بدائل الرعاية طويلة الأجل للخدمات المنزلية (خيارات الخدمة المنزلية والمجتمعية) متطلبات تطبيق مزود التمريض الفردي (INP)

متطلبات طلب مقدم خدمات التمريض الفردي (INP)

Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (notarization not required)
Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (notarization not required)
Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)
Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
نسخة مطبوعة ترخيص إدارة شؤون المستهلك (DCA)
بطاقة هوية سارية المفعول صادرة من الدولة أو رخصة قيادة سارية المفعول
شهادة دعم الحياة الأساسية (BLS) سارية المفعول
تغطية تأمين المسؤولية المهنية (سوء الممارسة المهنية)
Resume. Describe training and experience providing nursing care to patients.

For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.

أرسل حزمة الطلب كاملة إلى:

Department of Health Care Services

قسم النظم المتكاملة للرعاية المتكاملة

وحدة تسجيل مقدمي الخدمات

1501 جادة الكابيتول، MS 4502

ب. و. صندوق 997437

ساكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7437

يرجى ملاحظة ما يلي: إرسال الحزمة إلى وحدة تسجيل مقدمي الخدمة

لا ترسل أي مستندات إلى قسم تسجيل المزودين

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.