يُطلب من مقدمي الخدمات الصحية القبلية المؤهلة اتحاديًا (FQHC) ومقدمي الخدمات الصحية الهندية بموجب مذكرة اتفاق (IHS/MOA) تقديم طلباتهم عبر PAVE(طلب مقدم الخدمة والتحقق من صحة التسجيل). برامج الصحة القبلية التي هي عيادات رعاية أولية موجودة في كاليفورنيا معفاة من الترخيص وفقًا لقانون الصحة والسلامة في كاليفورنيا، القسمان 1206 (ج) (1) و1206 (ج) (2). يجب على برامج الصحة القبلية الذين يرغبون في التسجيل كمقدم خدمة Medi-Cal والذين يؤكدون الإعفاء من الترخيص إكمال عملية تقديم طلب PAVE كما هو موضح أدناه. يجب أن تؤكد البرامج الصحية القبلية أن الخدمات الصحية الهندية أو المنشأة القبلية 638 تختار المشاركة بموجب مذكرة الاتفاق للخدمات الصحية الهندية (IHS/MOA) أو أن المنشأة القبلية 638 تختار المشاركة كمركز صحي مؤهل فيدرالي قبلي (FQHC). إذا لم يكن برنامج الصحة القبلية معفيًا من الترخيص، فيجب أن يحصل على ترخيص من إدارة الصحة العامة في كاليفورنيا (CDPH) وتقديم طلب "اختيار المشاركة" IHS/MOA وطلب مركز الصحة القبلية FQHC(DHCS 7108) إلى إدارة الصحة القبلية.​​ 

رسوم الطلب​​  

اعتبارًا من 1 كانون الثاني/يناير ، 2013، يخضع مقدمو الطلبات الذين يطلبون التسجيل كمراكز صحية قبلية FQHC ومقدمو خدمات الصحة العقلية/مكتب الشؤون الصحية الدولية/مكتب الشؤون الطبية الدولية لدفع رسوم الطلب عند تقديم طلباتهم. تقدم متطلبات رسوم طلب Medi-Cal للامتثال للقسم 42 من قانون اللوائح الفيدرالية القسم 455.460 من نشرة المزود التنظيمي معلومات محددة بشأن هذا المطلب. للحصول على معلومات رسوم الطلب الحالية، يرجى الاطلاع على قسم الموارد في صفحة قسم تسجيل مزود خدمة Medi-Cal (PED).​​    

ملاحظة: قد تُعفى البرامج الصحية القبلية أيضًا من رسوم الطلب إذا قدمت خطابًا من مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية يفيد بأن موقع العيادة مسجل في برنامج Medicare.​​ 

المستندات المطلوبة​​  

قم بجمع المستندات المطلوبة المدرجة أدناه، حسب الاقتضاء، من أجل تحميلها في PAVE أثناء إكمال طلب PAVE الخاص بك.​​  

يرجى التأكد من أن المستندات التي تم تحميلها مقروءة.​​   

1. التحقق من رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN)، في حالة عدم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، عن طريق تقديم مستند حالي تم إنشاؤه من قبل خدمة الإيرادات الداخلية (IRS). تتضمن المستندات الوحيدة المقبولة رسالة 147-C تم إنشاؤها بواسطة IRS، أو النموذج 941 الذي تم إنشاؤه بواسطة IRS (الإقرار الضريبي الفيدرالي الفصلي لصاحب العمل)، أو النموذج 8109-C الذي تم إنشاؤه بواسطة IRS (قسيمة الإيداع)، أو النموذج SS-4 الذي تم إنشاؤه بواسطة IRS (فقط إشعار التأكيد الرسمي لتعيين FEIN/ITIN). ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو المزود في التطبيق تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الذي تم إنشاؤه بواسطة IRS؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/المزود مالكًا أو مسؤولًا للكيان المدرج في مستند IRS. لمزيد من المعلومات، يرجى مراجعة
   مصلحة الضرائب أو الاتصال بهم على (800) 829-4933.​​ 
2. اتفاقية شراكة منفذة بالكامل، إذا كان عملك عبارة عن شراكة. يمكن تجنب التأخير في المعالجة من خلال الإشارة إلى ما إذا كان الكيان شراكة عامة أو شراكة محدودة وتقديم ما يلي أيضًا:​​  
3. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation and the “Statement of Information for a Domestic Stock Corporation” from the Secretary of State, with the percentage of ownership and control interest listed for each director and officer.​​  
4. إذا كان نشاطك التجاري شركة ذات مسؤولية محدودة (LLC)، يمكن تجنب التأخير في المعالجة عن طريق إرفاق نسخة من عقد التأسيس من وزير الخارجية، مع قائمة بالأعضاء ونسبة الملكية وحصة السيطرة المدرجة لكل منهم.​​  
5. شهادة تأمين المسؤولية التجارية (المسؤولية التجارية أو العامة أو الشاملة أو التأمين على مباني المكاتب) بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار لكل مطالبة وبحد أدنى إجمالي سنوي قدره 300,000 دولار، وفقًا لما يقتضيه القانون. التحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة التأمين أو ورقة الإعلان الصادرة عن شركة التأمين التي تحتوي على اسم شركة التأمين، واسم وعنوان العمل للمؤمن عليه، وتواريخ السريان، وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم وعنوان النشاط التجاري، بما في ذلك رقم الجناح إن أمكن، لمقدم الطلب أو المزود في الطلب تمامًا مع اسم المؤمن عليه وعنوانه في شهادة التأمين أو ورقة الإعلان.
   ملحوظة: قد ترسل برامج Tribal Health خطاب تغطية يشير إلى الاعتماد على تغطية مطالبات الأضرار الفيدرالية أو الالتفاف حول التغطية بدلاً من متطلبات تأمين المسؤولية التجارية الأخرى المدرجة أعلاه.​​ 
6. شهادة تأمين تعويضات العمال مطلوبة بموجب قانون كاليفورنيا، إذا كان لدى شركتك موظف واحد أو أكثر. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إقرار صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التأمين. في حالة عدم وجود تأمين تعويض العمال، يجب تقديم تفسير لذلك. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة مطابقًا تمامًا لاسم المؤمن عليه وعنوانه في شهادة التأمين.​​  
7. عقد إيجار موقّع، إذا لم يكن مقر العمل مملوكاً لمقدم الطلب أو المزود. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم مقدم الطلب أو مقدم الخدمة وعنوان عمله تماماً مع اسم المستأجر وعنوانه في عقد الإيجار.​​  
8. المسؤولية اللاحقة مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتعددة(DHCS 6217)، إن وجدت.​​ 
9. “Elect To Participate” Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS/MOA) and Tribal Federally Qualified Health Center (Tribal FQHC) Application (DHCS 7108).​​ 

بوابة تمهيد​​ 

انتقل إلى بوابة PAVE.​​  

للمزيد من المساعدة، يُرجى الاتصال بمكتب الشؤون القبلية التابع لـ DHCS على TribalAffairs@dhcs.ca.gov.​​