استمرارية الرعاية والرعاية المُدارة - الأسئلة الشائعة
العودة إلى استمرارية الرعاية
يحق للأعضاء الذين ينتقلون بشكل إلزامي من نظام Medi-Cal Fee for Service (FFS) للتسجيل في خطة Medi Cal Managed Care Plan (MCP) في أو بعد يناير 1، 2023 طلب استمرارية الرعاية (CoC) مع مقدمي الخدمات. يجوز للأعضاء طلب ما يصل إلى 12 شهرًا من شهادة الرعاية مع مقدم الخدمة إذا كانت هناك علاقة سابقة قابلة للتحقق مع مقدم الخدمة هذا. بالإضافة إلى ذلك، إذا كان لدى العضو أحد الحالات المدرجة في القسم 1373.96 من قانون الصحة والسلامة، فيجب على مقدم الرعاية الصحية تقديم شهادة إتمام دورة علاج لتلك الحالة المحددة من قبل مقدم خدمة تم إنهاء خدمته أو من قبل مقدم خدمة غير مشارك بناءً على طلب العضو. يحق للأعضاء أيضاً الحصول على شهادة التغطية للخدمات المشمولة وتصاريح العلاج المسبقة الفعالة للخدمات المشمولة.
توفر سياسة CoC لانتقال MCP لعام 2024 إرشادات لـ MCPs السابقين والمتلقين، سواء كانوا MCPs رئيسيين أو مقاولين فرعيين، حول التزاماتهم بضمان CoC للأعضاء المطلوب منهم تغيير MCPs في يناير 1، 2024.
تختلف وسائل الحماية في عملية الانتقال إلى برنامج حماية MCP لعام 2024. قم بزيارة استمرارية الرعاية | انتقال خطة الرعاية المُدارة | DHCS للحصول على تفاصيل إضافية حول انتقال خطة الرعاية المُ دارة لعام 2024 وكيف يختلف الأمر.
ستجد أدناه أكثر الأسئلة شيوعاً للأعضاء الجدد في برنامج الرعاية الصحية المُدارة Medi-Cal. في الأسئلة المتكررة، سيتم الإشارة إلى خطة الرعاية الصحية المدارة من Medi-Cal باسم "الخطة".
1. إذا لم يكن مقدم الخدمة الخاص بالعضو متعاقدًا مع أي من خطط الرعاية الصحية المدارة التابعة لبرنامج Medi-Cal (الخطط) المتاحة في مقاطعة العضو، فكيف يمكن للعضو الاستمرار في رؤية مقدم الخدمة هذا؟
الإجابة 1أ: إذا كان العضو يتلقى خدمات مقدم الرعاية الصحية بنظام الدفع مقابل الخدمة قبل أن يُطلب منه التسجيل في الخطة، فقد يتمكن العضو من الاستمرار في تلقي خدمات مقدم الرعاية الصحية بنظام الدفع مقابل الخدمة لمدة تصل إلى 12 شهرًا مع بقائه مسجلاً في الخطة. تُعرف هذه الفترة التي تبلغ 12 شهرًا باسم "فترة CoC". للاستمرار في تلقي الرعاية من مقدم خدمة الدفع مقابل الخدمة، يجب على العضو ما يلي:
- اتصل بالخطة الجديدة.
- أبلغوا الخطة برغبتهم في الاستمرار بتلقي الرعاية الصحية من مقدم الخدمة بنظام الدفع مقابل الخدمة، و
- أخبر الخطة باسم مزود الخدمة المالية.
يجوز للعضو الاستمرار في رؤية مقدم الخدمة بنظام الدفع مقابل الخدمة عندما تقرر الخطة أن العضو قد رأى هذا المقدم في الأشهر الـ 12 الماضية، وأن مقدم الخدمة ليس لديه أي مشاكل تتعلق بجودة الرعاية من شأنها أن تجعله غير مؤهل للمشاركة في شبكة الخطة، وأن مقدم الخدمة والخطة يتفقان على مبلغ الدفع. في غضون 30 يومًا من تاريخ استلام الخطة لطلب العضو، أو قبل ذلك إذا كانت الحالة الطبية للعضو تتطلب عناية فورية، يجب على الخطة إبلاغ العضو ما إذا كان بإمكانه مواصلة العلاج مع مقدم الخدمة بنظام الدفع مقابل الخدمة أو ما إذا كان سيتم تعيينه لمقدم خدمة في شبكة مقدمي الخدمات التابعة للخطة. إذا كان مقدم الخدمة بنظام الدفع مقابل الخدمة على استعداد لمواصلة رؤية العضو، لكن الخطة تقول لا، أو إذا فشلت الخطة في الاستجابة لطلب العضو في الوقت المناسب، فيمكن للعضو تقديم شكوى إلى الخطة.
