يُطلب من العيادات المؤهلة التسجيل لدى إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) للمشاركة في مدفوعات الاحتفاظ بتثبيت القوى العاملة في العيادات (CWSRP). بمجرد التسجيل، ستتم الموافقة على العيادات المؤهلة للتقدم بطلب للحصول على مدفوعات الاستبقاء نيابة عن الموظفين المؤهلين.​​ 

إرشادات عامة:​​ 

• يفتح باب التسجيل في 15 نوفمبر ويغلق في 28، 2022 ديسمبر. يتم تشجيع العيادات المؤهلة على إكمال التسجيل في أقرب وقت ممكن لتقليل التأخير في الموافقة.​​ 

• سيكون رابط استمارة التسجيل متاحًا على الصفحة الإلكترونية لبرنامج CWSRP في 15 نوفمبر.​​ 

• إذا كنت جزءًا من نظام صحي كبير، فيمكنك التسجيل مرة واحدة فقط باستخدام معلومات من أكبر عيادة أو مؤسسة لديك (مع أكبر عدد من الموظفين)، طالما أن كيان النظام مؤهل وهو صاحب العمل لجميع الموظفين على مستوى النظام.​​ 

• يجب على العيادات التي ليست من مقدمي خدمات Medi-Cal المسجلين في برنامج Medi-Cal إكمال وتقديم نموذج STD 204، سجل بيانات المستفيد عند التسجيل.​​ 

• هناك ما يقرب من 10 عناصر يجب إكمالها في نموذج التسجيل، حسب نوع عيادتك. يُرجى الاطلاع على الملحق للاطلاع على المعلومات المطلوبة.​​ 

• سيستغرق استكمال استمارة التسجيل حوالي 15 دقيقة.​​ 

أشياء يجب معرفتها قبل البدء​​ 

• أبقِ متصفحك مفتوحًا حتى تُكمل عملية التسجيل. إغلاق المتصفح قبل إتمام العملية سيتطلب منك إعادة تشغيل التسجيل.​​ 

• You must click ‘Next’ on most pages to continue to the next page.​​ 

• You can return to the previous page by clicking ‘Prev’.​​ 

• لبدء عملية التسجيل، سيُطلب منك قبول بيانات الإفصاح والخصوصية التالية قبل المتابعة.​​ 

الإفصاح عن المعلومات الشخصية: من أجل التحقق من صحة الهوية والتأهل للمشاركة في مدفوعات الاحتفاظ باستقرار القوى العاملة في العيادة (CWSRP)، قد يكون من الضروري مشاركة المعلومات التي تقدمها مع الوكالات الحكومية/الفيدرالية المعتمدة أو البائعين الخارجيين. في حين أن إكمال عملية التسجيل وتقديم الطلب هو اختيارك، فإن عدم إكمال العملية بأكملها سيؤدي إلى عدم القدرة على تحديد الأهلية وسداد مدفوعات الاستبقاء المقابلة.​​ 

إشعار الخصوصية، القسم 1798.17 من القانون المدني: تعتبر المعلومات الشخصية التي يتم جمعها في هذا النموذج وبواسطته سرية، وتخضع لإشعار ممارسات الخصوصية الصادر عن إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) والذي يمكن الاطلاع عليه هنا: https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf. تحتاج إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) إلى هذه المعلومات لإدارة برنامج CWSRP. لن تستخدم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) المعلومات أو تشاركها لأغراض أخرى إلا بإذنك أو وفقًا لما يسمح به القانون. يجب عليك تقديم جميع المعلومات المطلوبة في هذا النموذج. إذا لم تقدم جميع المعلومات المطلوبة، فقد لا نتمكن من تحديد ما إذا كنت مؤهلاً للحصول على الدفع. في معظم الحالات، يكون للشخص (أو الأشخاص) الذين تتعلق بهم هذه المعلومات الحق في الوصول إليها. يحق لـ DHCS جمع هذه المعلومات وفقًا للمادة 1492 من قانون العمل. إن إشعار الخصوصية هذا المقدم هنا مطلوب بموجب المادة 1798.17 من القانون المدني لولاية كاليفورنيا.​​ 

• لإكمال التسجيل، سيُطلب منك تأكيد المعلومات التي أدخلتها والموافقة على التصديق عن طريق إدخال اسمك الأول واسم عائلتك ولقبك داخل المنظمة، ثم النقر فوق زر "تم". سيتم تقديم رد على طلب التقديم الناجح مع مزيد من التعليمات.​​ 

