سجل بيانات المدفوع له (STD 204)
يجوز لقسم مسؤولية الطرف الثالث واسترداد الأموال (TPLRD) معالجة طلب الدفع لسداد المدفوعات الزائدة والمدفوعات الموجهة بشكل خاطئ والمدفوعات المكررة التي تقوم بها شركات التأمين الصحي ومقدمو الخدمات وأعضاء Medi-Cal والمحامون. تشمل المدفوعات الأخرى برنامج علاج سرطان الثدي وعنق الرحم (BCCTP) وبرنامج دفع أقساط التأمين الصحي (HIPP).
TPLRD’s payment process has changed. Both state and federal laws require that all reportable payments be identified and reported in the Payee Data Record (STD 204) form. This includes any state department that participates in a transaction resulting in a payment to any individual or entity that is not a governmental entity.
السلطة القانونية:
اعتبارًا من يناير 1 ، 2012، ستطلب TPLRD اعتبارًا من يناير ، من جميع المدفوعات لأي فرد أو كيان ليس كيانًا حكوميًا ملء نموذج STD 204. يجب استيفاء هذا النموذج من قبل المدفوع له وسيتم الاحتفاظ به في ملف سري من قبل إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) قبل طلب استرداد الأموال أو الدفع.
The form is available for download using this link: STD 204. Please carefully read the instructions provided on the second page of the STD 204 before completing the form. If an STD 204 is not properly completed as indicated in the instructions and filed with DHCS, your refund or payment request is subject to rejection. If the payee’s name and/or address changes, the payee must submit a new STD 204 with their current information.
The payee seeking payment could contact their TPLRD program representative for instructions on electronically sending a copy of the completed STD 204. The original signed copy of the completed STD 204 must be mailed to one of the following addresses below, or as instructed by your program representative.
العنوان البريدي لـ TPLRD
إدارة خدمات الرعاية الصحية
قسم مسؤولية الطرف الثالث واسترداد الأموال، MS 4720
ص. صندوق 997425
ساكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7425