الإبلاغ عن حالة جديدة وتحديثات الحالة - النماذج عبر الإنترنت
يُطلب من برنامج الإصابات الشخصية (PI) التابع لإدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بموجب القانون الفيدرالي وقانون الولاية استرداد الأموال مقابل الخدمات المدفوعة من Medi-Cal المتعلقة بدعوى طرف ثالث مسؤول عندما يتلقى العضو تسوية أو حكمًا أو تعويضًا. ستساعدك المعلومات الواردة أدناه في تقديم الإخطار المناسب إلى مركز خدمات الصحة في دبي، ولكن يجب عليك إكمال النموذج المناسب بالكامل ومراجعته للتأكد من دقته. لأغراض أمنية، لا نقبل الوسائط الرقمية.
الإبلاغ عن حالة جديدة (الخطوة 1):
أرسل إخطار حالة جديدة واحدة لكل إصابة لأن تعدد الإخطارات قد يؤدي إلى تأخر المعالجة. يجب أن يتضمن إخطار الحالة الجديدة ما يلي للوفاء بمتطلبات الإبلاغ وفقًا للمادة 14124.73 (ج) من قانون W&I:
1. تاريخ إصابة عضو Medi-Cal.
2. رقم هوية العضو في Medi-Cal كما هو مدرج في بطاقة تعريف المزايا (BIC)، أو رقم الضمان الاجتماعي.
3. معلومات الاتصال بالطرف الثالث المسؤول أو شركة التأمين المسؤولة.
4. معلومات الاتصال بمسؤول المطالبات، بما في ذلك رقم المطالبة.
5. معلومات الاتصال بأي محامي دفاع يمثل الطرف الثالث المسؤول أو شركة التأمين المسؤولة.
انتظر 30 يومًا حتى ترسل هيئة الخدمات الصحية بدبي خطابًا يؤكد استلام الإخطار. إذا كان الطرف المتضرر مؤهلاً للحصول على إعانة Medi-Cal، فإن الخطاب سيوضح بالتفصيل حقوق الاسترداد الخاصة بخدمات الرعاية الصحية المنزلية DHCS وعملية الحجز.
يمكن العثور على رقم هوية Medi-Cal على بطاقة تعريف مزايا Medi-Cal (BIC) الخاصة بالعضو الموضحة أدناه. يتألف رقم هوية Medi-Cal الخاص بالعضو من أول 9 أحرف، تبدأ بـ "9،" متبوعًا بـ 7 أرقام إضافية، وتنتهي بحرف. إذا لم يكن لديك رقم هوية Medi-Cal الخاص بالعضو، يمكنك إدخال رقم الضمان الاجتماعي للعضو.
تحديثات الحالة (الخطوة 2):
- تقديم تحديث للحالة عندما يكون العضو قد أكمل العلاج مع مقدم خدمة Medi-Cal أو بعد حدوث التسوية. ستطلب إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS سجلات الدفع وتراجعها، ثم ترسل امتياز Medi-Cal.
- قدم تحديثاً للحالة إذا كانت لديك معلومات جديدة للإبلاغ عنها أو وثائق لحالة قائمة. لأغراض أمنية، لا نقبل الوسائط الرقمية.