نموذج الوصول إلى العلاج بالخلايا والجينات (CGT)
الأسئلة الشائعة لمقدم الخدمة (FAQs)
تم التحديث في أغسطس 1 2025
توفر الأسئلة الشائعة التالية إرشادات وتوضيحات إضافية لمقدمي خدمات Medi-Cal فيما يتعلق بنموذج الوصول إلى CGT. عندما تتلقى إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) أسئلة إضافية، سيتم تحديث هذه الأسئلة الشائعة. للحصول على معلومات عامة حول نموذج الوصول إلى CGT، يرجى الرجوع إلى الأسئلة الشائعة العامة.
جنرال لواء
ما هي الأدوية التي ستتم تغطيتها في إطار نموذج الوصول إلى الرعاية الصحية الشاملة من Medi-Cal؟
سيغطي نموذج Medi-Cal للوصول إلى العلاج الخلوي الجيني (CGT) الأدوية الخلوية الجينية (CGT) المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء (FDA) الفيدرالية والتي حددتها CMS لعلاج مرض SCD. وهذا يشمل CASGEVY™ ، الذي تنتجه شركة Vertex Pharmaceuticals, Inc.، و LYFGENIA™ ، الذي تنتجه شركة bluebird bio, Inc.
متى يمكنني البدء في إصدار فواتير أدوية CGT SCD بموجب نموذج Medi-Cal's CGT Access Model؟
يمكن للمقدمين المسجلين البدء في تقديم LYFGENIA للأعضاء المؤهلين في Medi-Cal في تواريخ الخدمة التي تبدأ في 1أو بعدها . 2025.
يمكن للمقدمين المسجلين البدء في تقديم CASGEVY للأعضاء المؤهلين في Medi-Cal اعتبارًا من تاريخ الخدمة في 1 أكتوبر 2025 أو بعده.
جدارة - أهلية
من هم المؤهلون للمشاركة في نموذج الوصول إلى CGT الخاص بميدي-كال؟
لكي تكون مؤهلاً للاستفادة من نموذج الوصول إلى خدمات الرعاية الصحية الشاملة من Medi-Cal، يجب أن يستوفي أعضاء Medi-Cal جميع المعايير التالية:
أن يكون لديك تشخيص طبي موثق بإصابتك بداء السكري المزمن;
أن يكون مسجلاً بنشاط في برنامج Medi-Cal كامل النطاق في وقت تلقي دواء CGT (ملاحظة: قد يكون كل من أعضاء الرعاية المدارة من Medi-Cal وأعضاء الرسوم مقابل الخدمة (FFS) مؤهلين للحصول على علاجات CGT);
لديك Medi-Cal كجهة دفع أساسية;
الحصول على أحد دواءين من أدوية CGT من أحد مقدمي الخدمة المشاركين؛ و
استيفاء جميع متطلبات سياسة Medi-Cal المنشورة ومتطلبات نموذج الوصول إلى CGT.
فوائد
ما هي المزايا المطلوب مني تقديمها بموجب نموذج الوصول إلى CGT الخاص بميدي-كال؟
بموجب نموذج الوصول إلى CGT، يكون مقدمو الخدمات مسؤولين عن توفير ما يلي:
أحد دواءي CGT لـ SCD
CASGEVY من شركة Vertex Pharmaceuticals, Inc.
LYFGENIA من شركة bluebird bio, Inc.
