يتعين على جميع الكيانات المشمولة (CEs) وأرباب عمل الخدمات المشمولة (CSEs) وكيانات مجموعة الأطباء (PGEs) التسجيل لدى إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) من أجل المشاركة في مدفوعات الاحتفاظ بالعاملين في المستشفيات ومرافق التمريض الماهرة (WRP). وبمجرد التسجيل، ستتم الموافقة على مراكز التميز وخدمات التقييم المستمر وخدمات التقييم المستمر وخدمات ما قبل التوظيف، للتقدم بطلب للحصول على مدفوعات الاستبقاء نيابة عن العمال المؤهلين.

إرشادات عامة:

• يفتح باب التسجيل في 21، 2022 أكتوبر ويغلق في 23، 2022 ديسمبر. يُشجَّع المنسقون المقيمون ومنسقو التعليم المجتمعي ومنسقو التعليم الثانوي ومنسقو التعليم العام على إكمال التسجيل مبكرًا لتجنب التأخير في الموافقة.
• سيكون رابط استمارة التسجيل متاحًا على صفحة الويب الخاصة بمدفوعات الاحتفاظ بالعاملين في المستشفيات ومرافق التمريض الماهرة بسبب كوفيد-19 في 21 أكتوبر.
• يجب على جميع الكيانات إكمال وتقديم نموذج STD 204، سجل بيانات المدفوع له في وقت التسجيل، حتى لو كان هناك نموذج مسجل بالفعل في ملف لدى ولاية كاليفورنيا.
• إذا كنت جزءًا من شبكة كبيرة أو نظام صحي أو مجموعة طبية كبيرة، يمكنك التسجيل باستخدام معلومات من أكبر منشأة/مؤسسة لديك (مع أكبر عدد من العاملين) والتسجيل مرة واحدة.
• سيُطلب من أصحاب عمل الخدمات المشمولة (انظر التعريف أدناه) تحميل نسخ إلكترونية من اتفاقية (اتفاقيات) عقد الخدمة الموقعة مع الكيانات المشمولة/المرافق المؤهلة إما بصيغة Word (doc، docx) أو بصيغة PDF. يقبل النظام ملفاً مدمجاً واحداً بحجم ملف واحد بحد أقصى 16 ميغابايت.

• باستثناء الأطباء المستقلين، لا يجب على العمال التقدم بطلبات مباشرة.  المنشآت المؤهلة وأصحاب العمل ومجموعات الأطباء المؤهلين مسؤولون عن طلب مدفوعات الاحتفاظ بالعاملين والأطباء المؤهلين لديهم.

• اعتماداً على نوع الكيان، هناك ما يقرب من 15 بنداً يجب إكمالها في استمارة التسجيل. يرجى الاطلاع على الملحق للاطلاع على المعلومات المطلوبة.

• مدة الإنجاز التقريبية هي 15 دقيقة. 

• في غضون 10 أيام عمل من التسجيل، سيتلقى المسجلون بنجاح من حاملي شهادات التعليم المستمر، وحاملي شهادات التعليم المستمر، وحاملي شهادات التعليم العام، والأطباء المستقلين رسالة تأكيد عبر البريد الإلكتروني تحتوي على رابط للتطبيق. إذا لم تتلقَّ رسالة تأكيد عبر البريد الإلكتروني و/أو رابطًا للتطبيق خلال هذه الفترة، فيُرجى مراسلة إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) عبر البريد الإلكتروني على العنوان التالي: wrp@dhcs.ca.gov وقم بتضمين عبارة "رابط التطبيق مفقود" في سطر الموضوع.
  

أشياء يجب معرفتها قبل البدء

• أبقِ متصفحك مفتوحاً حتى تنتهي من التسجيل. سيتطلب منك إغلاق المتصفح قبل الإكمال بدء التسجيل من البداية.

• You must click ‘Next’ on most pages to continue to the next page.

• You can return to the previous page by clicking ‘Prev’.

• لبدء عملية التسجيل، سيُطلب منك قبول بيانات الإفصاح والخصوصية التالية قبل المتابعة:

