متطلبات طلب مقدم خدمات التمريض الفردي (INP)
- طلب مقدم خدمة Medi-Cal، DHCS 6204 (لا يلزم التوثيق)
- بيان الإفصاح الخاص ببرنامج Medi-Cal، DHCS 6207 (لا يلزم التوثيق)
- اتفاقية مقدمي خدمات Medi-Cal، DHCS 6208 (لا يلزم التوثيق)
- إثبات رقم التعريف الوطني لمقدمي الخدمات (NPI): تأكيد التسجيل في سجل NPPES NPI
- نسخة مطبوعة ترخيص إدارة شؤون المستهلك (DCA)
- بطاقة هوية سارية المفعول صادرة من الدولة أو رخصة قيادة سارية المفعول
- شهادة دعم الحياة الأساسي (BLS) سارية المفعول
- تغطية تأمين المسؤولية المهنية (سوء الممارسة المهنية)
-
سيرة ذاتية. صف التدريب والخبرة في تقديم الرعاية التمريضية للمرضى.For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.
أرسل حزمة الطلب كاملة إلى:
Department of Health Care Services
قسم النظم المتكاملة للرعاية المتكاملة
وحدة تسجيل مقدمي الخدمات
1501 جادة الكابيتول، MS 4502
ب. و. صندوق 997437
ساكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7437
يرجى ملاحظة ما يلي: إرسال الحزمة إلى وحدة تسجيل مقدمي الخدمة
لا ترسل أي مستندات إلى قسم تسجيل المزودين
إذا كانت لديك أسئلة بخصوص متطلبات التقديم، فاتصل على (916) 552-9105، الخيار 5، ثم الخيار 2. يمكن إرسال الاستفسارات عبر البريد الإلكتروني إلى WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.