متطلبات طلب مقدم خدمات التمريض الفردي (INP)
- طلب مقدم خدمة Medi-Cal، DHCS 6204 (لا يلزم التوثيق)
- بيان الإفصاح الخاص ببرنامج Medi-Cal، DHCS 6207 (لا يلزم التوثيق)
- اتفاقية مقدمي خدمات Medi-Cal، DHCS 6208 (لا يلزم التوثيق)
- إثبات رقم التعريف الوطني لمقدمي الخدمات (NPI): تأكيد التسجيل في سجل NPPES NPI
- نسخة مطبوعة ترخيص إدارة شؤون المستهلك (DCA)
- بطاقة هوية سارية المفعول صادرة من الدولة أو رخصة قيادة سارية المفعول
- شهادة دعم الحياة الأساسي (BLS) سارية المفعول
- تغطية تأمين المسؤولية المهنية (سوء الممارسة المهنية)
-
سيرة ذاتية. صف التدريب والخبرة في تقديم الرعاية التمريضية للمرضى.للمتقدمين لوظائف ممرضين مساعدين مرخصين فقط: يرجى ذكر اسم الممرض/ة المسجل/ة الذي/التي سيشرف/تشرف على العمل بشكل مستمر، بالإضافة إلى رقم ترخيص الممرض/ة المسجل/ة.للمتقدمين لوظائف ممرضين مسجلين فقط: يرجى تقديم تفصيل لساعات العمل لكل وظيفة مذكورة خلال السنوات الخمس الماضية، على سبيل المثال: 40 ساعة أسبوعيًا × 52 أسبوعًا سنويًا = إجمالي عدد ساعات العمل سنويًا.
أرسل حزمة الطلب كاملة إلى:
Department of Health Care Services
قسم النظم المتكاملة للرعاية المتكاملة
وحدة تسجيل مقدمي الخدمات
1501 جادة الكابيتول، MS 4502
ب. و. صندوق 997437
ساكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7437
يرجى ملاحظة ما يلي: إرسال الحزمة إلى وحدة تسجيل مقدمي الخدمة
لا ترسل أي مستندات إلى قسم تسجيل المزودين
إذا كانت لديك أسئلة بخصوص متطلبات التقديم، فاتصل على (916) 552-9105، الخيار 5، ثم الخيار 2. يمكن إرسال الاستفسارات عبر البريد الإلكتروني إلى WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.