نماذج برنامج الحفاظ على السمع في كاليفورنيا​​ 

نظرًا للكم الكبير من التقارير المستلمة، لن تتلقى تأكيدًا للبلاغ المستلم. الرجاء استخدام نماذج برنامج الحفاظ على السمع (HCP) فقط.  للحصول على تعليمات البريد الإلكتروني أو الفاكس أو البريد، يرجى الرجوع إلى التعليمات البريدية المدرجة أدناه.​​   

لعرض النماذج أو حفظها على جهاز الكمبيوتر الخاص بك، يجب أن يكون لديك برنامج Adobe Acrobat.  إذا لم يكن لديك Adobe Acrobat Reader، فإن أحدث إصدار من Acrobat Reader متاح للتنزيل مجانًا على موقع Adobe الإلكتروني (وليس DHCS).​​   

نماذج HCP - يرجى استخدام نماذج HCP بالولاية المتوفرة أدناه فقط​​ 

• التقرير السنوي لاختبار السمع PM 100 (pdf)  
  يمكن إرسال هذا النموذج عبر البريد الإلكتروني أو بالفاكس أو بالبريد إلى أخصائي الرعاية الصحية. يرجى الرجوع إلى التعليمات أدناه.  ​​ 
• التنازل عن طلب فحص السمع PM 359 (pdf)
  يرجى ملاحظة: قد يتم إرسال هذا النموذج عبر البريد الإلكتروني أو بالفاكس أو بالبريد إلى HCP. يرجى الرجوع إلى التعليمات أدناه.  ​​ 
• طلب التسجيل كأخصائي قياس السمع بالمدرسة DHCS 101 (pdf)
  ** يرجى ملاحظة: يحتوي هذا النموذج على معلومات سرية و/أو يتطلب توقيعًا أصليًا. 
                          يجب إرسال هذا النموذج بالبريد إلى عنوان HCP المدرج أدناه.​​ 
• تسجيل الوكالة التي تنوي تقديم خدمات اختبار السمع PM 210 (pdf)
  ** يرجى ملاحظة: يحتوي هذا النموذج على معلومات سرية و/أو يتطلب توقيعًا أصليًا. 
                          يجب إرسال هذا النموذج بالبريد إلى عنوان HCP المدرج أدناه.​​ 

في حالة حفظ النموذج الخاص بك أو إرساله بالبريد الإلكتروني​​ 

1. النماذج هي نماذج PDF ويجب أن يكون لديك برنامج Adobe Acrobat Reader.  إذا لم يكن لديك برنامج Adobe Acrobat Reader، فإن أحدث إصدار متاح للتنزيل مجانًا على موقع Adobe الإلكتروني (وليس DHCS).​​  
2. أدخل اسم المنطقة التعليمية في النموذج، ثم احفظ النموذج وأغلقه​​ 
3. أعد فتح النموذج للتأكد من حفظ بياناتك و/أو تغييراتك​​ 
4. أدخل بياناتك في النموذج​​  
5. حفظ وإغلاق النموذج​​ 
6. قبل إرسال النموذج عبر البريد الإلكتروني، تحقق من النموذج للتأكد من حفظ جميع بياناتك​​ 
7. أرسل النموذج بالبريد الإلكتروني إلى عنوان البريد الإلكتروني لـ HCP المدرج أدناه​​ 
8. يرجى استخدام نماذج HCP المتوفرة على هذا الموقع فقط​​ 
9. يرجى ملاحظة ما يلي: يمكن إرسال نماذج PM 100 وPM 359 فقط عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس.  يجب إرسال جميع النماذج الأخرى التي تتطلب التوقيع الأصلي و/أو تحتوي على معلومات سرية بالبريد إلى العنوان المذكور أدناه.​​  

التعليمات البريدية​​ 

• البريد الإلكتروني: Hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov   يرجى ملاحظة: يمكن فقط إرسال نماذج PM 100 و/أو PM 359 عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس أو البريد.  تتطلب جميع النماذج الأخرى التوقيع الأصلي و/أو تحتوي على معلومات سرية ويجب إرسالها بالبريد إلى عنوان HCP المدرج أدناه.​​ 
• فاكس: (916) 323-5316 - يرجى ملاحظة: يمكن إرسال نماذج PM 100 و/أو PM 359 فقط عبر البريد الإلكتروني أو بالفاكس أو بالبريد.  تتطلب جميع النماذج الأخرى التوقيع الأصلي و/أو تحتوي على معلومات سرية ويجب إرسالها بالبريد إلى عنوان HCP المدرج أدناه.​​ 
• البريد: ** يمكن إرسال جميع النماذج بالبريد إلى عنوان HCP المدرج أدناه.​​  

برنامج الحفاظ على السمع
الخدمات الطبية للأطفال
قسم الرعاية الصحية
PO صندوق بريد 997413، MS 8102
سكرامنتو ، كاليفورنيا 95899-7413​​