خدمات الحفاظ على الخصوبة
ما هي المزايا التي لست مطالبًا بتقديمها بموجب نموذج الوصول إلى خدمات الرعاية الصحية الشاملة من Medi-Cal؟
يُطلب من مقدمي الخدمة توفير أحد دواءين فقط من دواءين من أدوية CGT SCD، وإذا لزم الأمر، خدمات الحفاظ على الخصوبة (كما هو مذكور أعلاه). بصرف النظر عن ذلك، فإن جميع الخدمات الطبية وغير الطبية الأخرى غير مشمولة في إطار نموذج الوصول إلى خدمات الرعاية الصحية الشاملة، وسيتم توفيرها وتغطيتها حسب أهلية عضو Medi-Cal، على النحو التالي
كيف يمكنني ربط مريضي بالخدمات؟
إذا كان مريضك مهتمًا بتلقي العلاج الجيني LYFGENIA، فإن دعم الطائر الأزرق يوفر مستكشفين للمرضى يمكنهم مساعدتك أنت ومريضك في استكشاف ما إذا كان العلاج الجيني خيارًا متاحًا أم لا، وتوجيه مريضك خلال خطوات العلاج، وربطه بالأشخاص والموارد المفيدة على طول الطريق. يمكن لمريضك إكمال نموذج التسجيل في البرنامج مباشرةً من تلقاء نفسه. بدلاً من ذلك، يمكنك إكمال نموذج التسجيل في البرنامج بالنيابة عن المريض وسيتواصل فريق دعم الطائر الأزرق مع مريضك لشرح البرنامج وتأكيد رغبته في التسجيل. تشير إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS إلى أن دعم الطائر الأزرق متاح مجانًا، ولا يوجد أي التزام بالمضي قدمًا في علاج CGT SCD.
إذا كنت قد وصفت لمريضك CASGEVY، فيمكن لمريضك التسجيل في برنامج Vertex Connects لدعم المرضى الذي سيتم من خلاله تعيين مدير حالة يكون بمثابة مورد للمريض طوال رحلة العلاج من فيروس كورونا المستجد. كما يساعد مديرو الحالة أيضاً في تنسيق وضع طلبية العلاج الجيني للمريض، وجدولة الفصادة والشحن والخدمات اللوجستية، وتقديم تحديثات عن حالة العلاج الجيني للمريض أثناء عملية التصنيع، واستكشاف المشكلات وحلها. تلاحظ دائرة الصحة والخدمات المجتمعية في دبي أن التسجيل في برنامج Vertex Connects لدعم المرضى غير مطلوب للحصول على CASGEVY. ومع ذلك، يلزم استكمال نموذج التسجيل في برنامج Vertex Connects لتلقي خدمات إدارة الحالة وتحديد الأهلية لعروض برامج معينة. سيحصل الأعضاء على نموذج التسجيل في Vertex Connects بمجرد أن يصف لهم فريق الرعاية الصحية الخاص بهم علاج CASGEVY.
الفواتير
كيف تتم فوترة أدوية CGT SCD؟
يجب إرسال فواتير جميع المطالبات الخاصة بأدوية CGT مباشرةً إلى مركز خدمات الرعاية الصحية في DHCS باستخدام رمز الفوترة المناسب (إما J3392 أو J3394) وتقديمها في المطالبات الطبية باستخدام نموذج CMS-1500 (أو النماذج الإلكترونية المعادلة 837P/I).
هل أدوية CGT SCD مقتطعة من نظام تقديم الرعاية المدارة؟
نعم، الأدوية CGT المخصصة لعلاج مرض SCD فقط مستثناة من نظام الرعاية الصحية المدارة، مما يعني أن Medi-Cal MCPs ليست مسؤولة عن أدوية CGT SCD (أو تكاليف الحفاظ على الخصوبة). هذا يعني أنه لا ينبغي على مقدمي الخدمات تقديم مطالبات إلى Medi-Cal MCPs لاسترداد تكاليف الأدوية الخاضعة لضريبة الأرباح الرأسمالية. يجب تقديم جميع مطالبات الأدوية CGT SCD مباشرة إلى DHCS بحيث يتم فصل تكاليف الأدوية CGT SCD عن أي تكاليف أخرى ذات صلة أو غير طبية أو تكاليف الإقامة في المستشفى. ثم يقوم مقدمو الخدمات بتقديم مطالبة واحدة لاسترداد تكاليف الأدوية CGT SCD مباشرة إلى DHCS ومطالبة أخرى منفصلة إلى Medi-Cal MCP المعمول به لأي تكاليف ذات صلة، غير طبية أو طبية، تتعلق بالإقامة في المستشفى. ومع ذلك، يرجى ملاحظة أن Medi-Cal MCPs تظل مسؤولة تعاقديًا وماليًا عن أدوية CGT المستخدمة في حالات أخرى غير SCD والمعتمدة من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)، بالإضافة إلى أي تكاليف طبية أو غير طبية مرتبطة بأدوية CGT.
