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Preguntas frecuentes sobre la Iniciativa de Salud Conductual de CalAIM​​ 

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A continuación se muestra una lista de preguntas frecuentes que se han recopilado de los seminarios web de asistencia técnica e informativos y las presentaciones al correo electrónico BHCalAIM@dhcs.ca.gov . DHCS actualizará esta lista trimestralmente.​​  

DMC-ODS​​ 

¿Pueden ocurrir consultas clínicas entre el personal de la agencia con licencia dentro de la misma agencia, o esta consulta debe ocurrir entre el personal de la agencia con licencia y los consultores externos contratados por el condado?​​ 

Referencia BHIN 24-001 y mesa de servicio DMC-ODS​​ 

Clinician Consultations may occur between licensed agency staff within the same agency as well as between licensed agency staff and consultants outside of their agency, given both clinicians are qualified to provide Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) services. Page 22 of Behavioral Health Information Notice (BHIN) 24-001 provides authority for Clinician Consultation under the DMC-ODS program. This includes consultations between clinicians designed to assist Drug Medi-Cal (DMC) clinicians with seeking expert advice on treatment needs for specific DMC-ODS members while also permitting DMC-ODS plans to contract with one or more physicians, clinicians, or pharmacists specializing in addiction in order to provide consultation services. Enclosure 5 of BHIN 24-001 lists the types of providers that are qualified to deliver each DMC-ODS service.​​ 

¿Cómo se facturan los servicios de consulta clínica bajo el Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Reference: BHIN 24-001, BHIN 23-017, DMC-ODS Billing Manual, DMC-ODS Service Table.​​ 

La consulta clínica no es un servicio directo proporcionado a los miembros de DMC-ODS. Este servicio permite a los médicos buscar asesoramiento y experiencia en tratamiento de otros profesionales con licencia para respaldar la prestación de atención a miembros específicos de DMC-ODS.​​ 

Solo los proveedores de DMC-ODS que buscan asesoramiento y brindan atención directamente al miembro pueden facturar la consulta clínica. El proveedor de DMC-ODS de renderizado puede usar los códigos de procedimiento de consulta clínica (99367, 99368 o 99451) para reclamar la actividad. El médico que brinda asesoramiento no puede facturar la consulta clínica.​​ 

Please see the DMC-ODS Billing Manual and separate DMC-ODS Service Table for directions on billing Clinician Consultation services.​​ 

¿La consulta entre un Profesional Licenciado en las Artes Curativas (LPHA, por sus siglas en inglés) y un Consejero Clínico Profesional Licenciado (LPCC, por sus siglas en inglés) para la determinación del diagnóstico y la necesidad médica es facturable utilizando códigos de evaluación?​​ 

Reference: BHIN 24-001, BHIN 23-068, DMC-ODS Billing Manual, DMC-ODS Service Table.​​ 

No. The assessment code would not be used to bill for the consultation. Consultation between an LPHA and a LPCC that occurs during a DMC-ODS member’s assessment would be billed as Clinician Consultation using a separate code.​​ 

La consulta clínica no es un servicio directo proporcionado a los miembros de DMC-ODS. Este servicio permite a los médicos buscar asesoramiento y experiencia en tratamiento de otros profesionales con licencia para respaldar la prestación de atención a miembros específicos de DMC-ODS.​​ 

Solo los proveedores de DMC-ODS que buscan asesoramiento y brindan atención directamente al miembro pueden facturar la consulta clínica. El proveedor de DMC-ODS de renderizado puede usar los códigos de procedimiento de consulta clínica (99367, 99368 o 99451) para reclamar la actividad. El médico que brinda asesoramiento no puede facturar la consulta clínica.​​ 

Please see the DMC-ODS Billing Manual and separate DMC-ODS Service Table for directions on billing Clinician Consultation services.​​ 

¿Cuándo facturaría un proveedor de Servicios de Tratamiento Residencial por los Servicios de Recuperación bajo el Sistema de Entrega Organizada de Drogas Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Reference: BHIN 24-001, BHIN 22-005, DMC-ODS Billing Manual, DMC-ODS Service Table.​​ 

La tarifa diaria combinada para los Servicios de Tratamiento Residencial incluye:​​ 

  • Evaluación​​ 
  • Consejería (individual y grupal)​​ 
  • Terapia Familiar​​ 
  • Servicios de Medicamentos​​ 
  • Educación del paciente​​ 
  • Servicios de Intervención en Crisis para Trastornos por Uso de Sustancias​​ 

Members may receive Recovery Services under DMC-ODS in three ways: as a standalone service, separately but concurrently with the other DMC-ODS levels of care listed in BHIN 24-001’s “Covered DMC-ODS Services” section (including Residential Services), or as a component of these DMC-ODS levels of care.​​ 

Si un miembro está recibiendo Servicios de Recuperación como un componente de sus Servicios de Tratamiento Residencial, los proveedores de Servicios Residenciales deben presentar reclamaciones separadas por los Servicios de Recuperación. Los Servicios de Recuperación pueden ser reclamados el mismo día que los Servicios de Tratamiento Residencial y para el mismo miembro por los proveedores de Servicios de Tratamiento Ambulatorio y Servicios de Tratamiento Residencial.​​ 

