نموذج التقرير السنوي لاختبار السمع PM 100
- التقرير السنوي لاختبار السمع PM 100 (pdf). يرجى تقديم نموذج واحد يحتوي على النتائج المجمعة لكل منطقة تعليمية. ملاحظة: يمكن إرسال هذا النموذج عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس أو البريد العادي إلى برنامج الحفاظ على السمع (HCP). يرجى اتباع التعليمات المذكورة أدناه.
- ملاحظة: يرجى تنزيل النموذج قبل تعبئته. في حال ملء النموذج عبر الإنترنت، قد يكون ترتيب التنقل/الاختيار باستخدام "علامة التبويب" غير صحيح.
يرجى الملاحظة
- يتعين على جميع المناطق التعليمية تقديم نموذج PM 100، وهو التقرير السنوي لاختبار السمع، بغض النظر عما إذا تم طلب إعفاء للصف العاشر و/أو الحادي عشر.
- يجب تقديم نماذج PM 100 بحلول 30 يونيو من كل عام.
- يرجى إدراج رمز مركز مكافحة الأمراض والوقاية منها الخاص بمدرستك في نموذج PM 100.
- إذا كنت غير متأكد من رقم رمز CDS الخاص بك، فيرجى زيارة دليل مدارس كاليفورنيا التابع لوزارة التعليم (وليس DHCS).
- يرجى استخدام نموذج HCP PM 100 الخاص بولاية كاليفورنيا (ملف PDF) الذي تم توفيره فقط.
- يلزم وجود برنامج Adobe Acrobat Reader لإكمال النموذج. يتوفر أحدث إصدار من برنامج Acrobat Reader للتنزيل مجانًا على موقع Adobe الإلكتروني (وليس DHCS).
حفظ و/أو إرسال النموذج الخاص بك بالبريد الإلكتروني
إذا كنت تخطط لحفظ النموذج و/أو إرساله بالبريد الإلكتروني، يُرجى اتباع التعليمات التالية
- يلزم وجود برنامج Adobe Acrobat لحفظ نماذج HCP بصيغة PDF. إذا لم يكن لديك برنامج Adobe Acrobat Reader، فإن أحدث إصدار من Acrobat Reader متاح للتنزيل مجانًا على موقع Adobe الإلكتروني (وليس DHCS).
- احفظ نموذج PM 100 (بصيغة PDF) على جهاز الكمبيوتر الخاص بك.
- اختبر النموذج للتأكد من حفظ بياناتك في ملف PM 100 الذي قمت بحفظه على جهاز الكمبيوتر الخاص بك عن طريق:
- كتابة اسم منطقتك في النموذج
- أغلق النموذج واحفظ التغييرات
- أعد فتح النموذج للتأكد من حفظ بياناتك و/أو التغييرات التي أجريتها
- استمر في إدخال بياناتك في النموذج.
- أغلق النموذج واحفظ التغييرات.
- افتح النموذج للتأكد من حفظ بياناتك
- يمكنك إرسال النموذج الخاص بك إلى مقدم الرعاية الصحية عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس أو البريد العادي. يرجى الاطلاع على تعليمات الإرسال البريدي أدناه.
- يرجى استخدام نموذج PM 100 (ملف PDF) الذي تم توفيره من قبل مقدم الرعاية الصحية فقط.
التعليمات البريدية
- يرجى الملاحظة: لا يمكن إرسال سوى نماذج PM 100 و/أو PM 359 عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس أو البريد العادي. جميع النماذج الأخرى تتطلب توقيعًا أصليًا و/أو تحتوي على معلومات سرية ويجب إرسالها بالبريد إلى مقدم الرعاية الصحية على العنوان المذكور أدناه.
- البريد الإلكتروني: نماذج PM 100 و/أو PM 359 فقط: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov
- الفاكس: نماذج PM 100 و/أو PM 359 فقط: (916) 440-5316
- البريد جميع النماذج:
- برنامج الحفاظ على السمع
- Children’s Medical Services
- Department of Health Care Services
- ب. و. صندوق 997413، MS 8102
- سكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7413
- للاستفسارات: يرجى إرسال استفساراتكم عبر البريد الإلكتروني إلى برنامج الحفاظ على السمع على العنوان التالي: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov