برنامج حجب الجودة والحوافز
أطلقت إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا (DHCS) برنامج حجب الجودة والحوافز (QWI) في السنة التقويمية (CY) 2024 لتحسين جودة الرعاية لأعضاء Medi-Cal. يحفز هذا البرنامج خطط Medi-Cal للرعاية المُدارة (MCPs) لتحسين الأداء على مقاييس الجودة التي تتوافق مع استراتيجية الجودة الشاملة لـ DHCS (CQS) والأهداف الجريئة.
نظرة عامة على البرنامج
يتكون برنامج QWI من عنصرين:
- حجب الجودة: يتم اقتطاع جزء من مدفوعات MCP ويمكن استرداده بناءً على الأداء وفقًا لمقاييس الجودة الرئيسية.
- حافز الجودة: يتم استخدام أي دولارات اقتطاع لم تستردها MCPs لتمويل الجزء التحفيزي من البرنامج. يتم منح مدفوعات إضافية إلى MCPs التي تقلل الفوارق وتحسن الرعاية للسكان المحرومين.
يتم تنظيم ترتيبات Medi-Cal للحجب والحوافز بموجب عقود MCP اتحاديًا بموجب الأقسام 438.6 (ب) (2) و (ب) (3) من العنوان 42 من قانون اللوائح الفيدرالية، وتتبع جميع متطلبات تلك الأقسام.
سيتم تقييم هذا البرنامج سنويًا وتجديده بناءً على نتائجه. يتماشى برنامج QWI مع الإستراتيجية القائمة على القيمة. إنه يحفز الأداء العالي في المكونات الرئيسية للقيمة، بما في ذلك الجودة السريرية وتجربة الأعضاء والإنصاف الصحي.
حجب الجودة
يحفز جزء حجب الجودة من البرنامج أداء MCPS في مقاييس جودة مجموعة مساءلة الرعاية المُدارة (MCAS) وتقييم المستهلك لمقدمي الخدمات الصحية والأنظمة (CAHPS). يتم حجب نسبة مئوية من معدلات الأسر المعتمدة النهائية من MCPs.
يتم قياس أداء MCPs على المقاييس التالية:
- السيطرة على ارتفاع ضغط الدم (CBP)
- تقييم حالة نسبة السكر في الدم لمرضى السكري (> 9%) (GSD)
- رعاية ما قبل الولادة وبعدها: رعاية ما بعد الولادة (Ppc-PST)
- رعاية ما قبل الولادة وبعدها: توقيت رعاية ما قبل الولادة (PPC-pre)
- زيارات رعاية الأطفال والمراهقين (WCV)
- زيارات رعاية الطفل في أول 30 شهرًا من العمر: من 15 إلى 30 شهرًا (W30-2)
- زيارات رعاية الطفل في أول 30 شهرًا من العمر: أول 15 شهرًا (W30-6)
- حالة تحصين الأطفال: الجمع (CIS-10)
- التطعيمات للمراهقين (IMA)
- CAHPS الحصول على الرعاية بسرعة: الكبار
- الحصول على الرعاية بسرعة من CHAPS: الطفل
- CAHPS الحصول على الرعاية اللازمة: الكبار
- CAHPS الحصول على الرعاية اللازمة: الطفل
يتم احتساب المبلغ المقتطع من معدلات الرسملة النهائية المعتمدة لـ MCPs الخاضعة لبرنامج QWI من معدلات الرسملة الأساسية ذات الحد الأدنى (قبل الإضافات) وباستثناء الدفعة التكميلية للأمومة لجميع خلايا الأسعار. يمكن لـ MCPs استعادة المبلغ الكامل من الدولارات المحتجزة بناءً على الأداء وفقًا للمقاييس.
تم استبعاد أي MCPs جديدة في مقاطعة في CY 2024 حيث لا توجد بيانات خاصة بـ MCP حاليًا داخل نظام منظمة مراجعة الجودة الخارجية من برنامج CY 2024 فقط.
- مبلغ الاستقطاع: تم اقتطاعنسبة صغيرة (0.5٪ في السنة المالية 2024، و 1.0٪ في السنة المالية 2025 وعام 2026) من مدفوعات MCP. في السنوات المقبلة، قد تنفذ DHCS حجبًا بنسبة أكبر (حيث يُنظر إلى النسب المئوية الأعلى على أنها أكثر فعالية في سياقات أخرى).
- مقاييس الأداء: يتم تقييم MCPs بناءً على الجودة السريرية وخبرة الأعضاء والإنصاف الصحي باستخدام مقاييس موحدة.
- التسجيل: يمكن لـ MCPs كسب ما يصل إلى 100 نقطة. يتم إرجاع الحجز الكامل إذا تم استيفاء درجة الحد الأدنى (80 نقطة في CY 2024، و 65 نقطة في CY 2025، و 85 نقطة في CY 2026). الخطط التي تسجل أقل من 25 نقطة ستستعيد 0% من رصيدها. لم يتم تحديد حدود النقاط للسنوات المقبلة بعد وقد تزداد.
