برنامج دفع أقساط التأمين الصحي (الاشتراك)
يسمح برنامج دفع أقساط الرعاية الطبية، المعروف أيضًا باسم برنامج شراء الرعاية الطبية، لبرنامج Medi-Cal بدفع أقساط الجزء A و/أو الجزء B من برنامج Medi-Cal للأعضاء المؤهلين في Medi-Cal وأولئك الذين يستوفون شروط برامج Medi-Cal التي تساعد في دفع تكاليف الرعاية الطبية. يُمكّن هذا البرنامج برنامج Medi-Cal من تأجيل التكاليف الطبية إلى برنامج Medicare عند الاقتضاء.
ما هي الرعاية الطبية؟
برنامج Medicare هو برنامج تأمين صحي فيدرالي للأفراد المسنين (الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر)، وبعض الأفراد الأصغر سنًا ذوي الإعاقة، والأفراد المصابين بمرض الكلى في المرحلة النهائية (ESRD). قد تشمل تغطية برنامج الرعاية الطبية (Medicare) من خلال برنامج الشراء الحكومي ما يلي:
- الجزء أ - التأمين الصحي للمستشفيات (HI)
- الجزء ب - التأمين الطبي التكميلي (SMI)
- الجزء د – تغطية الأدوية الموصوفة (دفع المساهمة)
لا يمكن للأعضاء الحصول على تغطية الجزء (أ) من برنامج الرعاية الطبية (Medicare) بدون تغطية الجزء (ب) من برنامج الرعاية الطبية (Medicare). يجب أن يكون لدى الأعضاء تغطية الجزء أ أو الجزء ب للتأهل للجزء د.
اتفاقية الشراء من الجزء "أ
اعتبارًا من يناير 1، 2025، تشارك ولاية كاليفورنيا في اتفاقية شراء مع مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الصحية (CMS)، حيث تدفع Medi-Cal تلقائيًا أقساط Medicare الجزء أ، والتأمين المشترك، والخصومات لأعضاء Medi-Cal المؤهلين الذين:
- مسجلون في برنامج المستفيدين المؤهلين من الرعاية الطبية (QMB)، و
- لديك استحقاق الجزء "ب" من برنامج Medicare كما أبلغت عنه إدارة الضمان الاجتماعي (SSA).
يتمتع أعضاء Medi-Cal الذين لديهم الجزء "ب" فقط، وليس الجزء "أ"، بتغطية Medi-Cal للإقامة في المستشفى وخدمات الجزء "أ" الأخرى. بموجب اتفاقية الشراء من الجزء أ، بالنسبة لأعضاء ميدي-كال الذين يتمتعون بأهلية الاستفادة من برنامج ميديكير المؤهل، سيوفر برنامج ميديكير التغطية الأولية لحالات الاستشفاء وغيرها من مزايا المرضى الداخليين التي يغطيها الجزء أ من برنامج ميديكير.
السند القانوني: قانون الضمان الاجتماعي، المادة 1818
أصدرت إدارة خدمات الرعاية الصحية إشعارات للأعضاء المؤهلين حديثًا للجزء أ اعتبارًا من يناير 1، 2025. كما أصدرت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) تعليمات لخطط الرعاية المدارة لبرنامج Medi-Cal (MCPs) لدعم وصول الأعضاء إلى الرعاية خلال فترة الانتقال في يناير 2025، وخاصة بالنسبة للأعضاء الذين يحصلون على خدمات المرضى الداخليين التي سيغطيها الجزء أ من برنامج Medicare.
للاستفسارات المتعلقة بإمكانية الحصول على الرعاية، يرجى الاتصال ببرنامج الرعاية الصحية الخاص بك. للاستفسارات المتعلقة بأهلية الأعضاء لبرنامج الرعاية الطبية (Medicare)، يرجى الاتصال بمكتب إدارة الضمان الاجتماعي المحلي (SSA) أو برنامج الاستشارات والدعم في مجال التأمين الصحي (
).
يمكن العثور على معلومات إضافية حول الجزء "أ" من عملية الشراء من خلال الرابط أدناه:
الأسئلة المتداولة حول الشراء من الجزء "أ" (الأسئلة الشائعة)
اتفاقية شراء الجزء ب من برنامج ميديكير للرعاية الطبية
تشارك ولاية كاليفورنيا في اتفاقية شراء مع مراكز خدمات الرعاية الطبية (CMS)، حيث يدفع برنامج Medi-Cal تلقائيًا أقساط الجزء B من برنامج Medicare لأعضاء Medi-Cal المؤهلين الذين لديهم استحقاق للجزء B من برنامج Medicare وفقًا لما أبلغت عنه إدارة الضمان الاجتماعي (SSA).
السلطة القانونية: قانون الضمان الاجتماعي، القسم 1843
مدفوعات مساهمات الدولة في الجزء د من برنامج ميديكير من الجزء د
انتقلت تكاليف تغطية الأدوية الموصوفة من برنامج Medicaid إلى برنامج Medicare بدءًا من يناير 2006 نتيجة لقانون Medicare للأدوية الموصوفة والتحسين والتحديث لعام 2003 (MMA)، والذي أنشأ برنامج Medicare الجزء D للأدوية الموصوفة. الولاية ملزمة بدفع قسط التأمين الخاص بالجزء د لأعضاء برنامج Medi-Cal المؤهلين والمستحقين لتغطية الجزء أ أو الجزء ب.
السند القانوني: قانون الرعاية الطبية للعقاقير الموصوفة بوصفة طبية وتحسينها وتحديثها لعام 2003
تساعد برامج دفع أقساط الرعاية الطبية وبرنامج دفع مساهمة الولاية في الجزء د من الرعاية الطبية على ضمان أن تكون Medi-Cal هي الجهة الدافعة الأخيرة، مما يساعد على ضمان استخدام موارد Medi-Cal بشكل مناسب وتخصيصها للتكاليف التي لا تغطيها الرعاية الطبية.
دليل شراء الولاية – رموز المعاملات الجزء أ والجزء ب
توفر رموز معاملات الشراء وسيلة اتصال موجزة ونهائية بين مركز خدمات الرعاية الطبية (CMS) وولاية كاليفورنيا. لا تتطلب معظم رموز المعاملات أي إجراء إضافي من جانب الدولة؛ ومع ذلك، هناك حالات يكون فيها اتخاذ إجراء إضافي من جانب الدولة مناسبًا. راجع المرفقات بصيغة PDF أدناه للاطلاع على وصف أي من رموز المعاملات.
تقرير عن مشكلة في برنامج شراء التأمين الصحي الحكومي (نموذج إلكتروني قابل للتعبئة)
يرجى استخدام النموذج أدناه للإبلاغ عن مشكلة تتعلق بشراء التأمين الصحي الحكومي (Medicare) إلى وحدة الشراء في إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS). هذا النموذج مخصص حصراً للوكالات الحكومية والمقاطعية والفيدرالية، وليس مخصصاً لعامة الناس. ينبغي على الأعضاء الذين يواجهون مشكلة في دفع رسوم الاشتراك الاتصال بموظف تحديد الأهلية في مقاطعتهم للحصول على المساعدة.
نموذج مشكلة شراء الرعاية الطبية للولاية
Back to TPLRD Home Page