تحديث لتخفيضات مدفوعات رسوم Medi-Cal مقابل الخدمة ومزودي برنامج غير Medi-Cal - 6، 2009، إجراءات المحكمة
يوفر هذا الإشعار معلومات محدثة حول التغييرات في مدفوعات المزود بموجب برنامج Medi-Cal fee-for-service (FFS) لخدمات معينة. تمت إضافة مشروع قانون الجمعية رقم 1183 إلى قانون الولاية للرعاية والمؤسسات (W & I)، قسم القانون 14105.191، المطالبة بتخفيض مدفوعات مقدم الخدمة المستحقة الدفع بنسبة 1 في المائة أو 5 في المائة، اعتمادًا على نوع المزود، لتواريخ الخدمة في أو بعد مارس 1, 2009. حلت هذه التخفيضات محل تخفيضات مدفوعات المزود بنسبة 10 بالمائة لهذه الخدمات التي تم فرضها سابقًا بموجب W & I Code القسم 14105.19، والتي كانت سارية اعتبارًا من 1، 2008، حتى فبراير 28، 2009، باستثناء مدفوعات خدمات المرضى الداخليين في المستشفيات غير التعاقدية، والتي لا تزال منخفضة بنسبة 10 في المائة وفقًا لقسم كود W & I 14166.245.
قبل AB 1183، تم سن مشروع قانون الجمعية رقم 5 في قانون الولاية W & I، قسم الكود 14166.245، التي تنص على تخفيض المدفوعات المؤقتة لخدمات المرضى الداخليين في المستشفيات غير التعاقدية بنسبة 10 في المائة لتواريخ الخدمة في أو بعد يوليو 1, 2008. قام AB 1183 بتعديل القسم 14166.245 لينص على أن تُدفع لبعض المستشفيات دفعة يومية مؤقتة تساوي المتوسط الإقليمي المطبق لسعر العقد اليومي الذي تفاوضت عليه لجنة المساعدة الطبية في كاليفورنيا بنسبة 5 في المائة (معدل CMAC-5 في المائة)، إذا كان هذا المعدل أقل من الدفعة المؤقتة المخفضة بنسبة 10 في المائة والتي تُدفع بخلاف ذلك وفقًا لـ AB 5. تُعفى المستشفيات الصغيرة والريفية من جميع تخفيضات المدفوعات، اعتبارًا من نوفمبر 1، 2008. ينص AB 5 أيضًا على أن السداد النهائي المستحق لخدمات المرضى الداخليين بالمستشفى غير التعاقدية سيقتصر على 90 بالمائة من التكلفة اليومية المدققة المسموح بها للمستشفى. سنت AB 1183 بندًا ينص على أنه بالنسبة لبعض المستشفيات، سيقتصر السداد النهائي على معدل CMAC-5 في المائة المطبق إذا كان أقل من 90 في المائة من التكاليف اليومية المدققة المسموح بها للمستشفى.
في 9 و 2009 في مارس، رفضت محكمة مقاطعة الولايات المتحدة للمنطقة المركزية طلب المدعين بإصدار أمر قضائي أولي بشأن تخفيضات المدفوعات التي سنتها AB 1183 لخدمات المستشفيات. في 6، 2009، أصدرت محكمة الاستئناف بالولايات المتحدة أمرًا بوقف حكم محكمة المقاطعة، مما يتطلب فعليًا من وزارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) تعليق تخفيضات المدفوعات التي سنتها AB 1183 لخدمات العيادات الخارجية بالمستشفيات، والرعاية تحت الحادة في المستشفيات، وخدمات مرافق التمريض في المستشفى (المستوى B) وخدمات المرضى الداخليين في المستشفيات غير التعاقدية لتواريخ الخدمة في أبريل 6 أو بعده، 2009. أمرت المحكمة DHCS بتعليق تخفيضات المدفوعات هذه في انتظار مزيد من التقاضي بشأن هذه المسألة في محكمة الاستئناف.
لا ينطبق أمر المحكمة الصادر في أبريل 6 و 2009 على البرامج غير التابعة لـ Medi-cal المدرجة أدناه:
- خدمات الأطفال في كاليفورنيا (CCS)
- خدمات الرعاية الصحية الشاملة/العائلات الصحية
- برنامج الأشخاص المعاقين وراثيا
- برنامج تنظيم الأسرة المخصص للدولة فقط
- برنامج صحة الطفل والوقاية من الإعاقة على مستوى الولاية فقط
إجراءات DHC للامتثال لأحدث أمر محكمة
قامت DHCS بإجراء التغييرات اللازمة على نظام معالجة المطالبات لتعليق تخفيضات مدفوعات AB 1183 لخدمات العيادات الخارجية بالمستشفيات وخدمات الرعاية تحت الحادة في المستشفيات لتواريخ الخدمة في أو بعد أبريل 6، 2009. تعتبر تغييرات البرمجة اللازمة للامتثال لأمر المحكمة، فيما يتعلق بكل من خدمات مرافق التمريض في المستشفى (المستوى B) وخدمات المرضى الداخليين بالمستشفى غير التعاقدية، أكثر تعقيدًا واستهلاكًا للوقت. تشير التقديرات إلى أن الأمر سيستغرق أسبوعين على الأقل لإكمال تغييرات النظام المطلوبة لتعليق تخفيض مدفوعات AB 1183 بنسبة 5 في المائة لخدمات مرافق التمريض القائمة في المستشفى (المستوى B) ومعدل CMAC-5 في المائة الذي يتم دفعه لبعض المستشفيات غير المتعاقدة لتواريخ الخدمة في أو بعد أبريل 6، 2009. بمجرد إجراء هذه التغييرات لتعليق تخفيضات المدفوعات هذه على المطالبات التي تمت معالجتها مستقبلاً، سيستغرق الأمر حوالي شهر واحد حتى تتمكن DHCS من إكمال التغييرات الإضافية اللازمة في برمجة النظام لدفع أموال إضافية قد تكون مستحقة لبعض المستشفيات بناءً على تعليق التخفيض بنسبة 5 في المائة لخدمات مرافق التمريض في المستشفى (المستوى B) ومعدل CMAC-5 في المائة لخدمات المرضى الداخليين في المستشفيات غير التعاقدية لتواريخ الخدمة في أو بعد أبريل 6، 2009.
لا ينطبق أمر المحكمة الأخير على التخفيض بنسبة 10 في المائة لخدمات المرضى الداخليين في المستشفيات غير التعاقدية، والذي تم سنه بواسطة AB 5. وبالتالي، سيستمر تخفيض المدفوعات المؤقتة لخدمات المرضى الداخليين في المستشفيات غير التعاقدية بنسبة 10 في المائة وفقًا لـ AB 5. لن يتم تحديد تسويات تكاليف السداد المؤقتة لخدمات المرضى الداخليين بالمستشفيات غير التعاقدية المتأثرة بأمر المحكمة الأخير هذا حتى يتم تقديم تقارير التكلفة للفترات المالية بالمستشفى التي تتضمن تواريخ الخدمة في أو بعد أبريل 6, 2009. لن يتم تحديد تسويات تكاليف السداد النهائي لخدمات المرضى الداخليين بالمستشفيات غير التعاقدية المتأثرة بأمر المحكمة الأخير هذا حتى تكمل DHCS عمليات تدقيق تقارير التكلفة للفترات المالية بالمستشفى التي تتضمن تواريخ الخدمة في أو بعد أبريل 6، 2009. إذا كان أمر المحكمة المتعلق بتخفيضات AB 1183 لخدمات المستشفى لا يزال ساريًا في وقت تسوية السداد المؤقتة أو النهائية، فلن تطبق DHCS معدل CMAC-5 بالمائة الذي سنه AB 1183 في حساب التسوية المؤقتة أو النهائية للمستشفى لتواريخ الخدمة في أو بعد أبريل 6، 2009. ومع ذلك، في هذه الحالة، ستعيد DHCS حساب تسوية السداد لتطبيق تخفيض CMAC بنسبة 5 في المائة إذا تم إلغاء أمر المحكمة هذا في نهاية المطاف.
كما هو الحال مع الإجراءات السابقة التي اتخذتها DHCS لتعليق تخفيضات المدفوعات التي تفرضها AB 5 أو AB 1183 للخدمات الأخرى وفقًا لأوامر المحكمة السابقة، فإن تعليق DHCS لتخفيضات مدفوعات AB 1183 لخدمات المستشفى الموضحة في هذه النشرة يخضع لقرارات المحكمة المستقبلية.