Volver a Preguntas frecuentes de CalAIM​​ 

A continuación se muestra una lista de preguntas frecuentes que se han recopilado de los seminarios web de asistencia técnica e informativos y las presentaciones al correo electrónico BHCalAIM@dhcs.ca.gov . DHCS actualizará esta lista trimestralmente.​​ 

DMC-ODS​​ 

¿Pueden ocurrir consultas clínicas entre el personal de la agencia con licencia dentro de la misma agencia, o esta consulta debe ocurrir entre el personal de la agencia con licencia y los consultores externos contratados por el condado?​​ 

Referencia BHIN 24-001 y mesa de servicio DMC-ODS​​ 

Clinician Consultations may occur between licensed agency staff within the same agency as well as between licensed agency staff and consultants outside of their agency, given both clinicians are qualified to provide Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) services. Page 22 of Behavioral Health Information Notice (BHIN) 24-001 provides authority for Clinician Consultation under the DMC-ODS program. This includes consultations between clinicians designed to assist Drug Medi-Cal (DMC) clinicians with seeking expert advice on treatment needs for specific DMC-ODS members while also permitting DMC-ODS plans to contract with one or more physicians, clinicians, or pharmacists specializing in addiction in order to provide consultation services. Enclosure 5 of BHIN 24-001 lists the types of providers that are qualified to deliver each DMC-ODS service.​​ 

¿Cómo se facturan los servicios de consulta clínica bajo el Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Reference: BHIN 24-001, BHIN 23-017, DMC-ODS Billing Manual, DMC-ODS Service Table.​​ 

La consulta clínica no es un servicio directo proporcionado a los miembros de DMC-ODS. Este servicio permite a los médicos buscar asesoramiento y experiencia en tratamiento de otros profesionales con licencia para respaldar la prestación de atención a miembros específicos de DMC-ODS.​​ 

Solo los proveedores de DMC-ODS que buscan asesoramiento y brindan atención directamente al miembro pueden facturar la consulta clínica. El proveedor de DMC-ODS de renderizado puede usar los códigos de procedimiento de consulta clínica (99367, 99368 o 99451) para reclamar la actividad. El médico que brinda asesoramiento no puede facturar la consulta clínica.​​ 

Por favor, consulte el Manual de Facturación DMC-ODS y la Tabla de Servicios DMC-ODS separada para orientaciones sobre los servicios de facturación de Consulta de Clínicos.​​ 

¿Es facturable la consulta entre un Profesional Licenciado de las Artes Curativas (LPHA) y un Consejero Clínico Profesional Licenciado (LPCC) para determinar el diagnóstico y la necesidad médica mediante códigos de evaluación?​​ 

Referencia: BHIN 24-001, BHIN 23-068, Manual de Facturación DMC-ODS, Tabla de Servicio DMC-ODS.​​ 

No. El código de evaluación no se emplearía para facturar la consulta. La consulta entre una LPHA y una LPCC que se realiza durante la evaluación de un miembro DMC-ODS se facturaría como Consulta con Clínicos usando un código separado.​​ 

La consulta clínica no es un servicio directo proporcionado a los miembros de DMC-ODS. Este servicio permite a los médicos buscar asesoramiento y experiencia en tratamiento de otros profesionales con licencia para respaldar la prestación de atención a miembros específicos de DMC-ODS.​​ 

Solo los proveedores de DMC-ODS que buscan asesoramiento y brindan atención directamente al miembro pueden facturar la consulta clínica. El proveedor de DMC-ODS de renderizado puede usar los códigos de procedimiento de consulta clínica (99367, 99368 o 99451) para reclamar la actividad. El médico que brinda asesoramiento no puede facturar la consulta clínica.​​ 

Por favor, consulte el Manual de Facturación DMC-ODS y la Tabla de Servicios DMC-ODS separada para orientaciones sobre los servicios de facturación de Consulta de Clínicos.​​ 

¿Cuándo facturaría un proveedor de Servicios de Tratamiento Residencial por los Servicios de Recuperación bajo el Sistema de Entrega Organizada de Drogas Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Referencia: BHIN 24-001, BHIN 22-005, Manual de Facturación DMC-ODS, Tabla de Servicios DMC-ODS.​​ 

La tarifa diaria combinada para los Servicios de Tratamiento Residencial incluye:​​ 

