نموذج التقرير السنوي لاختبار السمع PM 100
- التقرير السنوي لاختبار السمع PM 100 (pdf). يرجى تقديم نموذج واحد مع نتائج مجمعة لكل منطقة تعليمية. يرجى ملاحظة ما يلي: قد يتم إرسال هذا النموذج عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس أو البريد إلى برنامج الحفاظ على السمع (HCP). يرجى اتباع التعليمات المذكورة أدناه.
- ملاحظة: يرجى تنزيل النموذج قبل ملئه. في حالة ملء البيانات عبر الإنترنت، قد يكون التنقل/الاختيار في «Tab» معطلاً.
يرجى الملاحظة
- يُطلب من جميع المناطق التعليمية تقديم نموذج التقرير السنوي لاختبار السمع PM 100 بغض النظر عما إذا كان قد تم طلب التنازل عن الصف العاشر و/أو الحادي عشر.
- تُستحق استمارات PM 100 بحلول 30 يونيو من كل عام.
- يُرجى تضمين رمز CDC الخاص بمدرستك في PM 100.
- إذا لم تكن متأكدًا من رقم رمز CDS الخاص بك، فيرجى زيارة دليل مدارس كاليفورنيا التابع لوزارة التعليم (وليس DHCS).
- يُرجى استخدام نموذج HCP PM 100 الخاص بولاية كاليفورنيا (pdf) الذي تم توفيره فقط.
- برنامج Adobe Acrobat Reader مطلوب لإكمال النموذج. يتوفر أحدث إصدار من Acrobat Reader مجانًا للتنزيل على موقع Adobe على الويب (وليس DHCS).
حفظ و/أو إرسال النموذج الخاص بك بالبريد الإلكتروني
إذا كنت تخطط لحفظ النموذج و/أو إرساله بالبريد الإلكتروني، يُرجى اتباع التعليمات التالية
- Adobe Acrobat is required to save HCP PDF forms. If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).
- احفظ نموذج PM 100 (pdf) على جهاز الكمبيوتر الخاص بك.
- اختبر النموذج للتأكد من أن بياناتك يتم حفظها على PM 100 الذي قمت بحفظه على جهاز الكمبيوتر الخاص بك بواسطة:
- كتابة اسم منطقتك في النموذج
- أغلق النموذج واحفظ التغييرات
- أعد فتح النموذج للتأكد من حفظ بياناتك و/أو تغييراتك
- استمر في إدخال بياناتك في النموذج.
- أغلق النموذج واحفظ التغييرات.
- افتح النموذج الخاص بك للتأكد من حفظ بياناتك
- يمكنك إرسال النموذج الخاص بك عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس أو البريد إلى HCP. يرجى الرجوع إلى التعليمات البريدية أدناه.
- يرجى فقط استخدام نموذج PM 100 (pdf) الذي تم توفيره من قبل HCP.
التعليمات البريدية
- يرجى ملاحظة: يمكن فقط إرسال نماذج PM 100 و/أو PM 359 عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس أو البريد. تتطلب جميع النماذج الأخرى توقيعًا أصليًا و/أو تحتوي على معلومات سرية ويجب إرسالها بالبريد إلى HCP على العنوان المذكور أدناه.
- البريد الإلكتروني: نماذج PM 100 و/أو PM 359 فقط: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov
- Fax: PM 100 and/or PM 359 Forms only: (916) 440-5316
- البريد جميع النماذج:
- برنامج الحفاظ على السمع
- Children’s Medical Services
- Department of Health Care Services
- ب. و. صندوق 997413، MS 8102
- سكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7413
- الأسئلة: يُرجى إرسال أسئلتك بالبريد الإلكتروني إلى برنامج الخط الساخن على: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov