نشكرك على زيارة صفحة نماذج برنامج دفع أقساط التأمين الصحي (HIPP) عبر الإنترنت.  لبدء تطبيق HIPP الخاص بك، يرجى إكمال نموذج طلب HIPP وجميع النماذج المدرجة أدناه.  ومع ذلك، فإن استمارة تعيين الممثل اختيارية وليست مطلوبة لتحديد الأهلية.   

النسخة الانجليزية

• نموذج طلب الالتحاق ببرنامج HIPP
• HIPP Application Form – Large Font
• بيان إفصاح HIPP
• نشر المعلومات
• بيان التشخيص الطبي
• تعيين الممثل
• سجل بيانات المستفيد
• إشعار للموظفين المنتهية خدمتهم

الإصدار بالإسبانية

• طلب المشاركة في برنامج HIPP
• إعلان الوحي من HIPP
• انتريجا دي إنفورماسيون
• Declaración de Informe Mdé Mdéico de Diagnóstico
• Nombramiento de Representante
• سجل بيانات المستفيد (بالإنجليزية فقط)
• Notificación para Empleados Despedidos

Other Languages – HIPP Application Form DHCS 6172

Armenian Version – HIPP Application Form
Cambodian Version – HIPP Application Form
Chinese Version – HIPP Application Form
Farsi Version – HIPP Application Form
Hmong Version – HIPP Application Form
Japanese Version – HIPP Application Form
Korean Version – HIPP Application Form
Laos Version – HIPP Application Form
Mien Version – HIPP Application Form
Punjabi Version – HIPP Application Form
Russian Version – HIPP Application Form
Tagalog Version – HIPP Application Form
Taiwanese Version – HIPP Application Form
Ukranian Version – HIPP Application Form
Vietnamese Version – HIPP Application Form