• Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services​​ 
• Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (must be notarized)​​ 
• البريد الإلكتروني للنشاط التجاري المرتبط بمركز التعليم والتدريب والتأهيل المجتمعي/صندوق إعادة التأهيل المهني​​ 
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
• إثبات رقم تعريف دافع الضرائب الفيدرالي (TIN): خطاب مصلحة الضرائب الأمريكية SS-4، أو نموذج مصلحة الضرائب الأمريكية 941، أو النموذج 8109-C، أو الخطاب 147-C​​ 
• الرخصة التجارية أو خطاب الإعفاء من المدينة​​ 
• ترخيص المنشأة الصادر من إدارة الخدمات الاجتماعية​​ 
• بطاقة هوية أو رخصة قيادة صادرة من الولاية أو رخصة قيادة سارية المفعول (تضمين نسخ لجميع الأفراد المدرجين في استمارات Medi-Cal)​​ 
• ممارسة الأعمال التجارية باسم (DBA) أو بيان الاسم التجاري الوهمي (مطلوب فقط إذا كانت الشركة تعمل تحت اسم مختلف عن اسم الشركة الحالي)​​ 
• تأمين المسؤولية العامة​​ 
• تأمين تعويض العمال​​ 
• سند الضمان أو خطاب الإعفاء​​ 
• Secretary of State Confirmation​​ 
• عقد التأسيس أو عقد التأسيس أو عقد التأسيس​​ 

أرسل حزمة الطلب كاملة إلى:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

قسم النظم المتكاملة للرعاية المتكاملة​​ 

وحدة تسجيل مقدمي الخدمات​​ 

1501 جادة الكابيتول، MS 4502​​ 

ب. و. صندوق 997437​​ 

ساكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7437​​ 

يرجى ملاحظة ما يلي: إرسال الحزمة إلى وحدة تسجيل مقدمي الخدمة​​  

لا ترسل أي مستندات إلى قسم تسجيل المزودين​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​