Please see the DMC-ODS Billing Manual and separate DMC-ODS Service Table for directions on billing Recovery Services.​​ 

¿Cómo debe facturar un proveedor la tarifa combinada de Servicios de Tratamiento Residencial por un día en el que no se proporcionaron servicios residenciales cubiertos en la fecha del reclamo?​​ 

Reference MHSUDS 19-010; MHSUDS 18-058; DMC-ODS Billing Manual; SUBG Policy Manual; § 1915(c) of the Social Security Act​​ 

Los proveedores pueden facturar la tarifa diaria combinada por los servicios de tratamiento residencial cuando al menos uno de los servicios incluidos en la tarifa combinada se proporciona al miembro para la fecha de la solicitud de Medi-Cal. Esta tarifa diaria combinada incluye los siguientes servicios/componentes de servicio:​​ 

  • Evaluación​​ 
  • Consejería (individual y grupal)​​ 
  • Terapia Familiar​​ 
  • Servicios de Medicamentos​​ 
  • Educación del paciente​​ 
  • Servicios de Intervención en Crisis para Trastornos por Uso de Sustancias​​ 

Please refer to the DMC-ODS Billing Manual and Service Table for guidance on billing for Residential Treatment Services.​​ 

Medi-Cal does not reimburse for room and board (e.g. housing and routine living expenses) in accordance with § 1915(c) of the Social Security Act. California offers separate funding streams that counties can utilize to reimburse for room and board for Residential Treatment Services, including the Substance Use Prevention, Treatment and Recovery Services Block Grant (SUBG). However, counties must develop guidelines for and monitor their use of block grant funding to ensure appropriate use. As noted in MHSUDS 18-058, SUBG funding may be used for the following services:​​ 

  • Alojamiento y comida para los Servicios de Tratamiento Residencial proporcionados bajo DMC-ODS,​​ 
  • Residencias de Recuperación1 programas en planes del Sistema de Entrega Organizada de Medi-Cal para Medicamentos (DMC-ODS) (hasta 24 meses), o​​ 
  • Alojamiento y comida para los miembros que reciben servicios en la Vivienda de Transición2 en los condados de Medi-Cal para Medicamentos (DMC) (hasta 24 meses).​​ 

While not a part of DMC-ODS, Children’s Crisis Residential Programs (CCRP) are California Department of Social Services licensed Short-Term Residential Therapeutic programs that are certified by DHCS to provide Medicaid covered services, primarily crisis residential treatment services. CCRPs are part of a community care delivery system that provide non-medical care for children experiencing mental health crises that can serve as an alternative to psychiatric hospitalization.​​ 

Eligible costs for crisis residential treatment services are costs for direct practitioners, medical equipment, medical supplies, and overhead; eligible costs do not include room and board. Counties are responsible to pay for the cost of room and board when a CCRP admits a Medi-Cal member. Counties may pay for the cost of room and board with funds the county receives from the State to provide community mental health services through 1991 Realignment or the Mental Health Services Act (MHSA). Counties must develop guidelines for and monitor their use of MHSA funds. As noted on page 3 and 4 of MHSUDS 19-010, Counties may use 1991 Realignment Funds or Mental Health Services Act funds to pay for the following services:​​ 

  • 1991 Los fondos de realineación pueden pagar los servicios de tratamiento residencial en crisis, alojamiento y comida, y atención y supervisión las 24 horas del día para las personas elegibles, incluidos los beneficiarios de Medi-Cal, en un STRTP que opera como un CCRP.​​ 
  • Los fondos de MHSA pueden pagar el costo de los servicios de tratamiento residencial en crisis y el alojamiento y la comida proporcionados en un CCRP a los niños bajo la categoría de servicio de la Asociación de Servicio Completo del Componente de Servicios y Apoyos Comunitarios. Los fondos de Desarrollo de Servicios Generales pueden pagar el costo de los servicios de tratamiento residencial en crisis, pero no el costo del alojamiento y la comida. Los condados deben gastar los fondos de la MHSA de acuerdo con un plan preparado de conformidad con un proceso de partes interesadas, aprobado por su Junta de Supervisores y presentado al DHCS y a la Comisión de Supervisión y Responsabilidad de los Servicios de Salud Mental.​​ 

En resumen, la tarifa combinada para los servicios de tratamiento residencial solo está disponible en los días en que se proporciona un servicio cubierto. Las reclamaciones por los servicios de tratamiento residencial de DMC-ODS se reembolsan por separado de los flujos de financiación de SUBG y MHSA, que están disponibles para los gastos de alojamiento y comida durante el tratamiento residencial. Cada condado debe desarrollar pautas y monitorear el uso de los fondos para estos fines.​​ 

1 Consulte MHSUDS IN 18-058 para obtener información adicional sobre las contingencias de financiamiento para las residencias de recuperación.​​ 

2 Please see MHSUDS IN 18-058 for additional information regarding funding contingencies for Transitional Housing.​​ 

¿Se puede utilizar la herramienta Cuestionario breve para la colocación inicial (BQuIP) para completar la evaluación multidimensional del nivel de atención (LOC)?​​ 