أقر تحت طائلة عقوبة الحنث باليمين، بموجب قوانين ولاية كاليفورنيا، بأن المعلومات الواردة في هذه الوثيقة وأي مرفقات صحيحة ودقيقة وكاملة على حد علمي واعتقادي. أنا مخول بتقديم هذه المعلومات نيابة عن مقدم الطلب. أفهم أن كتابة الاسم الأول والأخير في المربع أدناه تشكل توقيعي الإلكتروني.​​ 

ملاحظة: يجب أن يكون الشاهد المعتمد شريكًا أو مسؤولًا في الشركة أو ممثلًا رسميًا للعيادة المؤهلة التي لديها الصلاحية لإلزام مقدم الطلب قانونيًا.​​ 

• بعد تقديم التسجيل، ستتلقى العيادات المؤهلة رسالة بريد إلكتروني من مركز دبي للخدمات الصحية للرعاية الصحية الأولية تؤكد قبول تسجيلها أو أن هناك معلومات إضافية مطلوبة.​​ 

اختيار نوع عيادتك:​​ 

تأكد من اختيار نوع العيادة الذي يعكس مؤسستك على أفضل وجه. إذا كان لديك أكثر من نوع واحد من العيادات الموضحة أدناه بنفس الاسم أو رقم التعريف الضريبي (TIN) أو رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN)، فحدد نوع العيادة التي تضم أكبر مجموعة من الموظفين.​​ 

• المركز الصحي المؤهل اتحادياً (FQHC): مراكز أو عيادات صحية غير ربحية ممولة اتحادياً تخدم المناطق والسكان الذين يعانون من نقص الخدمات الطبية. توفر مراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحادياً خدمات الرعاية الصحية الأولية بغض النظر عن قدرتك على الدفع.​​ 

• العيادة الصحية الريفية (RHC): عيادة تقع في منطقة ريفية تعاني من نقص في مقدمي الرعاية الصحية الأولية أو الخدمات الصحية الشخصية أو كليهما معًا، وتوفر الرعاية الأولية والخدمات الصحية الوقائية في المناطق الريفية التي تعاني من نقص الخدمات.​​ 

• مؤسسة مشابهة لمؤسسة FQHC: منظمة تستوفي جميع متطلبات الأهلية لمؤسسة FQHC التي تتلقى منحة القسم 330 من خدمة الصحة العامة (PHS)، ولكنها لا تتلقى تمويل المنحة.​​ 

• مركز الرعاية الصحية الأولية القبلية FQHC: عيادة تقدم خدمات عيادة الرعاية الأولية المغطاة لمرضى Medi-Cal. يمكن تقديم خدمات مراكز الرعاية الصحية القبلية القبلية في عيادة أو خارج الموقع من قبل مقدمي الخدمات القبلية ومقدمي الخدمات غير القبلية المتعاقدين مع مراكز الرعاية الصحية القبلية القبلية.​​ 

• عيادة الصحة الهندية: قسم تشغيلي داخل وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية مسؤول عن تقديم الخدمات الطبية وخدمات الصحة العامة المباشرة لأفراد القبائل الأمريكية الأصلية المعترف بها اتحادياً وسكان ألاسكا الأصليين. يشمل هذا التعريف أيضاً العيادات الصحية الهندية الموجودة على أراضي القبائل المتاخمة لولاية كاليفورنيا في ولاية مجاورة والتي تقدم خدماتها للأمريكيين الأصليين وعائلاتهم المقيمين في كاليفورنيا.​​ 

• عيادة مجانية​​ ج: عيادة تقدم الرعاية الطبية والاستشارات ورعاية الأسنان والمساعدة القانونية للأفراد والأسر المحتاجة، بغض النظر عن قدرتهم على الدفع. وهذا يشمل الأشخاص من جميع الأعمار والأعراق والخلفيات الدينية والاجتماعية والاقتصادية الذين لا يستطيعون استخدام المصادر التقليدية داخل المجتمع.​​ 