الإجابة 1ب: تشترط الولاية الآن على خطط الرعاية الصحية المدارة Medi-Cal (الخطط) تقديم بعض خدمات الرعاية الصحية (مثل الرعاية طويلة الأجل) التي كانت متاحة حتى وقت قريب فقط من خلال مقدمي خدمات Medi Cal FFS. يجوز للأعضاء الذين كانوا يتلقون مثل هذه الخدمة الصحية أن يطلبوا الاستمرار في تلقي الخدمة من مقدمي خدماتهم وفقًا لنفس المتطلبات المذكورة في الإجابة 1أ.
للحصول على مزيد من المعلومات حول سياسات استمرارية الرعاية للفئات السكانية الموضحة في الإجابات 1أ و1ب، يرجى الاطلاع على رسالة الخطة الكاملة 23-022: استمرارية الرعاية لمستفيدي برنامج Medi-Cal الذين يسجلون حديثًا في برنامج Medi-Cal للرعاية المدارة من برنامج Medi-Cal للدفع مقابل الخدمة، في أو بعد يناير 1 ، 2023.
الإجابة 1ج: قد يتمكن الأعضاء أيضًا من الاستمرار في رؤية مقدم الخدمة الخاص بهم إذا توقف مقدم الخدمة عن المشاركة في شبكة مقدمي الخدمات التابعة للخطة. بالإضافة إلى المتطلبات المنصوص عليها في هذه الأسئلة الشائعة لـ CoC، والتي تستند فقط إلى سياسة DHCS، فإن المتطلبات الإضافية المتعلقة بـ CoC منصوص عليها في قانون Knox Keene، القسم 1373.96 من قانون الصحة والسلامة H&S، وتتطلب من معظم خطط التأمين الصحي في كاليفورنيا - بما في ذلك خطط Medi-Cal - أن توفر، بناءً على طلب العضو، استكمال الخدمات المشمولة من قبل مقدم خدمة خطة التأمين الصحي الذي تم إنهاؤه أو غير المشارك. يشترط القسم 1373.96 من قانون الصحة والسلامة أن تستكمل هذه الخطط الصحية الخدمات للحالات الصحية التالية: الحادة، والمزمنة الخطيرة، والحمل، والأمراض الميؤوس من شفائها، ورعاية الطفل حديث الولادة بين الولادة وعمر 36 شهرًا، والعمليات الجراحية أو الإجراءات الأخرى التي تمت الموافقة عليها مسبقًا كجزء من مسار علاج موثق. يجب أن تسمح معظم الخطط بإكمال هذه الخدمات خلال فترات زمنية محددة خاصة بكل حالة ومحددة بموجب القسم 1373.96 من قانون الصحة والسلامة. بموجب المادة 1373.96 من قانون الصحة والسلامة، لا يحتاج الأعضاء إلى الانتقال من نظام الدفع مقابل الخدمة إلى نظام الرعاية الصحية المُدارة من Medi-Cal للتأهل لإكمال الخدمات إذا كانت لديهم حالة صحية مؤهلة. ينبغي على الأعضاء الاتصال بخطتهم للحصول على مزيد من المعلومات حول إكمال الخدمات المطلوبة بموجب قانون نوكس كين.
2. ما هي أنواع مقدمي الرعاية الصحية الذين يمكن للعضو أن يستمر في رؤيتهم خارج شبكة مقدمي الرعاية الصحية لخطة الرعاية الصحية المُدارة Medi Cal (الخطة)؟
يجوز للعضو أن يطلب من الخطة السماح له بمواصلة مراجعة مقدم خدمة الدفع مقابل الخدمة غير الموجود في شبكة مقدمي الخدمات التابعة للخطة. يجوز للعضو الاستمرار في مراجعة مقدم خدماته الطبية لمدة 12 شهرًا:
- إذا كان للعضو علاقة حالية مع مزود الخدمة المالية,
- إذا لم يكن لدى الخطة مشاكل في جودة الرعاية مع هذا المزود,
- If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and
- مقدم الخدمة هو مقدم خدمة معتمد من خطة ولاية كاليفورنيا.