Reference: BHIN 24-001, BHIN 23-068​​ 

No. The BQuIP tool cannot be used to complete the multidimensional level of care (LOC) assessment. Providers are required to use an American Society of Addiction Medicine (ASAM) Criteria assessment to determine DMC-ODS members’ placement into the appropriate level of care.​​ 

¿Se pueden usar los códigos Z como diagnóstico primario para los servicios del Sistema Organizado de Entrega de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Reference BHIN 24-001, BHIN 22-013​​ 

Certain Z-codes may be used during a DMC-ODS member’s assessment services when a diagnosis has yet to be established, per BHIN 22-013. Z-codes meet the federal requirement for claims. The medical record should support any Z-codes that are used in an assessment.​​ 

Las reclamaciones de DMC-ODS deben incluir códigos de Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión (CIE-10) clínicamente apropiados asociados con cada encuentro con el servicio. Los códigos ICD son obligatorios en las reclamaciones para que el DHCS reciba la participación financiera federal.​​ 

¿Qué tipo de evaluación se requiere al autorizar a los clientes del Sistema de Entrega Organizado de Medicamentos Medi-Cal (DMC-ODS) para los niveles de atención 3.1 y 3.5 de la Sociedad Americana de Medicina de la Adicción (ASAM)?​​ 

Reference BHIN 24-001, Exhibit A of BHIN 21-001, BHIN 23-068​​ 

DMC-ODS ASAM 3.1 and 3.5 Levels of Care require a multidimensional assessment to be conducted and completed within 72 hours following the member’s admission to the program, per Exhibit A of BHIN 21-001.​​ 

Los miembros que reciben servicios de desintoxicación al momento de la admisión están exentos del requisito de evaluación multidimensional si se completa una evaluación previa dentro de las 72 horas posteriores a la admisión a los servicios de desintoxicación y existen planes de contingencia para transferir al miembro a un Nivel de Atención donde se realizará una evaluación completa.​​ 

¿Se requiere autorización previa para el tratamiento residencial y los servicios para pacientes hospitalizados del Sistema de Entrega Organizada de Medi-Cal de Medicamentos (DMC-ODS)?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Yes. DMC-ODS plans shall provide independent review of authorization requests for residential and inpatient services (excluding withdrawal management services) and notify the provider of the plan’s decision within 24 hours of the submission of the request by the provider.​​  

Tenga en cuenta que los planes DMC-ODS no pueden imponer autorización previa para servicios de evaluación y tratamiento no residenciales ni hospitalarios, que incluyen servicios de gestión de abstinencia.​​ 

¿Se requiere una evaluación integral de los criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de Adicciones (ASAM) para que los miembros reciban servicios de recuperación?​​ 

Reference: BHIN 24-001, BHIN 22-005, BHIN 23-068​​ 

Los Servicios de Recuperación no requieren una evaluación completa de ASAM para que los miembros reciban los servicios, independientemente del modo de prestación.​​ 

Members may receive Recovery Services based on self-assessment or a provider’s assessment of relapse risk. Members do not have to be diagnosed as being in remission in order to access Recovery Services.​​ 

Recovery Services under DMC-ODS can be delivered in three ways: as a standalone service; separately but concurrently with the other DMC-ODS levels of care listed in BHIN 24-001’s “Covered DMC-ODS Services” section; or as a component of these DMC-ODS levels of care. DMC-ODS providers should use their clinical expertise, in accordance with each member’s clinical needs and generally accepted standards of practice, to determine the appropriate delivery method of Recovery Services for their members.​​ 

Tenga en cuenta que no se requiere una evaluación completa de ASAM para que un miembro comience a recibir los servicios de DMC-ODS.​​  

¿Cuáles son los requisitos de duración de la estadía para Medi-Cal miembros del Programa de tratamiento residencial para el trastorno por uso de sustancias (SUD)? ¿Difieren estos requisitos para las mujeres embarazadas y en posparto?​​  

Reference BHIN 21-021; BHIN 24-001​​ 

Los miembros de Medi-Cal, incluidas las embarazadas y las que están en el posparto, pueden permanecer en programas residenciales de tratamiento de SUD durante el tiempo que sea clínicamente apropiado, según lo determine un profesional con licencia de las Artes Curativas (LPHA). Si bien el objetivo estatal para la duración promedio de la estadía en los servicios de tratamiento residencial proporcionados por los condados del Sistema de Entrega Organizada de Medic-Cal para Medicamentos (DMC-ODS) es de 30 días o menos, no hay limitación en la cantidad máxima de días que un miembro puede residir en tratamiento residencial.​​ 

Please see BHIN 21-021 for additional information on the removal of a former length of stay requirement.​​ 

Si un miembro se retira de los servicios residenciales a los ambulatorios del Sistema Organizado de Entrega de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS), ¿pueden el proveedor ambulatorio y el proveedor residencial facturar la Coordinación de la Atención mientras el miembro todavía está técnicamente inscrito en los servicios residenciales?​​ 

