نماذج الويب الخاصة بدفع أقساط التأمين الصحي
نشكركم على زيارة صفحة نماذج برنامج دفع أقساط التأمين الصحي (HIPP) عبر الإنترنت. لبدء تقديم طلبك لبرنامج HIPP، يرجى إكمال نموذج طلب HIPP وجميع النماذج المدرجة أدناه. ومع ذلك، فإن نموذج تعيين الممثل اختياري وليس مطلوبًا لتحديد الأهلية.
النسخة الانجليزية
- نموذج طلب الالتحاق ببرنامج HIPP
- HIPP Application Form – Large Font
- بيان إفصاح HIPP
- نشر المعلومات
- بيان التشخيص الطبي
- تعيين الممثل
- سجل بيانات المستفيد
- إشعار للموظفين المنتهية خدمتهم
الإصدار بالإسبانية
- طلب المشاركة في برنامج HIPP
- إعلان الوحي من HIPP
- انتريجا دي إنفورماسيون
- Declaración de Informe Mdé Mdéico de Diagnóstico
- Nombramiento de Representante
- سجل بيانات المستفيد (بالإنجليزية فقط)
- Notificación para Empleados Despedidos
لغات أخرى – نموذج طلب برنامج HIPP رقم DHCS 6172
Armenian Version – HIPP Application Form
النسخة الكمبودية – نموذج طلب برنامج HIPP
النسخة الصينية – نموذج طلب برنامج HIPP
Farsi Version – HIPP Application Form
نموذج طلب برنامج HIPP - نسخة همونغ
Japanese Version – HIPP Application Form
النسخة الكورية – نموذج طلب برنامج HIPP
نموذج طلب برنامج HIPP - النسخة اللاوسية
Mien Version – HIPP Application Form
نموذج طلب برنامج HIPP - النسخة البنجابية
النسخة الروسية – نموذج طلب برنامج HIPP
Tagalog Version – HIPP Application Form
النسخة التايوانية – نموذج طلب برنامج HIPP
Ukranian Version – HIPP Application Form
النسخة الفيتنامية – نموذج طلب برنامج HIPP