إذا تم استيفاء هذه المتطلبات، يجب أن تسمح الخطة للعضو بمواصلة رؤية مقدمي الخدمات من الأطباء؛ والجراحين؛ والمتخصصين؛ وأخصائيي العلاج الطبيعي؛ وأخصائيي العلاج المهني؛ وأخصائيي العلاج التنفسي؛ ومقدمي خدمات علاج الصحة السلوكية؛ وأخصائيي علاج النطق؛ ومقدمي المعدات الطبية المعمرة؛ ومقدمي خدمات الرعاية طويلة الأجل (LTC) والتي تشمل مرافق التمريض الماهرة (SNF)، ومرافق الرعاية المتوسطة للمعاقين نمائياً (ICF/DD)، ومرافق ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H)، ومرافق ICF/DD-Nursing (ICF/DD-N)، والرعاية شبه الحادة (للبالغين والأطفال). لا يُشترط على الخطة السماح للعضو بمواصلة تلقي الخدمات من مقدمي خدمات الأشعة؛ المختبرات؛ مراكز غسيل الكلى؛ النقل، الخدمات المساعدة الأخرى، خدمات Medi-Cal المستثناة (خدمات Medi-Cal التي لا تقدمها الخطة)؛ أو الخدمات غير المشمولة بـ Medi-Cal.
3. هل يمكن لأي عضو في برنامج Medi-Cal ضمن خطة الرعاية الصحية المدارة Medi-Cal (الخطة) الاستمرار في مراجعة مقدم خدمة حالي ليس جزءًا من شبكة الخطة؟
ينطبق خيار الاستمرار في رؤية مقدم خدمة خارج الشبكة من خلال CoC على العضو الذي كان سابقًا (في الأشهر الـ 12 الماضية) يرى مقدم خدمة Medi-Cal FFS وهو الآن مطالب بالتسجيل في خطة. ينطبق قانون الرعاية الصحية أيضًا على فئات محددة من أعضاء برنامج Medi-Cal. يجوز للأعضاء الذين كانوا يتلقون خدمات الصحة العقلية المتخصصة وأصبحوا مؤهلين لتلقي خدمات الصحة العقلية غير المتخصصة الحصول على رعاية مشتركة مع الأطباء النفسيين و/أو مقدمي خدمات الصحة العقلية المسموح لهم من خلال خطة ولاية كاليفورنيا للرعاية الطبية بتقديم خدمات الصحة العقلية غير المتخصصة للمرضى الخارجيين. ينطبق CoC أيضًا على الأعضاء الذين ينتقلون إلزاميًا من Covered California إلى خطة، والأعضاء الذين ينتقلون إلزاميًا من Medi-Cal FFS للتسجيل في MCP في أو بعد يناير 1، 2023. للحصول على مزيد من المعلومات حول سياسة انتقال خطة الرعاية المدارة لعام 2024 في Medi Cal، يرجى زيارة استمرارية الرعاية | انتقال خطة الرعاية المدارة | DHCS.
لا ينطبق قانون CoC على العضو الذي كان مشتركًا في خطة لمدة 12 شهرًا أو أكثر أو على العضو الذي أصبح مؤهلاً للتو لبرنامج Medi Cal ويجب عليه التسجيل في خطة. يتعين على هؤلاء الأعضاء عموماً مراجعة مقدمي الخدمات الذين يشكلون جزءاً من شبكة مقدمي الخدمات التابعة للخطة.
ومع ذلك، قد يتمكن الأعضاء أيضًا من الاستمرار في رؤية مقدم الخدمة الخاص بهم إذا توقف مقدم الخدمة عن المشاركة في شبكة مقدمي الخدمات التابعة للخطة. بالإضافة إلى المتطلبات المنصوص عليها في هذه الأسئلة الشائعة لـ CoC، والتي تستند فقط إلى سياسة DHCS، فإن المتطلبات الإضافية المتعلقة بـ CoC منصوص عليها في قانون Knox Keene، القسم 1373.96 من قانون الصحة والخدمات الإنسانية، وتتطلب من معظم خطط التأمين الصحي في كاليفورنيا - بما في ذلك خطط Medi-Cal - أن توفر، بناءً على طلب العضو، استكمال الخدمات المشمولة من قبل مقدم خدمة خطة التأمين الصحي الذي تم إنهاؤه أو غير المشارك. يتطلب القسم 133.96 من قانون الصحة والسلامة من هذه الخطط الصحية إكمال الخدمات للحالات الصحية التالية: الحادة، والمزمنة الخطيرة، والحمل وما بعد الولادة، والأمراض الميؤوس من شفائها، ورعاية الطفل حديث الولادة بين الولادة وسن 36 شهرًا، والعمليات الجراحية أو الإجراءات الأخرى التي تمت الموافقة عليها مسبقًا كجزء من مسار علاج موثق. يجب أن تسمح معظم الخطط بإكمال هذه الخدمات خلال فترات زمنية محددة خاصة بكل حالة صحية ومحددة بموجب القسم 1373.96 من قانون الصحة والسلامة. بموجب المادة 1373.96 من قانون الصحة والسلامة، لا يحتاج الأعضاء إلى الانتقال من نظام الدفع مقابل الخدمة إلى نظام الرعاية الصحية المُدارة من Medi-Cal للتأهل لإكمال الخدمات إذا كانت لديهم حالة صحية مؤهلة. ينبغي على الأعضاء الاتصال بخطتهم للحصول على مزيد من المعلومات حول إكمال الخدمات المطلوبة بموجب قانون نوكس كين.
