سجل بيانات المدفوع له (STD 204)
يجوز لقسم مسؤولية الطرف الثالث واسترداد الأموال (TPLRD) معالجة طلب الدفع لسداد المدفوعات الزائدة والمدفوعات الموجهة بشكل خاطئ والمدفوعات المكررة التي تقوم بها شركات التأمين الصحي ومقدمو الخدمات وأعضاء Medi-Cal والمحامون. تشمل المدفوعات الأخرى برنامج علاج سرطان الثدي وعنق الرحم (BCCTP) وبرنامج دفع أقساط التأمين الصحي (HIPP).
لقد تغيرت آلية الدفع الخاصة بـ TPLRD. يشترط كل من قانون الولاية والقانون الفيدرالي تحديد جميع المدفوعات التي يجب الإبلاغ عنها والإبلاغ عنها في نموذج سجل بيانات المستفيد (STD 204). يشمل ذلك أي إدارة حكومية تشارك في معاملة ينتج عنها دفع مبلغ مالي لأي فرد أو كيان ليس كيانًا حكوميًا.
السلطة القانونية:
اعتبارًا من يناير 1 ، 2012 ، ستطلب TPLRD من جميع المدفوعات لأي فرد أو كيان ليس كيانًا حكوميًا إكمال نموذج STD 204. يجب على المستفيد تعبئة هذا النموذج وسيتم الاحتفاظ به في ملف سري من قبل إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) قبل طلب استرداد الأموال أو الدفع.
النموذج متاح للتنزيل باستخدام هذا الرابط: STD 204. يرجى قراءة التعليمات الواردة في الصفحة الثانية من النموذج STD 204 بعناية قبل إكمال النموذج. إذا لم يتم إكمال نموذج STD 204 بشكل صحيح كما هو موضح في التعليمات وتقديمه إلى DHCS، فإن طلب استرداد الأموال أو الدفع الخاص بك عرضة للرفض. إذا تغير اسم المستفيد و/أو عنوانه، فيجب على المستفيد تقديم نموذج STD 204 جديد بمعلوماته الحالية.
يمكن للمستفيد الذي يسعى للحصول على الدفع الاتصال بممثل برنامج TPLRD الخاص به للحصول على تعليمات حول إرسال نسخة إلكترونية من نموذج STD 204 المكتمل. يجب تقديم النسخة الأصلية الموقعةمن نموذج STD 204 المكتمل. يتم إرسالها بالبريد إلى أحد العناوين التالية أدناه، أو حسب تعليمات ممثل البرنامج الخاص بك.
العنوان البريدي لـ TPLRD
إدارة خدمات الرعاية الصحية
قسم مسؤولية الطرف الثالث والاسترداد، MS 4720
ص.ب. صندوق بريد 997425
سكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7425