يحق لك الاطلاع على وثائق طلب الإعفاء الطبي (MER) ومراجعتها واستلام نسخة منها.  يجب أن تكون أنت الشخص نفسه، أو أحد والديه، أو ولي أمره، أو الممثل الشخصي للشخص الذي تسعى للحصول على وثائق نيابة عنه. لطلب توثيق مستندات طلب الإعفاء الطبي الخاص بك، يرجى استخدام الرابط أدناه لتنزيل نموذج الطلب.

انقر على الرابط أدناه لتنزيل نموذج الطلب القابل للتعبئة.  بعد إكمال النموذج، يرجى إرساله بالبريد إلى:

إدارة خدمات الرعاية الصحية
DHCS/MEDI-CAL FI
PO صندوق 526018
سكرامنتو، كاليفورنيا 95852-6018
(916) 636-1980

الفرد، أو الوالد، أو الوصي، أو الممثل الشخصي

إذا كنتَ الشخص المعني، أو أحد الوالدين، أو الوصي، أو الممثل الشخصي، فراجع نموذج DHCS رقم 6236، طلب الإذن بالإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية.