متطلبات طلب مقدم خدمات التمريض الفردي (INP)
- Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (notarization not required)
- Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (notarization not required)
- Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)
- Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
- نسخة مطبوعة ترخيص إدارة شؤون المستهلك (DCA)
- بطاقة هوية سارية المفعول صادرة من الدولة أو رخصة قيادة سارية المفعول
- شهادة دعم الحياة الأساسية (BLS) سارية المفعول
- تغطية تأمين المسؤولية المهنية (سوء الممارسة المهنية)
-
Resume. Describe training and experience providing nursing care to patients.For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.
أرسل حزمة الطلب كاملة إلى:
Department of Health Care Services
قسم النظم المتكاملة للرعاية المتكاملة
وحدة تسجيل مقدمي الخدمات
1501 جادة الكابيتول، MS 4502
ب. و. صندوق 997437
ساكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7437
يرجى ملاحظة ما يلي: إرسال الحزمة إلى وحدة تسجيل مقدمي الخدمة
لا ترسل أي مستندات إلى قسم تسجيل المزودين
If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.