4. إذا قام العضو بتغيير خطة الرعاية الصحية المدارة Medi-Cal (الخطة) إلى أخرى أو فقد الأهلية ثم استعادها لاحقًا، فهل يحصل العضو على فترة 12 شهرًا أخرى لرؤية مقدم خدمة Medi Cal Fee-for-Service (FFS) خارج الشبكة؟
لا يحصل العضو إلا على 12 شهرًا من تاريخ تسجيله الأولي في الخطة. ومع ذلك، إذا قام العضو بتغيير خططه خلال أول 12 شهرًا من التسجيل الأولي أو فقد أهليته لبرنامج الرعاية المدارة Medi-Cal ثم استعاد أهليته لاحقًا، فإن للعضو الحق في 12 شهرًا جديدة. إذا قام العضو بتغيير خططه أو فقد أهليته لبرنامج الرعاية المدارة Medi-Cal ثم استعادها لاحقًا مرة ثانية أو أكثر، فإن فترة الـ 12 شهرًا لا تبدأ من جديد ولا يحق للعضو الحصول على 12 شهرًا جديدة من CoC.
5. متى ستقوم خطة الرعاية الصحية المدارة Medi-Cal (الخطة) بإخطار العضو ما إذا كان بإمكانه الاستمرار في رؤية مقدم خدمة Medi Cal Fee-for-Service الحالي أم لا؟
يتعين على الخطة معالجة كل طلب وإخطار كل عضو في موعد لا يتجاوز 30 يومًا تقويميًا من تاريخ استلام الخطة للطلب، أو قبل ذلك إذا كانت الحالة الطبية للعضو تتطلب عناية فورية.
6. هل يمكن لمقدم خدمة Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) الخاص بالعضو والذي تمت الموافقة عليه من قبل خطة الرعاية الصحية المدارة Medi-Cal (الخطة) أن يحيل العضو إلى مقدم خدمة آخر خارج الشبكة؟
لا. لا يجوز لمقدم خدمة الدفع مقابل الخدمة خارج الشبكة إحالة العضو إلى مقدم خدمة آخر خارج الشبكة دون الحصول على إذن مسبق من الخطة. يجب على مقدم الخدمة خارج الشبكة، الذي تمت الموافقة عليه من قبل الخطة، خلال فترة CoC، أن يعمل مع الخطة وشبكة مقدمي الخدمات المتعاقدين معها. إذا لم يكن لدى الخطة نوع الأخصائي الذي يحتاجه العضو في شبكتها، فيجب على الخطة أن تزود العضو بإحالة إلى أخصائي ضروري طبياً خارج شبكة مقدمي الخدمات التابعة للخطة.
7. ماذا لو لم يكن مقدم خدمة Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) الخاص بالعضو مستعدًا أو غير قادر على العمل مع خطة الرعاية الصحية المدارة Medi-Cal (الخطة)؟
إذا لم يتمكن مقدم خدمة الدفع مقابل الخدمة من العمل مع الخطة، فستقوم الخطة بنقل العضو إلى مقدم خدمة ضمن شبكة مقدمي الخدمات التابعة للخطة.
8. ماذا يحدث إذا كان لدى العضو تصريح علاج ساري المفعول؟
If a Member has an active prior treatment authorization for a service, it remains in effect following a Member’s enrollment into a Plan for 90 days. The Plan will arrange for services under the active prior treatment authorization with a provider that is in the Plan’s network, or if there is no provider in the Plan’s network to provide the service, with an out-of-network provider if the Plan and out-of-network provider come to an agreement. After 90 days, the active treatment authorization remains in effect for the duration of the treatment authorization or until the Plan provides a new authorization if medically necessary, whichever is shorter.