Reference: BHIN 24-001, DMC-ODS Billing Manual, DMC-ODS Service Table​​ 

La tarifa combinada de Servicios de Tratamiento Residencial no incluye los servicios de Coordinación de Atención. Por lo tanto, el proveedor de Tratamiento Residencial o el Paciente Ambulatorio pueden facturar y ser reembolsados por la Coordinación de la Atención como un servicio desagregado por separado de la facturación del Tratamiento Residencial o los servicios para pacientes ambulatorios.​​ 

Si el proveedor de Tratamiento Residencial está certificado para proporcionar los Servicios Ambulatorios, ese proveedor puede reclamar la Coordinación de Atención como un servicio ambulatorio (usando el modificador U7 o U8) y se le reembolsaría por el servicio en la tarifa para pacientes ambulatorios. El proveedor de Tratamiento Residencial también puede reclamar la Coordinación de la Atención a través de la certificación del programa Residencial (i.e. modificador U1) en lugar de Ambulatorio y tener derecho a la misma tarifa ambulatoria.​​ 

La tarifa combinada de Servicios de Tratamiento Residencial incluye los siguientes componentes:​​ 

  • Evaluación​​ 
  • Asesoramiento​​ 
  • Terapia Familiar​​ 
  • Servicios de Medicamentos​​ 
  • Educación del paciente​​ 

Please see the DMC-ODS Billing Manual and separate DMC-ODS Service Table for directions on billing Care Coordination services.​​ 

En el caso del Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS), ¿siguen siendo necesarios los planes de alta y los resúmenes de alta?​​ 

Referencia: BHIN 19-003; BHIN 23-068, BHIN 24-001​​ 

DMC-ODS plans and providers should follow documentation requirements set forth in BHIN 23-068, which does not include discharge plans and discharge summaries. Discharge planning is a component of Care Coordination services for DMC-ODS and should be provided based on member need. Discharge planning can include coordination with substance use disorder (SUD) treatment providers to support transitions between levels of care and to recovery resources, referrals to mental health providers, and referrals to primary or specialty medical providers. For certified only programs, discharge plans and summaries are required per Alcohol and/or other Drug (AOD) Certification Standard 7120.​​ 

Further, licensed residential programs shall update resident records as necessary to ensure current accuracy and include data and reason for termination of services, per CCR Title 9, Chapter 5, Section 10568. Additionally, BHIN 19-003 updates H&S Code 11834.26(d) to include resident discharge and continuation of care as part of the required written plan to address resident relapse.​​ 

¿Puede la falta de vivienda ser una justificación para extender el tratamiento del trastorno por uso de sustancias (SUD) o incluso aumentar el nivel de atención (LOC)?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Los miembros deben cumplir con los criterios de acceso para Drug Medi-Cal (DMC) o Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) para acceder a los servicios de SUD a través del programa DMC/DMC-ODS. Los criterios de la Sociedad Americana de Medicina de la Adicción (ASAM, por sus siglas en inglés) se utilizan para determinar la ubicación en la LOC apropiada para todos los miembros que reciben servicios a través de DMC o DMC-ODS. La Dimensión 5 (Interacciones del Entorno de Recuperación) de la evaluación multidimensional de ASAM incluye factores que pueden afectar la recuperación, como la falta de vivienda, para ayudar a determinar la ubicación adecuada. La ubicación de los miembros y las determinaciones de LOC garantizarán que los miembros puedan recibir atención en el LOC menos intensivo que sea clínicamente apropiado para tratar su afección.​​ 

¿Se puede cumplir con el requisito de ofrecer naloxona en un Program de Tratamiento de Narcóticos (NTP, por sus siglas en inglés) / Program de Tratamiento de Opioides (OTP, por sus siglas en inglés) ofreciendo una forma de buprenorfina (Suboxone®) que contenga buprenorfina y naloxona?​​ 

Referencia: BHIN 24-001, BHIN 23-064​​ 

No. Si bien los NTP/OTP pueden ofrecer formulaciones de buprenorfina que contienen naloxona, esto no es un reemplazo de la naloxona. La naloxona (por sí sola) se usa para revertir una sobredosis relacionada con opioides. La inclusión de naloxona en el producto combinado buprenorfina/naloxona tiene como objetivo prevenir el desvío y el uso indebido del medicamento con buprenorfina; No tiene la intención de revertir una sobredosis relacionada con opioides.​​ 

How should a provider bill for Narcotic Treatment Program (NTP) dosing when a member temporarily receives services in a county that they do not reside in, and the member’s home NTP does not have a contract with that county? – September 17, 2024​​ 

Reference BHIN 24-001, DMC-ODS Billing Manual​​ 

As noted on page 31 of BHIN 24-001, The Drug Medi Cal-Organized Delivery System (DMC-ODS) plan is responsible for ensuring that members receiving NTP services and working in or traveling to another county (including a county that does not opt into the DMC-ODS program) do not experience a disruption of NTP services.​​ 

If the member is traveling out of the county and requires medications from an NTP, the DMC-ODS plan shall cover these services out-of-network for the member, for as long as the DMC-ODS plan’s provider network is unable to provide them. In these cases, the DMC-ODS plan shall coordinate and cover the out-of-network NTP services for the member. Per page 44 of the DMC-ODS Billing Manual, the NTP dosing should be billed using the modifiers UA and HG.​​ 