- ستكون النتيجة النهائية لكل مقياس جودة هي أكبر درجة الإنجاز أو التحسين باستخدام منهجية تخصيص نقاط محددة.
- الإنجاز: يتم اكتساب النقاط من خلال الوصول إلى عتبات المعايير الوطنية المحددة لمجموعة بيانات ومعلومات فعالية الرعاية الصحية (HEDIS) الصادرة عن اللجنة الوطنية لضمان الجودة (NCQA).
معايير الإنجاز (10 نقاط ممكنة)
| النقاط المكتسبة
|
أكبر من أو يساوي النسبة المئوية66.67
| 10.0
|
أكبر من أو يساوي النسبة المئوية الخمسين ، أقل من النسبة المئوية 66.67
| 7.5
|
أكبر من أو يساوي النسبة المئوية 33.33 ، أقل من النسبة المئوية الخمسين
| 5.0
|
أكبر من أو يساوي النسبة المئوية 25 ، أقل من النسبة المئوية 33.33
| 2.5
|
أقل من النسبة المئويةالخامسة والعشرين
| 0.0
|
- التحسين: يتم اكتساب النقاط وفقًا لحجم MCP لإغلاق الفجوة من المعدل المتري لسنة القياس السابقة نحو معايير NCQA HEDIS المئوية 90.
معايير التحسين (10 نقاط ممكنة)
(سد الفجوة حتى النسبةالمئوية 90)
| النقاط المكتسبة
|
أكبر من أو يساوي إغلاق الفجوة بنسبة 25٪
| 10.0
|
أكبر من أو يساوي إغلاق الفجوة بنسبة 20٪، وأقل من إغلاق الفجوة بنسبة 25٪
| 8.0
|
أكبر من أو يساوي سد الفجوة بنسبة 15٪، وأقل من إغلاق الفجوة بنسبة 20٪
| 6.0
|
أكبر من أو يساوي سد الفجوة بنسبة 10٪، وأقل من إغلاق الفجوة بنسبة 15٪
| 4.0
|
أكبر من أو يساوي سد الفجوة بنسبة 5٪، وأقل من إغلاق الفجوة بنسبة 10٪
| 2.0
|
الصيانة/التدهور
| 0.0
|
حافز الجودة
تم تصميم حافز الجودة لتعزيز العدالة الصحية من خلال تحفيز MCPs للحد من الفوارق العرقية والإثنية. يتم استخدام أي دولارات اقتطاع لم تستردها MCPs لتمويل الجزء التحفيزي من البرنامج. قد تكسب جميع MCPs دولارات تحفيزية بغض النظر عن أدائها المقتطع.
تخضع المدفوعات لشرط القسم 438.6 (ب) (2) من المادة 438.6 (ب) (2) من قانون اللوائح المالية 42 بأن لا تتجاوز مدفوعات الحوافز خمسة في المائة من قيمة مدفوعات الحد الأقصى المنسوبة إلى المسجلين أو الخدمات التي يغطيها ترتيب الحوافز.
- التمويل: تتم إعادة توجيه الأموال المقتطعة غير المكتسبة لدعم هذا الحافز.
- التركيز على العدالة الصحية: تستهدف الحوافز التحسينات في رعاية المجموعات العرقية والإثنية ذات الأداء المنخفض تاريخيًا. وفي بعض الحالات، قد تواجه المجموعات الفرعية للعرق والإثنية المحددة قضايا لا تحركها العنصرية بل عوائق أخرى تحول دون تقديم الرعاية. قد تشمل هذه الحواجز الأخرى الجغرافيا والاقتصاد الاجتماعي والدوافع الاجتماعية الأخرى للصحة التي تؤثر على النتائج الصحية.
- تسجيل النقاط: يكسب MCPs نقاطًا على أدائهم في سد الفجوة مقابل عتبة مئوية محددة (NCQA HEDIS 66.67 بالمائة) بدون حد أدنى.
معايير التحسين (10 نقاط محتملة)
(سد الفجوة إلى النسبة المئوية66.67)
| النقاط المكتسبة
|
أكبر من أو يساوي سد الفجوة بنسبة 25٪ أو معدل أكبر من أو يساوي النسبة المئوية66.67
| 10.0
|
أكبر من أو يساوي إغلاق الفجوة بنسبة 20٪، وأقل من إغلاق الفجوة بنسبة 25٪
| 8.0
|
أكبر من أو يساوي سد الفجوة بنسبة 15٪، وأقل من إغلاق الفجوة بنسبة 20٪
| 6.0
|
أكبر من أو يساوي سد الفجوة بنسبة 10٪، وأقل من إغلاق الفجوة بنسبة 15٪
| 4.0
|
أكبر من أو يساوي سد الفجوة بنسبة 5٪، وأقل من إغلاق الفجوة بنسبة 10٪
| 2.0
|
الصيانة/التدهور
| 0.0
|
للحصول على معلومات إضافية، يرجى الرجوع إلى رسائل المنهجية المرتبطة أدناه.
موارد