  • الإفصاح عن المعلومات الشخصية: للتحقق من هويتك وأهليتك للمشاركة في برنامج WRP، قد يكون من الضروري مشاركة المعلومات التي تقدمها مع جهات حكومية أو اتحادية معتمدة أو مع جهات خارجية. مع أن إكمال عملية التسجيل والتقديم اختياري، إلا أن عدم إكمالها سيؤدي إلى عدم القدرة على تحديد أهليتك ودفع رسوم الاحتفاظ المطلوبة. إشعار الخصوصية
    المادة 1798.17 من القانون المدني: تُعتبر المعلومات الشخصية التي يتم جمعها في هذا النموذج ومعه سرية، وتخضع لإشعار ممارسات الخصوصية
    عن إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) والذي يمكن الاطلاع عليه هنا: https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf. تحتاج إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) إلى هذه المعلومات لإدارة برنامج WRP. ولن تستخدم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) هذه المعلومات أو تشاركها لأغراض أخرى إلا بإذن منك أو وفقًا لما يسمح به القانون. يجب عليك تقديم جميع المعلومات المطلوبة في هذا النموذج. في حال عدم تقديم جميع المعلومات المطلوبة، قد لا نتمكن من تحديد أهليتك للحصول على الدفع. في معظم الحالات، يحق للفرد (الأفراد) المعنيين بهذه المعلومات الوصول إليها. إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) مخولة بجمع هذه المعلومات بموجب المادة 1492 من قانون العمل. هذا الإشعار الخاص بالخصوصية مطلوب بموجب المادة 1798.17 من القانون المدني لولاية كاليفورنيا. 
    
    أفهم وأوافق على أنه يجوز مشاركة جميع المعلومات المقدمة في نموذج تسجيل أصحاب العمل في الكيانات المشمولة والخدمات المشمولة في برنامج WRP.

• لإكمال عملية التسجيل، سيُطلب منك تأكيد المعلومات التي أدخلتها والموافقة على التصديق عن طريق إدخال اسمك الأول واسم عائلتك ولقبك داخل المنظمة، ثم النقر فوق زر "تم". سيتم تقديم رد على طلب التقديم الناجح مع مزيد من التعليمات. ملاحظة: يجب أن يكون الشاهد المعتمد مالكًا فرديًا أو شريكًا أو مسؤولًا في شركة أو ممثلًا رسميًا لكيان/منظمة لديه الصلاحية لإلزام مقدم الطلب قانونيًا. 
  • أُقرّ تحت طائلة عقوبة شهادة الزور بموجب قوانين ولاية كاليفورنيا بأن المعلومات الواردة في هذه الوثيقة وأي مرفقات صحيحة ودقيقة وكاملة على حد علمي ومعرفتي. أنا مُخوّل بتقديم هذه المعلومات نيابةً عن مقدم الطلب. وأُدرك أن كتابة الاسم الأول واسم العائلة في المربع أدناه تُعدّ بمثابة توقيعي الإلكتروني.

• بعد تقديم التسجيل، سيتلقى المنسقون المقيمون ومنسقو التعليم المجتمعي ومنسقو التعليم المجتمعي ومقدمو خدمات الطوارئ العامة رسالة بريد إلكتروني من مركز دبي للخدمات الصحية تؤكد قبول تسجيلهم أو أن هناك معلومات إضافية مطلوبة.

تحديد نوع الكيان الخاص بك:

تعتمد المعلومات المطلوبة في نموذج التسجيل على نوع الكيان. تأكد من تحديد نوع الكيان الذي يعكس مؤسستك على أفضل وجه. إذا كان لديك أكثر من نوع كيان واحد من الكيانات الموضحة أدناه بنفس الاسم أو رقم التعريف الضريبي (TIN) أو رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN)، فحدد نوع الكيان الذي يضم أكبر مجموعة من الموظفين.

• Qualifying Facility – A health facility that is not a state facility and is a facility described in Labor Code section 1491(k)(1)-(7).

• Physician Entity – Independent Physician or Physician Group. Any legal entity that contracts with a qualifying facility to provide physician services, including, but not limited to, professional medical corporations and individual physicians/sole proprietorships.

• صاحب العمل المشمول بالخدمات - أي شخص أو كيان يقوم بتوظيف أو ممارسة السيطرة بشكل مباشر على أجور أو ساعات أو ظروف عمل أي شخص؛ ويقدم خدمات في الموقع، مثل الخدمات الكتابية أو الغذائية أو البيئية أو غسيل الملابس أو الأمن أو الهندسة أو إدارة المرافق أو الإدارة أو موظفي الفوترة من خلال عقد مع المنشأة المؤهلة حيث يكون الشخص أو الكيان هو صاحب العمل المسجل.

