• Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services
• Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)
• اتفاقية مقدمي خدمات Medi-Cal، DHCS 6208 (يجب توثيقها)
• البريد الإلكتروني للنشاط التجاري المرتبط بمركز التعليم والتدريب والتأهيل المجتمعي/صندوق إعادة التأهيل المهني
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
• إثبات رقم تعريف دافع الضرائب الفيدرالي (TIN): خطاب مصلحة الضرائب الأمريكية SS-4، أو نموذج مصلحة الضرائب الأمريكية 941، أو النموذج 8109-C، أو الخطاب 147-C
• الرخصة التجارية أو خطاب الإعفاء من المدينة
• ترخيص المنشأة الصادر من إدارة الخدمات الاجتماعية
• بطاقة هوية أو رخصة قيادة صادرة من الولاية أو رخصة قيادة سارية المفعول (تضمين نسخ لجميع الأفراد المدرجين في استمارات Medi-Cal)
• ممارسة الأعمال التجارية باسم (DBA) أو بيان الاسم التجاري الوهمي (مطلوب فقط إذا كانت الشركة تعمل تحت اسم مختلف عن اسم الشركة الحالي)
• تأمين المسؤولية العامة
• تأمين تعويض العمال
• سند الضمان أو خطاب الإعفاء
• Secretary of State Confirmation
• عقد التأسيس أو عقد التأسيس أو عقد التأسيس

أرسل حزمة الطلب كاملة إلى:

Department of Health Care Services

قسم النظم المتكاملة للرعاية المتكاملة

وحدة تسجيل مقدمي الخدمات

1501 جادة الكابيتول، MS 4502

ب. و. صندوق 997437

ساكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7437

يرجى ملاحظة ما يلي: إرسال الحزمة إلى وحدة تسجيل مقدمي الخدمة 

لا ترسل أي مستندات إلى قسم تسجيل المزودين

إذا كانت لديك أسئلة بخصوص متطلبات التقديم، فاتصل على (916) 552-9105، الخيار 5، ثم الخيار 2. يمكن إرسال الاستفسارات عبر البريد الإلكتروني إلى WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.