• رسوم الطلب: شيك مصرفي بقيمة 730.00 دولارًا أمريكيًا يُدفع إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية​​ 
• طلب مقدم خدمة Medi-Cal، DHCS 6204 (يجب توثيقه)​​ 
• بيان الإفصاح الخاص ببرنامج Medi-Cal، DHCS 6207 (يجب توثيقه من قبل كاتب عدل)​​ 
• اتفاقية مقدمي خدمات Medi-Cal، DHCS 6208 (يجب توثيقها)​​ 
• البريد الإلكتروني للنشاط التجاري المرتبط بمركز التعليم والتدريب والتأهيل المجتمعي/صندوق إعادة التأهيل المهني​​ 
• إثبات رقم التعريف الوطني لمقدمي الخدمات (NPI): تأكيد التسجيل في سجل NPPES NPI​​ 
• إثبات رقم تعريف دافع الضرائب الفيدرالي (TIN): خطاب مصلحة الضرائب الأمريكية SS-4، أو نموذج مصلحة الضرائب الأمريكية 941، أو النموذج 8109-C، أو الخطاب 147-C​​ 
• الرخصة التجارية أو خطاب الإعفاء من المدينة​​ 
• ترخيص المنشأة الصادر من إدارة الخدمات الاجتماعية​​ 
• بطاقة هوية أو رخصة قيادة صادرة من الولاية أو رخصة قيادة سارية المفعول (تضمين نسخ لجميع الأفراد المدرجين في استمارات Medi-Cal)​​ 
• ممارسة الأعمال التجارية باسم (DBA) أو بيان الاسم التجاري الوهمي (مطلوب فقط إذا كانت الشركة تعمل تحت اسم مختلف عن اسم الشركة الحالي)​​ 
• تأمين المسؤولية العامة​​ 
• تأمين تعويض العمال​​ 
• سند الضمان أو خطاب الإعفاء​​ 
• تأكيد تعيين وزير الخارجية​​ 
• عقد التأسيس أو عقد التأسيس أو عقد التأسيس​​ 

أرسل حزمة الطلب كاملة إلى:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

قسم النظم المتكاملة للرعاية المتكاملة​​ 

وحدة تسجيل مقدمي الخدمات​​ 

1501 جادة الكابيتول، MS 4502​​ 

ب. و. صندوق 997437​​ 

ساكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7437​​ 

يرجى ملاحظة ما يلي: إرسال الحزمة إلى وحدة تسجيل مقدمي الخدمة​​ 

لا ترسل أي مستندات إلى قسم تسجيل المزودين​​ 

إذا كانت لديك أسئلة بخصوص متطلبات التقديم، فاتصل على (916) 552-9105، الخيار 5، ثم الخيار 2. يمكن إرسال الاستفسارات عبر البريد الإلكتروني إلى WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​