التعاريف:

If your Entity Type is “Qualifying Facility”

سيُطلب منك تحديد أحد أنواع المرافق التالية:

نوع المنشأة	معنى
مستشفى الأمراض النفسية الحادة	على النحو المحدد في القسم 1250 (ب) من قانون الصحة والسلامة.
مستشفى الرعاية الحادة العامة	على النحو المحدد في القسم 1250 (أ) من قانون الصحة والسلامة.
مرفق التمريض الماهر	على النحو المحدد في القسم 1250 (ج) من قانون الصحة والسلامة.
عيادة صحية أخرى	تابعة أو مملوكة أو خاضعة لسيطرة شخص أو كيان يمتلك أو يدير مستشفى للرعاية الحادة على النحو المحدد أعلاه، وتديرها مؤسسة غير ربحية تجري أبحاثًا طبية وتقدم الرعاية الصحية للمرضى من خلال مجموعة من 40 طبيبًا وجراحًا أو أكثر، وهم متعاقدون مستقلون يمثلون ما لا يقل عن 10 تخصصات معتمدة من البورد الأمريكي، ويمارس ما لا يقل عن ثلثيهم العمل بدوام كامل في العيادة، على النحو المنصوص عليه في القسم 1206 (ل) من قانون الصحة والسلامة.

تعريفات أخرى

المصطلح	التعريف
جهة الاتصال (يُستخدم لاسم جهة الاتصال وعنوان البريد الإلكتروني لجهة الاتصال ورقم هاتف جهة الاتصال)	ينبغي أن يكون الشخص المسؤول عن الاتصال هو الشخص الذي قد تتصل به إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) إذا لزم الأمر، فيما يتعلق بنموذج التسجيل الخاص بك. سيتم استخدام عنوان البريد الإلكتروني لجميع مراسلات إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) المتعلقة بحالة تسجيلك والخطوات التالية بما في ذلك تقديم الطلب.
NPI	المُعرِّف الوطني لمقدم الخدمة: رقم تعريف فريد مكون من 10 أرقام تصدره مراكز الرعاية الطبية & الخدمات الطبية (CMS) لمقدمي الرعاية الصحية في الولايات المتحدة.
رقم ترخيص المنشأة	الرقم المكون من 9 أرقام الذي خصصته إدارة الصحة العامة في كاليفورنيا (CDPH).
رقم الترخيص الطبي في كاليفورنيا	الرقم التعريفي المرتبط بالرخصة المهنية التي تسمح للشخص بممارسة الطب بشكل قانوني كما أصدرها المجلس الطبي في كاليفورنيا.
رقم الترخيص التجاري	رقم التعريف المرتبط بالرخصة التي تسمح لك بممارسة الأعمال التجارية.
رقم التعريف الضريبي/رقم التعريف الشخصي	رقم التعريف الضريبي أو رقم التعريف الفيدرالي لصاحب العمل: رقم التعريف الفيدرالي الذي يظهر في نموذج W-9 الخاص بك.
نوع الكيان المستفيد (كما هو محدد من قبل ولاية كاليفورنيا - وزارة المالية)	المالك الفردي/الشخص: لا يُعتدّ بالوصاية الفردية أو المالك الفردي أو المانح (القابلة للإلغاء) لأغراض الضرائب الفيدرالية. شركة ذات محدودة عضو واحد - مملوكة لفرد: شركة ذات مسؤولية محدودة (LLC) مملوكة لفرد ولا تُحتسب ضمن الضرائب الفيدرالية. الشراكات: الشراكات أو الشراكات ذات المسؤولية المحدودة (LLP)، وتُعامل الشركات ذات المسؤولية المحدودة (LLC) كشراكة. التركة أو الوقف: التركة أو الوقف (بخلاف وقف المانح المُتجاهل). شركة – طبية: شركة ذات طبيعة طبية (مثل خدمات الرعاية الصحية والطبية، الأطباء، ورعاية الأطفال، وطب الأسنان، إلخ) أو شركة ذات مسؤولية محدودة تخضع للضريبة كشركة طبيعة طبية.شركة –: شركة ذات طبيعة قانونية (مثل خدمات المحامين والمحكمين وكتاب العدل في المسائل القانونية أو ذات الصلة بالقانون، وما إلى ذلك)، أو شركة ذات مسؤولية محدودة تخضع للضريبة كشركة طبيعة قانونية. الشركات المعفاة: هي الشركات التي تستوفي شروط الإعفاء، بما في ذلك الشركات غير الربحية المحلية المسجلة بموجب 501(c) 3 الشركات – جميع الأنواع الأخرى: الشركات التي لا تستوفي مؤهلات أي من أنواع الشركات الأخرى المدرجة أعلاه، أو الشركات ذات المسؤولية المحدودة التي تخضع للضريبة كشركة ولا تستوفي أيًا من أنواع الشركات الأخرى المدرجة أعلاه.
حالة إقامة المدفوع له	مقيم في كاليفورنيا: مؤهل لممارسة الأعمال التجارية في أو يمتلك مكان عمل دائم في .غير المقيم في كاليفورنيا: تُعتبر غير مقيم إذا كان مكان عملك الدائم خارج كاليفورنيا. قد تخضع المدفوعات المقدمة لغير المقيمين مقابل الخدمات لاقتطاعات ضريبة الدخل الحكومية.