9. هل يمكن للعضو الاحتفاظ بمعداته الطبية المعمرة ومستلزماته الطبية؟
نعم. يمكن للأعضاء الاحتفاظ بمعداتهم الطبية المعمرة المستأجرة ومستلزماتهم الطبية من مزود الخدمة الحالي لمدة 90 يومًا على الأقل بعد تسجيلهم في الخطة. إذا لم يكن مقدم الخدمة الحالي ضمن شبكة مقدمي الخدمات التابعة للخطة، فبعد 90 يومًا، يجوز للخطة تحويل العضو إلى مقدم خدمة ضمن شبكة الخطة وترتيب توصيل المعدات الطبية المعمرة والمستلزمات الطبية الجديدة إلى العضو إذا لزم الأمر طبيًا. اتصل بخطتك للحصول على المساعدة في هذه الخدمات.
10. هل "فترة استمرارية الرعاية" (حتى 12 شهراً من تاريخ تسجيل العضو) لها أي تأثير على العملية الحالية لطلبات الإعفاء الطبي؟
ستقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بتزويد خطط الرعاية الصحية المدارة لبرنامج Medi-Cal بقائمة (تقرير بيانات الانتقال للإعفاء) للأعضاء الذين تم رفض طلباتهم المتعلقة بالإعفاءات الطبية (MERs). يتعين على الخطط اعتبار طلب الإعفاء من التسجيل في الخطة، والذي يتم رفضه سريريًا
بمثابة طلب من مركز الرعاية الصحية لإكمال دورة علاجية مع مقدم خدمة قائم بنظام الدفع مقابل الخدمة.بخلاف ذلك، فإن متطلبات CoC تلزم الخطط بتوفير إمكانية الوصول إلى بعض مقدمي الخدمات خارج الشبكة للأعضاء الذين يُطلب منهم الانتقال من نظام الدفع مقابل الخدمة إلى خطة. لضمان انتقال سلس إلى الخطة، يجوز للعضو الاستمرار في مراجعة مقدم الخدمة الخاص به لمدة 12 شهرًا:
- إذا كان للعضو علاقة حالية مع مزود الخدمة المالية,
- إذا لم يكن لدى الخطة مشاكل في جودة الرعاية مع هذا المزود,
- إذا كان مقدم الخدمة سيقبل الأسعار المتعاقد عليها في الخطة أو أسعار الخدمة مقابل الرسوم، و
- مقدم الخدمة هو مقدم خدمة معتمد من خطة ولاية كاليفورنيا
لا تؤدي متطلبات فترة CoC للخطط إلى إلغاء حقوق الأعضاء المؤهلين في تقديم طلب MER أو طلب إلغاء التسجيل في أي وقت. عملية MER الحالية (22، قانون لوائح كاليفورنيا، القسم 53887) واستكمال متطلبات الخدمات المشمولة (القسم 1373.96 من قانون الصحة والسلامة). تبقى هذه الشروط سارية لجميع الأعضاء الذين يُطلب منهم التسجيل في الخطط.
تتوفر معلومات إضافية حول تقارير رفض مراجعة الإعفاء الطبي في رسالة الخطة الشاملة (APL) 17-007، استمرارية الرعاية للمسجلين الجدد الذين تم نقلهم إلى الرعاية المدارة بعد طلب إعفاء طبي وتنفيذ تقارير رفض مراجعة الإعفاء الطبي الشهرية (PDF).
11. هل يُطلب من خطة الرعاية الصحية المُدارة لبرنامج Medi-Cal (الخطة) الموافقة على طلب العضو للحصول على رعاية مستمرة مع مقدم خدمة Medi Cal Fee-for-Service (FFS) الحالي؟
يُشترط على كل خطة الموافقة على جميع طلبات الحصول على شهادة التغطية المقدمة من عضو مسجل إلزاميًا طالما:
- أكدت الخطة، بناءً على بيانات الخدمة التي تتلقاها بانتظام من إدارة خدمات الرعاية الصحية، أن مقدم خدمة الدفع مقابل الخدمة الخاص بالعضو قد قدم خدمات للعضو في أي وقت خلال الـ 12 شهرًا الماضية من تاريخ تسجيل العضو في الخطة؛ أو أن الخطة قد تحققت من العلاقة القائمة من خلال وسائل أخرى.