¿Cómo pueden los proveedores del Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS) aprovechar Medi-Cal para recetar y dispensar naloxona a los pacientes?​​ 

Reference: BHIN 24-001 , BHIN 23-064​​ 

Los proveedores de DMC-ODS tienen flexibilidad para proporcionar o hacer arreglos para que se recete y se proporcione naloxona a cada miembro de DMC-ODS aprovechando Medi-Cal Rx. Medi-Cal Rx es el beneficio de farmacia para pacientes ambulatorios para todos los miembros de Medi-Cal. Medi-Cal Rx cubre los medicamentos recetados y de venta libre para pacientes ambulatorios, incluida la naloxona.​​ 

DMC-ODS providers that are authorized to prescribe the medication can prescribe naloxone to each member who is under their care and arrange for staff to routinely fill these naloxone prescriptions at a pharmacy on behalf of the members, as a best practice overdose prevention measure. DMC-ODS providers can also coordinate delivery of the naloxone from a pharmacy to the member’s location or refer members to pharmacies that will dispense naloxone directly to the member. Furthermore, DMC-ODS counties may cover drug product costs for treatment when the medications are purchased and administered or dispensed in a nonclinical setting (e.g., criminal justice settings or street-based outreach). Finally, medical directors and prescribing clinicians of DMC-ODS providers are also able to establish a standardized protocol that authorizes designated staff working in a DMC-ODS provider agency to issue prescriptions on behalf of the medical directors or prescribing clinicians to a local pharmacy for naloxone.​​ 

The Naloxone Distribution Project (NDP) is a project DHCS established in 2018 to reduce opioid-related overdose deaths through the provision of free naloxone, directly shipped to eligible entities. The NDP supports eligible entities, including, but not limited to, law enforcement, schools, tribal entities, county public health and behavioral health departments, and community organizations. The NDP is not the primary source for naloxone in California and other available funding sources should be used to obtain naloxone prior to utilizing the NDP.​​ 

¿Cómo pueden los miembros de Medi-Cal acceder a los Medicamentos para el Tratamiento de la Adicción (MAT)?​​ 

Reference BHIN 24-001, BHIN 23-064, BHIN 23-054, BHIN 22-011, and the MCP Contracts.​​ 

Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS)​​ 

DMC-ODS providers can administer medications for Opioid Use Disorder (OUD) and Alcohol Use Disorder (AUD). All FDA-approved medications and biological products to treat these disorders are covered, including buprenorphine and naltrexone. MAT is covered, reimbursable, and can be provided in most DMC-ODS levels of care, including outpatient treatment, intensive outpatient treatment, partial hospitalization, residential treatment1,  inpatient treatment, and withdrawal management. MAT is also covered, reimbursable, and can be provided by DMC-ODS providers in non-clinical settings (such as mobile clinics and street medicine teams) and when provided as a standalone service outside of these levels of care. Methadone maintenance treatment must be provided by a Narcotic Treatment Program (NTP).​​ 

Los miembros que necesiten o utilicen MAT deben ser atendidos. No se les puede negar a los miembros los servicios de tratamiento de DMC-ODS, se les puede exigir que disminuyan la dosis o se les pueden reducir los medicamentos como condición para recibir o continuar los servicios de DMC-ODS. Los proveedores de DMC-ODS que ofrezcan MAT no negarán el acceso a los medicamentos ni darán de baja administrativamente a un miembro que rechace los servicios de asesoramiento.​​ 

As described in BHIN 24-001, DMC-ODS plans shall ensure that all DMC-ODS providers, at all levels of care, either offer MAT services directly or have an effective referral process in place to the most clinically appropriate MAT services, pursuant to the requirements set forth in BHIN 23-054. An effective referral process shall include an established relationship with a MAT provider and transportation to appointments for MAT, regardless of whether the provider seeks reimbursement through DMC-ODS. Simply providing a member with the contact information for a MAT provider does not meet the requirement of an effective referral.​​ 

MAT también se puede ofrecer a los miembros de Medi-Cal en varios entornos fuera de DMC-ODS, que incluyen:​​ 

  • Planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal. Los miembros de Medi-Cal pueden recibir servicios de SUD clínicamente apropiados y cubiertos por proveedores de la red de MCP (p. ej., pruebas de detección de alcohol y drogas, evaluación, intervenciones breves y derivación a tratamiento) a través de atención primaria, clínicas comunitarias, Centros de Salud de Calidad Federal (FQHC), hospitales para pacientes hospitalizados, departamentos de emergencia y otros entornos médicos contratados, según BHIN 22-011 y los Contratos de MCP, los MCP también deben organizar la provisión de MAT en la atención primaria, el hospital para pacientes hospitalizados, los departamentos de emergencia y otros entornos médicos contratados.​​ 
  • Departamentos de emergencia (ED, por sus siglas en inglés) y hospitales. Los ED pueden ser un punto de estabilización para los miembros con OUD. Cualquier hospital o proveedor de servicios de urgencias puede administrar buprenorfina de acuerdo con los Protocolos de tratamiento puente de CA para aliviar los síntomas agudos de abstinencia y facilitar la derivación del paciente al tratamiento. Más de 240 salas de emergencia en California ofrecen MAT a través de la inducción de MAT en el lugar en la sala de emergencias y recetas a corto plazo de buprenorfina para unir al miembro hasta su primera visita de seguimiento. Visite el sitio web del Programa Puente de California para encontrar recursos, herramientas y ED que ofrecen MAT en todo California.​​ 
  • Pharmacies. Medi-Cal members can receive medications for the treatment of substance use disorders similar to any other maintenance medication from a Medi-Cal enrolled pharmacy.  All medications and biological products utilized to treat SUDs, including long-acting injectables, are available through Medi-Cal Rx without prior authorization. Medications can also be delivered directly to provider offices for onsite administration. Medi-Cal Rx pharmacies can be found by visiting the Medi-Cal Rx website, and provider training resources can be found on the Medi-Cal Rx Education & Outreach website. The complete list of approved medications for the Medi-Cal Rx program can be found on the Medi-Cal Rx Contract Drugs List website.​​ 

Recursos adicionales para acceder a MAT​​ 

  • La Respuesta a los Opioides del DHCS tiene como objetivo aumentar el acceso a la MAT, reducir las necesidades de tratamiento insatisfechas y reducir las muertes relacionadas con la sobredosis de opioides a través de programas centrados en actividades de prevención, tratamiento y recuperación. Muchos proveedores de atención primaria, FQHC, proveedores especializados en tratamiento de SUD y otras organizaciones están recibiendo fondos a través del proyecto, que pueden ayudar a cubrir el costo de los medicamentos y servicios para las personas que no tienen seguro o tienen un seguro insuficiente.​​ 
  • The Tribal MAT Project is a unified response designed to meet the specific opioid use disorder prevention, treatment, and recovery needs of California’s Tribal and Urban Indian communities. The Tribal MAT Project promotes opioid safety, improves the availability and provision of MAT, and facilitates wider access to naloxone with special consideration for Tribal and Urban Indian values, culture, and treatments.​​ 
  • Treatment Locators: Please visit http://choosemat.org/ for a list of providers and facilities offering MAT in your area. The organization Shatterproof has also created a treatment locator with questions to help individuals and families access treatment that is suited to their needs, via the ATLAS platform.​​ 

1 Licensed residential treatment programs that are authorized to provide incidental medical services (IMS) may also offer MAT.​​ 

¿Cómo se cubren los servicios colaterales bajo el Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Reference: BHIN 24-001, DMC-ODS Billing Manual, DMC-ODS Service Table​​ 

A collateral is a family member or other person supporting the DMC-ODS member. “Collateral services” is no longer defined as a unique service component of the DMC-ODS service modalities.  As described in BHIN 24-001, the concept of including a collateral in a member’s substance use disorder treatment has been incorporated into assessment services, individual counseling, Medi-Cal Peer Support Services, and family therapy. There may be times when, based on clinical judgment, the member is not present during the delivery of this service, but the service is for the direct benefit of the member.​​ 

Assessment services may include contact with family members or other collaterals if the purpose of the collateral’s participation is to focus on the treatment needs of the member. Individual counseling services and Medi-Cal Peer Support Services can also include contact with family members or other collaterals if the purpose of the collateral’s participation is to focus on the treatment needs of the member by supporting the achievement of the member’s treatment goals.​​ 

Family therapy is a rehabilitative service that includes family members in the treatment process, providing education about factors that are important to the member’s recovery as well as the holistic recovery of the family system. Family members can provide social support to the member and help motivate their loved one to remain in treatment.​​ 

BHIN 24-001 and the DMC-ODS Medi-Cal Billing Manual detail which DMC-ODS service modalities include assessment services, individual counseling services, Medi-Cal Peer Support Services and family therapy as billable service components.​​ 

Please see the DMC-ODS Billing Manual and separate DMC-ODS Service Table for directions on billing services involving a member’s collaterals.​​ 

Para ofrecer servicios de hospitalización parcial a través del Programa de Sistema de Entrega Organizada de Medi-Cal de Medicamentos (DMC-ODS), ¿qué requisitos de certificación debe cumplir el plan DMC-ODS?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Los servicios de hospitalización parcial son opcionales para los planes DMC-ODS. No existe una categoría de certificación DMC específica para la hospitalización parcial. Para proporcionar servicios de hospitalización parcial a través de DMC-ODS, el plan DMC-ODS o los proveedores contratados por DMC-ODS deben:​​ 

  • Estar certificados como proveedores de Tratamiento Ambulatorio Intensivo (IOT) de DMC;​​ 
  • Ser capaz de ofrecer 20 o más horas de programación clínicamente intensiva por semana; y​​ 
  • Demostrar la capacidad de facilitar el acceso a los servicios psiquiátricos, médicos y de laboratorio, según sea necesario.​​ 

¿Cuáles son los requisitos de documentación del plan del Sistema Organizado de Entrega de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS) relacionados con las quejas?​​ 