التعاريف:​​ 

جهة الاتصال (يُستخدم لاسم جهة الاتصال وعنوان البريد الإلكتروني لجهة الاتصال ورقم هاتف جهة الاتصال)​​	يجب أن يكون الشخص الذي يمكن لـ DHCS الاتصال به، إذا لزم الأمر، فيما يتعلق باستمارة التسجيل الخاصة بك.​​  سيُستخدم عنوان البريد الإلكتروني لجميع مراسلات مركز دبي للخدمات الصحية والحيوية فيما يتعلق بحالة تسجيلك والخطوات التالية.​​
NPI​​	المُعرِّف الوطني لمقدم الخدمة: رقم تعريف فريد مكون من 10 أرقام تصدره مراكز الرعاية الطبية & الخدمات الطبية (CMS) لمقدمي الرعاية الصحية في الولايات المتحدة.​​
رقم التعريف الضريبي/رقم التعريف الشخصي​​	رقم التعريف الضريبي أو رقم التعريف الفيدرالي لصاحب العمل: رقم التعريف الفيدرالي الذي يظهر في نموذج W9 الخاص بك.​​
نوع كيان المدفوع له​​  (كما حددتها ولاية كاليفورنيا - وزارة المالية)​​	شركة ذات عضوية واحدة ذات مسؤولية محدودة - مملوكة لفرد: شركة ذات مسؤولية محدودة (LLC) يملكها فرد ويتم تجاهلها لأغراض الضرائب الفيدرالية.​​  الشراكات الشراكات * الشراكات ذات المسؤولية المحدودة (LLP)* والشركة ذات المسؤولية المحدودة تعامل كشراكة​​  التركة أو الصندوق الاستئماني التركة * الصندوق الاستئماني (بخلاف الصندوق الاستئماني للمانح المتجاهل).​​  شركة - طبية: الشركة ذات الطبيعة الطبية (مثل الخدمات الطبية وخدمات الرعاية الصحية والرعاية الطبية والرعاية الطبية والرعاية في دور الحضانة وطب الأسنان وما إلى ذلك). * شركة ذات مسؤولية محدودة تخضع للضريبة مثل الشركات وتكون ذات طبيعة طبية.​​  شركة - قانونية: شركة ذات طبيعة قانونية (على سبيل المثال، خدمات المحامين والمحكمين والموثقين التي تنطوي على مسائل قانونية أو متعلقة بالقانون، إلخ). * شركة ذات مسؤولية محدودة تخضع للضريبة مثل الشركات وهي قانونية بطبيعتها.​​  شركة - معفاة: شركة مؤهلة للحصول على وضع الإعفاء، بما في ذلك 501 (ج) 3 والشركات المحلية غير الربحية.​​  شركة - جميع الأنواع الأخرى: الشركة التي لا تستوفي مؤهلات أي من أنواع الشركات الأخرى المذكورة أعلاه. * شركة ذات مسؤولية محدودة تخضع للضريبة كشركة ولا تنطبق عليها أي من أنواع الشركات الأخرى المذكورة أعلاه.​​
العيادة المتقطعة​​	العيادة التي تديرها عيادة مجتمعية للرعاية الأولية أو عيادة مجانية يتم تشغيلها في أماكن منفصلة عن العيادة المرخصة وتفتح فقط لخدمات محدودة لا تزيد عن 40 ساعة في الأسبوع. هذا النوع من العيادات غير مدرج كخيار في التسجيل لأنه يندرج تحت ترخيص مركز صحي FQHC أو مركز صحي يشبه مركز FQHC أو عيادة صحية هندية أو عيادة مجانية.​​

لمزيد من المعلومات، يُرجى زيارة صفحة الويب الخاصة بمدفوعات تثبيت القوى العاملة في العيادات على موقع DHCS الإلكتروني ومراجعة الأسئلة الشائعة (FAQs).​​ 

الملحق: المعلومات المطلوبة​​ 

المعلومات التالية مطلوبة في استمارة التسجيل.​​ 

• اسم جهة الاتصال (الاسم الأول والأخير)​​ 
• عنوان البريد الإلكتروني للاتصال ورقم الهاتف​​ 
• نوع العيادة (مركز رعاية صحية فردية وصحية، مركز رعاية صحية إقليمية، مركز شبيه بمركز رعاية صحية فردية وصحية، مركز رعاية صحية قبلية فردية وصحية، عيادة صحية هندية، عيادة مجانية)​​ 
• اسم العيادة أو اسم الشركة/الاسم القانوني المرتبط برقم التعريف الضريبي/رقم التعريف الضريبي (كما يظهر في نموذج W9 الخاص بدائرة الإيرادات الداخلية (IRS))​​ 
• رقم التعريف الوطني للملكية الفكرية​​ 
• رقم التعريف الضريبي/رقم التعريف الشخصي​​ 
• العدد المقدر للموظفين المؤهلين​​ 
• نوع كيان سجل بيانات المدفوع له (على سبيل المثال، شركة، شراكة)​​ 
• مكتمل​​  STD 204​​  نموذج (سجل بيانات المستفيد)، إذا طُلب منه ذلك​​ 
• اسم الشاهد ولقبه الوظيفي​​