- إذا لم يكن لدى الخطة مشاكل في جودة الرعاية مع هذا المزود,
- If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and
- مقدم الخدمة هو مقدم خدمة معتمد من خطة ولاية كاليفورنيا
بالإضافة إلى ذلك، يجب أن تمتثل الخطط لمتطلبات القسم 1373.96 من قانون الصحة والسلامة، والذي يحدد الظروف المحددة التي يجب على الخطط فيها توفيرها للأعضاء مع إمكانية الوصول إلى مقدمي الخدمات خارج الشبكة بناءً على طلب العضو وإذا كان لدى العضو إحدى الحالات الصحية المدرجة في القسم 1373.96 من قانون الصحة والسلامة.
12. ماذا تعني "مشكلة جودة الرعاية"؟
في ظل هذه الظروف، تعني مشكلة جودة الرعاية أن خطط الرعاية الصحية المدارة Medi-Cal (الخطة) يمكنها توثيق مخاوفها بشأن جودة الرعاية التي يقدمها مقدم الخدمة إلى الحد الذي لن يكون فيه مقدم الخدمة مؤهلاً لتقديم الخدمات لأي من أعضاء الخطة.
13. ما هو الوقت المتاح للعضو لتقديم شكوى إذا رفضت خطة الرعاية الصحية المدارة Medi-Cal (الخطة) طلب فترة استمرارية الرعاية (حتى 12 شهرًا من تاريخ التسجيل) مع مقدم خدمة Medi Cal Fee-for-Service (FFS) الحالي؟
يحق للعضو المسجل إلزاميًا تقديم شكوى إلى الخطة في أي وقت. يجب على الخطة حل كل شكوى وتقديم إشعار كتابي للعضو بأسرع ما تتطلبه الحالة الصحية للعضو، وفي موعد لا يتجاوز 30 يومًا تقويميًا من تاريخ استلام خطة إدارة الرعاية الصحية إشعارًا بالشكوى، أو في موعد لا يتجاوز 72 ساعة في حالة الشكوى المستعجلة.
14. ماذا لو كان لدى العضو الذي طُلب منه التسجيل في خطة الرعاية الصحية المدارة Medi-Cal (الخطة) حالة طبية أو صحية خطيرة أو حادة أو مستمرة تتطلب علاجًا أو مراقبة عاجلة قبل أن تحدد الخطة ما إذا كان بإمكان العضو مواصلة العلاج مع مقدم خدمة Medi Cal Fee-for-Service (FFS) أو أثناء عملية التظلم؟
إذا كان لدى العضو احتياجات طبية عاجلة، فعليه الاتصال بمقدم الرعاية الصحية الأولية التابع لخطة التأمين الخاصة به وبخطة التأمين الخاصة به. بموجب قوانين الولاية والقوانين الفيدرالية، يُطلب من الخطة ضمان حصول العضو على جميع الخدمات الطبية الضرورية التي يغطيها برنامج Medi-Cal. سيساعد مقدم الرعاية الصحية الأولية التابع للخطة العضو في الحصول على جميع الخدمات والأدوية الضرورية طبياً بشكل عاجل. تم تحديد المتطلبات الإضافية المتعلقة بـ CoC في قانون Knox Keene، القسم 1373.96 من قانون الصحة والخدمات الإنسانية، وتتطلب من معظم خطط التأمين الصحي في كاليفورنيا - بما في ذلك خطط Medi-Cal - أن تقوم، بناءً على طلب العضو، بتوفير استكمال الخدمات المشمولة من قبل مقدم خدمة خطة التأمين الصحي الذي تم إنهاؤه أو غير المشارك.
15. ماذا لو رغب العضو في الاستمرار في تلقي خدمات الرعاية الصحية من مقدم خدمة Medi Cal Fee-for-Service (FFS) الذي ليس جزءًا من شبكة مقدمي خدمات خطة الرعاية الصحية المدارة Medi-Cal (الخطة) لأكثر من 12 شهرًا المسموح بها؟
يجوز لكل خطة أن تختار العمل مع مقدم الخدمة خارج الشبكة الخاص بالعضو بعد فترة 12 شهرًا من شهادة المطابقة، ولكن ليس مطلوبًا منها القيام بذلك.