Reference:  BHIN 24-001, July 1, 2022 – July 1, 2027 DMC-ODS Contract​​ 

Como se especifica en el Acuerdo Intergubernamental (contrato DMC-ODS), cada plan DMC-ODS mantendrá registros de quejas y apelaciones y examinará la información como parte de sus procedimientos de supervisión continuos, así como para las actualizaciones y revisiones de la estrategia de calidad del Departamento.​​ 

El registro de cada queja o apelación contendrá, como mínimo, toda la siguiente información:​​ 

  • Descripción general del motivo de la apelación o queja.​​ 
  • Fecha de recepción.​​ 
  • Fecha de cada revisión o, en su caso, reunión de revisión.​​ 
  • Resolución en cada nivel de la apelación o reclamo, si corresponde.​​ 
  • Fecha de resolución en cada nivel, si corresponde.​​ 
  • Nombre de la persona cubierta por la cual se presentó la apelación o queja.​​ 

Each record shall be accurately maintained in a manner accessible to the Department of Health Care Services (DHCS) and available upon request to the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). The written record of grievances and appeals shall be submitted at least quarterly to the plan’s quality improvement committee for systematic aggregation and analysis for quality improvement. Grievances and appeals reviewed shall include, but not be limited to, those related to access to care, quality of care, and denial of services. Appropriate action shall be taken to remedy any problems identified.​​ 

¿Cuáles son los requisitos del plan del Sistema Organizado de Entrega de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS) para las apelaciones?​​ 

Reference:  BHIN 24-001, July 1, 2022 – July 1, 2027 DMC-ODS Contract​​ 

Como se especifica en el Acuerdo Intergubernamental (contrato DMC-ODS), el miembro o un proveedor y/o representante autorizado puede presentar una apelación en persona, oralmente o por escrito. Si solicitan una resolución acelerada, el miembro o representante debe seguir una presentación en persona u oral con una apelación escrita y firmada. La apelación no debe contar en contra del miembro o representante autorizado de ninguna manera. Las personas que decidan sobre la resolución de apelaciones deben estar calificadas para hacerlo y no estar involucradas en ningún nivel previo de revisión o toma de decisiones.​​ 

Los miembros y/o su representante autorizado deben:​​ 

  • Tienen derecho a examinar los expedientes de su caso, incluyendo su expediente médico y cualquier otro documento o registro considerado durante el proceso de apelación, antes y durante el proceso de apelación.​​ 
  • Tener una oportunidad razonable de presentar pruebas y alegaciones de hecho o de derecho, en persona o por escrito.​​ 
  • Be allowed to have a legal representative and/or legal representative of a deceased member’s estate included as parties to the appeal.​​ 
  • Se le informará de que su apelación está siendo revisada mediante una confirmación por escrito.​​ 
  • Ser informado de su derecho a solicitar una audiencia estatal, una vez finalizado el proceso de apelación.​​ 

¿Cuáles son los requisitos y plazos del plan del Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS) para las audiencias estatales?​​ 

Reference: BHIN 24-001, July 1, 2022 – July 1, 2027 DMC-ODS Contract​​ 

Como se especifica en el Acuerdo Intergubernamental (contrato DMC-ODS), los miembros pueden solicitar una audiencia estatal solo después de recibir la notificación de que el plan mantiene una determinación adversa de beneficios.​​ 

Los miembros tienen 120 días para solicitar una audiencia estatal, a partir de la fecha en que el plan le dio la decisión al miembro en persona, o el día después de que se tenga matasellos de una decisión de apelación. Si el miembro no recibió una Notificación de Determinación Adversa de Beneficios (NOABD), puede solicitar una Audiencia Estatal en cualquier momento.​​ 

El Departamento de Servicios Sociales de California llevará a cabo una revisión independiente dentro de los 90 días posteriores a la recepción de la solicitud. Los miembros pueden solicitar una audiencia estatal acelerada. Si una solicitud califica para una audiencia estatal acelerada, la decisión se emitirá dentro de los tres días hábiles a partir de la fecha en que la División de Audiencias Estatales reciba la solicitud.​​ 

¿Dónde pueden encontrar orientación los planes y proveedores del Sistema de Entrega Organizado de Medicamentos Medi-Cal (DMC-ODS) sobre los requisitos de quejas y apelaciones de la Notificación de Determinación Adversa de Beneficios (NOABD)?​​ 

Reference: MHSUDS IN 18-010E​​ 

Please refer to MHSUDS IN 18-010E: Federal Grievance and Appeal System Requirements with Revised Beneficiary Notice Templates for clarification and guidance regarding the application of revised federal regulations for processing grievances and appeals.​​ 

¿Qué información de quejas y apelaciones debe haber en el Plan de Mejora de la Calidad (QI) del plan del Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

El Plan QI debe incluir información sobre cómo se recopilarán, categorizarán y evaluarán los datos de quejas de los miembros para su monitoreo. Como mínimo, el Plan QI debe incluir información sobre:​​ 

  • Cómo presentar una queja, apelación y solicitud de una audiencia estatal​​ 
  • Plazo para la resolución de las apelaciones;​​ 
  • Contenido de una resolución de apelación;​​ 
  • Mantenimiento de registros;​​ 
  • Continuación de los beneficios; y​​ 
  • Requisitos de las Audiencias Estatales.​​ 