لمزيد من المعلومات، يُرجى زيارة صفحة الويب الخاصة بمدفوعات الاحتفاظ بالعاملين في المستشفيات ومرفق التمريض الماهر الخاصة بكوفيد-19 ومراجعة الأسئلة الشائعة (FAQs) ومسرد المصطلحات.

الملحق: المعلومات المطلوبة

المعلومات التالية مطلوبة في استمارة التسجيل.

للكيانات المشمولة (المنشآت المؤهلة):

• نوع المنشأة
• اسم المنشأة أو اسم الشركة/الاسم القانوني المرتبط برقم تعريف دافع الضرائب (TIN) / رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) (كما يظهر في نموذج مصلحة الضرائب الأمريكية W9)*
• العنوان (كما يظهر في نموذج مصلحة الضرائب الأمريكية W9)*
• رقم ترخيص المنشأة (رقم ترخيص المنشأة (رقم مخصص من 9 أرقام من CDPH)*
• رقم التعريف الضريبي أو رقم التعريف الشخصي
• نوع كيان المدفوع له
• حالة إقامة المستفيد (مقيم في كاليفورنيا أو غير مقيم في كاليفورنيا)
• اسم جهة الاتصال (الاسم الأول والأخير)
• عنوان البريد الإلكتروني للاتصال ورقم الهاتف
• العدد المقدر للموظفين المؤهلين
• رقم التعريف الوطني لمقدم الخدمة (NPI)
• اسم (أسماء) أصحاب الخدمات المغطاة المتعاقدين الذين يقدمون الخدمات في الموقع
• اسم (أسماء) الكيانات الطبية التابعة التي تقدم الخدمات في الموقع
• استمارة STD 204 (سجل بيانات المدفوع له) المستكملة
• اسم الشاهد ولقبه الوظيفي

*ستتم تعبئة هذه الحقول تلقائيًا بالمعلومات المحددة مسبقًا في القائمة المنسدلة. لإدخال المعلومات يدوياً، حدد الخيار الأول في القائمة المنسدلة.

لأصحاب العمل الذين يقدمون خدمات مشمولة:

• الاسم (الاسم (الأول والأخير) أو اسم العمل/الاسم القانوني المرتبط برقم التعريف الضريبي/رقم التعريف الضريبي (كما يظهر في نموذج مصلحة الضرائب الأمريكية W9)
• العنوان (كما يظهر في نموذج مصلحة الضرائب الأمريكية W9)
• رقم التعريف الضريبي أو رقم التعريف الشخصي
• نوع كيان المدفوع له
• حالة إقامة المستفيد (مقيم في كاليفورنيا أو غير مقيم في كاليفورنيا)
• اسم جهة الاتصال (الاسم الأول والأخير)
• عنوان البريد الإلكتروني للاتصال ورقم الهاتف
• العدد المقدر للموظفين المؤهلين
• أسماء (أسماء) المرافق المؤهلة التي تقدم الخدمات في الموقع (المرافق الطبية المتعاقد معها والتي تفي بالمتطلبات المذكورة في الأسئلة الشائعة) وأنواع الخدمات المقدمة في المواقع في الموقع
• التحميل الرقمي للأجزاء ذات الصلة من اتفاقية العقد مع الجهات المشمولة، بما في ذلك نطاق العمل وصفحة التوقيع
• استمارة STD 204 (سجل بيانات المدفوع له) المستكملة
• اسم الشاهد ولقبه الوظيفي

بالنسبة لمجموعات الأطباء (أو الأطباء المستقلين):

• اسم الطبيب (الاسم الأول والأخير) أو اسم العمل/الاسم القانوني المرتبط برقم التعريف الضريبي/رقم التعريف الضريبي (كما يظهر في نموذج مصلحة الضرائب الأمريكية W9)
• العنوان (كما يظهر في نموذج مصلحة الضرائب الأمريكية W9)
• رقم التعريف الضريبي أو رقم التعريف الشخصي
• نوع كيان المدفوع له
• حالة إقامة المستفيد (مقيم في كاليفورنيا أو غير مقيم في كاليفورنيا)
• اسم جهة الاتصال (الاسم الأول والأخير)
• عنوان البريد الإلكتروني للاتصال ورقم الهاتف
• العدد المقدر للموظفين المؤهلين
• رقم التعريف الوطني للملكية الفكرية
• رقم ترخيص الطبيب/الترخيص الطبي (رقم ترخيص مزاولة العمل في كاليفورنيا، إذا كان فرديًا)
• اسم (أسماء) المرافق المؤهلة التي يتم فيها تقديم الخدمات
• استمارة STD 204 (سجل بيانات المدفوع له) المستكملة
• اسم الشاهد ولقبه الوظيفي