16. هل يُسمح للعضو المسجل إلزاميًا بالاحتفاظ بموعد محدد مع مقدم خدمة Medi Cal Fee-for-Service (FFS) بعد التسجيل في خطة الرعاية الصحية المدارة Medi-Cal (الخطة)؟
يُشترط أن تسمح الخطط للأعضاء المسجلين حديثًا بالاحتفاظ بالمواعيد المجدولة مع مقدمي الخدمات الصحية بنظام الدفع مقابل الخدمة خلال "فترة التغطية" (حتى 12 شهرًا من تاريخ التسجيل):
- إذا كان الموعد مع مقدم خدمة بنظام الدفع مقابل الخدمة (FFS) سبق للعضو أن رآه خلال الـ 12 شهرًا الماضية، كما تم التحقق منه من قبل الخطة من خلال بيانات استخدام نظام الدفع مقابل الخدمة (FFS)، أو إذا تحققت الخطة من العلاقة القائمة من خلال وسائل أخرى.
- إذا لم يكن لدى الخطة مشاكل في جودة الرعاية مع هذا المزود,
- If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and
- مقدم الخدمة هو مقدم خدمة معتمد من خطة ولاية كاليفورنيا.
إذا كان الموعد مع مقدم خدمة لم يسبق للعضو رؤيته، ولكن بسبب حالة طبية خطيرة، فمن الضروري طبياً أن يلتزم بالموعد، فيجب على الخطة أن تسمح للعضو بالالتزام بالموعد كما هو مطلوب "لإكمال الخدمات المشمولة" بموجب القسم 1373.96 من قانون الصحة والسلامة. إذا لم يكن الموعد مرتبطًا بحالة طبية خطيرة (كما هو محدد في القسم 1373.96 من قانون الصحة والسلامة المهنية)، ولكن إذا كان ذلك ضرورياً من الناحية الطبية، فيجب على الخطة أن ترتب للعضو إما الالتزام بالموعد أو تحديد موعد مع مقدم الخدمة التابع للخطة.
17. هل تنطبق الإجابات أعلاه على أعضاء برنامج Medi-Cal الذين يتلقون خدمات الرعاية طويلة الأجل في منشأة تمريض ماهرة (SNF)؟ أم أن هناك سياسات مختلفة تنطبق على هؤلاء الأعضاء؟
اعتبارًا من يناير 1، 2023 وحتى يونيو 30، 2023، سيحصل الأعضاء المقيمون في مرافق الرعاية الصحية المتخصصة والذين ينتقلون من نظام الدفع مقابل الخدمة إلى خطة على 12 شهرًا من شهادة المطابقة لوضعهم في مرافق الرعاية الصحية المتخصصة. لا يتعين على هؤلاء الأعضاء طلب شهادة رعاية لمواصلة الإقامة في دار رعاية المسنين تلك. يُسمح للأعضاء بالبقاء في نفس دار رعاية المسنين بموجب قانون الرعاية فقط إذا انطبقت جميع الشروط التالية:
- المنشأة معتمدة ومرخصة من إدارة الصحة العامة في كاليفورنيا;
- المنشأة مسجلة كمقدم خدمة في Medi-Cal;
- موافقة مؤسسة الرعاية الصحية الوطنية والخطة على معدلات الدفع التي تفي بالمتطلبات القانونية للولاية؛ و
- يفي المرفق بالمعايير المهنية المعمول بها لدى برنامج الرعاية الطبية (MCP) ولا توجد به أي مشاكل تتعلق بجودة الرعاية التي قد تؤدي إلى عدم الأهلية.
بعد فترة شهادة الكفاءة الأولية التي تبلغ 12 شهرًا، يجوز للأعضاء طلب 12 شهرًا إضافيًا من شهادة الكفاءة، وفقًا للعملية المنصوص عليها في APL 23-022.
لا يتلقى العضو الذي يسجل حديثًا في خطة ويقيم في دار رعاية المسنين بعد يونيو 30، 2023 شهادة رعاية تلقائية، ويجب عليه بدلاً من ذلك الاتصال بخطته لطلب شهادة الرعاية.