Si un plan de Sistema de Entrega Organizado de Medi-Cal de Medicamentos (DMC-ODS, por sus siglas en inglés) tiene un departamento de salud conductual integrado, ¿puede usar el mismo Comité de Mejora de la Calidad (QI, por sus siglas en inglés) requerido por el contrato del Plan Mental de salud para cumplir con los requisitos del Comité de Qi del DMC-ODS?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Sí. El plan DMC-ODS puede usar el mismo comité, con participación en trastornos por uso de sustancias, para los condados con un departamento de salud conductual integrado.​​ 

¿Los estudiantes en prácticas o en prácticas se consideran Practicantes Autorizados de las Artes Curativas (LPHA)?​​ 

Reference: BHIN 24-001, SPA 23-0026​​ 

No. Un Practicante Licenciado de las Artes Curativas (LPHA, por sus siglas en inglés) incluye cualquiera de los siguientes: Médico, Enfermera Practicante (NP), Asistente Médico (PA), Enfermera Registrada, Farmacéutico Registrado, Psicólogo Clínico Licenciado (LCP), Trabajador Social Clínico Licenciado (LCSW), CSW Registrado, Consejero Clínico Profesional Licenciado (LPCC), PCC Registrado, Terapeuta Matrimonial y Familiar Licenciado (LMFT), MFT Registrado, Enfermera Vocacional Licenciada (LVN), Terapeuta Ocupacional Licenciado (LOT), y Técnico Psiquiátrico Licenciado (LPT).​​ 

A clinical trainee is an unlicensed individual who is enrolled in a post-secondary educational degree program in the State of California that is required for the individual to obtain licensure as an LPHA; is participating in a practicum, clerkship, or internship approved by the individual’s program; and meets all relevant requirements of the program and/or applicable licensing board to participate in the practicum, clerkship, or internship and provide substance use disorder treatment services, including, but not limited to, all coursework and supervised practice requirements.​​ 

SPA 23-0026 allows CSW, MFT, and PCC candidates to provide DMC-ODS services if the candidate:​​ 

  • Submitted their application for associate registration to Board of Behavioral Sciences (BSS) within 90 days of their master’s program degree award date,​​ 
  • Está completando horas supervisadas para obtener su licencia, y​​ 
  • Actos dentro de sus ámbitos de práctica bajo la ley de California.​​ 

The BSS’ “90 Day Rule” allows CSW, MFT, and PCC candidates who have submitted their applications for associate registration within 90 days of the degree award date to count supervised experience gained during the window of time between the degree award date and the issue date of the associate registration number toward their licensure.​​ 

¿Puede un proveedor no perinatal atender a una mujer embarazada miembro del Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS)? ¿Cuál es el proceso para reclamar estos servicios?​​ 

Referencia: Directrices de Práctica Perinatal​​ 

Sí. Una miembro embarazada puede optar por recibir servicios de un proveedor no perinatal. Si el miembro DMC-ODS recibe la elegibilidad mediante un código de ayuda al embarazo, la reclamación debe incluir el indicador de Información del Paciente, también conocido como PAT, 9 para ser válida. Por favor, consulte las Directrices de Práctica Perinatal para profesionales que trabajan con personas embarazadas y padres que buscan o derivan a tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias.​​ 

¿Cómo se calcula la facturación de los servicios de consejería grupal del Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Reference: BHIN 24-001, DMC-ODS Billing Manual, DMC-ODS Service Table​​ 

Las unidades para los servicios de consejería grupal DMC-ODS deben calcularse utilizando la siguiente fórmula: (Número de minutos para la sesión de consejería grupal/incrementos de 15 minutos = unidades totales a presentar utilizando el código de procedimiento H0005. Los planes DMC-ODS deben presentar reclamaciones por separado para cada miembro que reciba asesoramiento grupal.​​ 

Please see the DMC-ODS Billing Manual and separate DMC-ODS Service Table for directions on billing group counseling services.​​ 

Can you submit a claim for a member’s “room and board” during residential treatment if the member received no residential treatment covered services on the date of service for the claim?​​ 

Reference: BHIN 24-001, DMC-ODS Billing Manual, DMC-ODS Service Table​​ 

No. “Room and board” cannot be claimed separately. In order to claim for residential treatment, a member must receive at least one residential treatment covered service (i.e. required structured activity) on the date of service for the claim. BHIN 24-001 outlines the services covered under Residential Treatment.​​ 

Please see the DMC-ODS Billing Manual and separate DMC-ODS Service Table for directions on billing Residential Services.​​ 

¿Son los ingresos que no sean los fondos de reajuste de 2011 elegibles para la contrapartida federal?​​ 

Referencia: SSA § 1903(w)(6); 42 CFR § 433.51.​​ 

Sí. Otros fondos locales son elegibles para ser utilizados como contrapartida no federal siempre y cuando sean fondos públicos no federales y sean elegibles para ser utilizados como contrapartida de acuerdo con los requisitos descritos en SSA §1903(w)(6) y 42 CFR §433.51.​​