هل أدوية CGT SCD مستثناة من منهجية سداد التكاليف الطبية للمجموعات التشخيصية (DRG) الخاصة بالإقامة في المستشفيات؟
نعم، أدوية SCD مستثناة من منهجية DRG لتسديد تكاليف الإقامة في المستشفى للمرضى الداخليين. وهذا يعني أن مقدمي الخدمات الذين يقدمون مطالبات للحصول على أدوية CGT SCD يجب أن يفصلوا تكاليف أدوية CGT SCD عن أي تكاليف ذات صلة، غير طبية أو طبية، تتعلق بالإقامة في المستشفى. ثم يقوم مقدمو الخدمات بتقديم مطالبة واحدة لاسترداد تكاليف الأدوية CGT SCD مباشرة إلى DHCS ومطالبة أخرى منفصلة إلى Medi-Cal MCP المعمول به لأي تكاليف ذات صلة، غير طبية أو طبية، تتعلق بالإقامة في المستشفى. أصدرت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية (DHCS) مؤخرًا إعلانًا عامًا بشأن تعديل الخطة الحكومية (SPA) 25-0022.
كيف يتم تعويض تكاليف أدوية CGT SCD؟
لا توجد معدلات Medi-Cal FFS مسجلة لرمزي HCPCS J3392 و J3394. ونتيجة لذلك، يتم دفع هذه الرموز "حسب التقرير" ، مما يعني أن مقدمي الخدمات يجب أن يقدموا فاتورة مع طلبهم لاسترداد التكاليف. لمزيد من المعلومات حول "الفوترة حسب التقرير" ، راجع قسم CMS-1500 تعليمات الفوترة الخاصة (cms spec) في دليل مقدمي خدمات Medi-Cal.
متطلبات البحث في المركز الدولي لزراعة الدم والنخاع (CIBMTR)
ما هي مراكز العلاج المسؤولة عن مراكز العلاج فيما يتعلق بدراسة نموذج الوصول إلى نموذج الوصول إلى CGT؟
ستكون مراكز العلاج مسؤولة عن التواصل مع المرضى لطلب موافقتهم على المشاركة في بروتوكول قاعدة بيانات أبحاث CIBMTR الذي ستخضع له هذه الدراسة وتقديم البيانات إلى CIBMTR، وفقًا لمتطلبات دراسة نموذج الوصول إلى نموذج CGT.
أين يمكن لمراكز العلاج العثور على معلومات حول دراسة نموذج الوصول إلى نموذج الوصول إلى العلاج الكيميائي؟
ستتلقى المراكز الأعضاء في CIBMTR معلومات حول دراسة نموذج الوصول إلى CGT مباشرة من CIBMTR.
الملاحظات
أين يمكن لمقدمي الخدمات معرفة المزيد عن نموذج الوصول إلى خدمات الرعاية الصحية الشاملة من Medi-Cal و/أو تقديم الملاحظات؟
تتوفر معلومات حول نموذج الوصول إلى خدمات الرعاية الصحية الشاملة في ميدي-كال على موقع DHCS الإلكتروني، وهو متاح على الرابط التالي: يمكن أيضًا إرسال الملاحظات والأسئلة والتعليقات إلى دائرة الصحة والخدمات الصحية عبر البريد الإلكتروني على dhcscgt@dhcs.ca.gov.