18. هل تنطبق الإجابات الواردة أعلاه على أعضاء ميدي-كال الذين يتلقون خدمات الرعاية طويلة الأجل في مرفق الرعاية المتوسطة للمعاقين نمائياً (ICF/DD)، أو مرفق الرعاية المتوسطة للمعاقين نمائياً (ICF/DD-DD-H)، أو مرفق الرعاية المتوسطة للمعاقين نمائياً (ICF/DD-N) (المشار إليها باسم ICF/DD-N) (المشار إليها باسم ICF/DD-N) في المنزل؟ أم أن هناك سياسات مختلفة تنطبق على هؤلاء الأعضاء؟
اعتبارًا من 1 يناير 2024، ، سيحصل الأعضاء المقيمون في دار الرعاية المركزة/دار رعاية الطفولة المبكرة/دار رعاية ذوي الإعاقة والمنتقلون من نظام الرعاية الصحية الأولية إلى خطة على 12 شهرًا من الإقامة في دار الرعاية المركزة/دار رعاية الطفولة المبكرة/دار رعاية ذوي الإعاقة. لا يتعين على هؤلاء الأعضاء أن يطلبوا الإقامة في دار الرعاية المركزة/دار رعاية الطفولة المبكرة/دار رعاية المسنين. لا يُسمح للأعضاء بالبقاء في نفس دار الرعاية المتكاملة/دار الرعاية المتكاملة/دار الرعاية المتكاملة في إطار مدونة قواعد السلوك إلا إذا انطبق كل ما يلي
- المنزل معتمد ومرخص من إدارة الصحة العامة في كاليفورنيا;
- المنزل هو مزود معتمد من خطة ولاية كاليفورنيا;
- يمكن للخطة أن تحدد أن العضو لديه علاقة موجودة مسبقًا بالمنزل;
- موافقة دار الرعاية المركزة/دار الرعاية المركزة/التنمية البديلة والخطة على معدلات الدفع التي تفي بالمتطلبات القانونية للولاية؛ و
- يفي المنزل بالمعايير المهنية المعمول بها لدى برنامج الرعاية الصحية المنزلية (MCP) ولا توجد به أي مشاكل تتعلق بجودة الرعاية التي قد تؤدي إلى عدم الأهلية.
بعد فترة "شهادة الكفاءة" الأولية التي تبلغ 12 شهرًا، يجوز للأعضاء طلب 12 شهرًا إضافيًا من شهادة الكفاءة، وفقًا للعملية المنصوص عليها في APL 23-022.
لا يتلقى العضو المسجل حديثًا في الخطة والمقيم في مؤسسة الرعاية المركزة/إدارة الرعاية المركزة بعد 30 يونيو 2023 ، لا يتلقى الموافقة المشتركة التلقائية ويجب عليه بدلاً من ذلك الاتصال بخطته لطلب الموافقة المشتركة.
19. هل تنطبق الإجابات الواردة أعلاه على أعضاء ميدي-كال الذين يتلقون خدمات الرعاية طويلة الأجل في مرفق رعاية تحت الحادة (للبالغين والأطفال)؟ أم أن هناك سياسات مختلفة تنطبق على هؤلاء الأعضاء؟
اعتبارًا من 1 يناير 2024، سيحصل الأعضاء المقيمون في منشأة رعاية تحت الحادة والمنتقلون من نظام FFS إلى خطة على 12 شهرًا من مدّة الإقامة في الرعاية تحت الحادة. لا يتعين على هؤلاء الأعضاء أن يطلبوا الإقامة في منشأة الرعاية شبه الحادة تلك. لا يُسمح للأعضاء بالبقاء في نفس مرفق الرعاية تحت الحادة في إطار مدونة قواعد السلوك إلا إذا انطبق كل ما يلي
- المنشأة معتمدة ومرخصة من إدارة الصحة العامة في كاليفورنيا;
- المنشأة متعاقدة مع وحدة الرعاية شبه الحادة التابعة لإدارة الصحة والخدمات الاجتماعية;
- المرفق هو مزود معتمد من خطة ولاية كاليفورنيا;
- يمكن للخطة أن تحدد أن العضو لديه علاقة موجودة مسبقًا مع المنشأة;
- موافقة المنشأة والخطة على معدلات الدفع التي تفي بالمتطلبات القانونية للولاية؛ و
- يفي المرفق بالمعايير المهنية المعمول بها لدى برنامج الرعاية الطبية (MCP) ولا توجد به أي مشاكل تتعلق بجودة الرعاية التي قد تؤدي إلى عدم الأهلية.
بعد فترة "استمرارية الرعاية" الأولية التي تبلغ 12 شهرًا، يجوز للأعضاء طلب 12 شهرًا إضافيًا من استمرارية الرعاية، وفقًا للعملية المنصوص عليها في APL 23-022.
لا يتلقى العضو المسجل حديثًا في الخطة والمقيم في الرعاية شبه الحادة بعد 30 يونيو، 2023 لا يحصل على مدونة قواعد السلوك التلقائية ويجب عليه بدلاً من ذلك الاتصال بخطته لطلب مدونة قواعد السلوك.