• Evaluación​​ 
• Consejería (individual y grupal)​​ 
• Terapia Familiar​​ 
• Servicios de Medicamentos​​ 
• Educación del paciente​​ 
• Servicios de Intervención en Crisis para Trastornos por Uso de Sustancias​​ 

Los miembros pueden recibir Servicios de Recuperación bajo DMC-ODS de tres maneras: como un servicio independiente, por separado pero de forma concurrente con los otros niveles de atención DMC-ODS listados en la sección "Servicios DMC-ODS cubiertos" de BHIN 24-001 (incluidos Servicios Residenciales), o como componente de estos niveles de atención DMC-ODS.​​ 

Si un miembro está recibiendo Servicios de Recuperación como un componente de sus Servicios de Tratamiento Residencial, los proveedores de Servicios Residenciales deben presentar reclamaciones separadas por los Servicios de Recuperación. Los Servicios de Recuperación pueden ser reclamados el mismo día que los Servicios de Tratamiento Residencial y para el mismo miembro por los proveedores de Servicios de Tratamiento Ambulatorio y Servicios de Tratamiento Residencial.​​ 

Please see the DMC-ODS Billing Manual and separate DMC-ODS Service Table for directions on billing Recovery Services.​​ 

¿Cómo debe facturar un proveedor la tarifa combinada de Servicios de Tratamiento Residencial por un día en el que no se proporcionaron servicios residenciales cubiertos en la fecha del reclamo?​​ 

Referencia MHSUDS 19-010; MHSUDS 18-058; Manual de Facturación DMC-ODS; Manual de Políticas SUBG; § 1915(c) de la Ley de Seguridad Social​​ 

Los proveedores pueden facturar la tarifa diaria combinada por los servicios de tratamiento residencial cuando al menos uno de los servicios incluidos en la tarifa combinada se proporciona al miembro para la fecha de la solicitud de Medi-Cal. Esta tarifa diaria combinada incluye los siguientes servicios/componentes de servicio:​​ 

• Evaluación​​ 
• Consejería (individual y grupal)​​ 
• Terapia Familiar​​ 
• Servicios de Medicamentos​​ 
• Educación del paciente​​ 
• Servicios de Intervención en Crisis para Trastornos por Uso de Sustancias​​ 

Por favor, consulte el Manual de Facturación DMC-ODS y la Tabla de Servicios para orientación sobre la facturación de los Servicios de Tratamiento Residencial.​​ 

Medi-Cal no reembolsa el alojamiento y la comida (por ejemplo, vivienda y gastos rutinarios de mantención) de acuerdo con el § 1915(c) de la Ley de Seguridad Social. California ofrece diferentes fuentes de financiación que los condados pueden emplear para reembolsar los gastos de alojamiento y mantención en los servicios de tratamiento residencial, incluida la subvención en bloque para los servicios de prevención, tratamiento y recuperación del consumo de sustancias (SUBG, por sus siglas en inglés). Sin embargo, los condados deben desarrollar directrices y monitorear el uso de la financiación global para garantizar un uso adecuado. Como se indica en MHSUDS 18-058, la financiación de SUBG puede emplear para los siguientes servicios:​​ 

• Alojamiento y comida para los Servicios de Tratamiento Residencial proporcionados bajo DMC-ODS,​​ 
• Residencias de recuperación¹ Program en planes del Sistema de entrega organizada de Drug Medi-Cal (DMC-ODS) (hasta 24 meses), o​​ 
• Alojamiento y mantención para los miembros que reciben servicios en Viviendas de Transición² en los condados de Drug Medi-Cal (DMC) (hasta 24 meses).​​ 

Aunque no forman parte de DMC-ODS, Program Residenciales de Crisis para Niños (CCRP, por sus siglas en inglés) son Program terapéuticos residenciales a corto plazo con licencia del Departamento de Servicios Sociales California , certificados por DHCS para proporcionar servicios cubiertos Medicaid , principalmente servicios de tratamiento residencial en situaciones de crisis. Los CCRP forman parte de un sistema de atención comunitaria que proporciona atención no médica a niños en crisis de salud mental que pueden servir como alternativa a la hospitalización psiquiátrica.​​ 

Los costos elegibles para los servicios residenciales de tratamiento en crisis son los costos de los profesionales directos, equipos médicos, suministros médicos y gastos generales; los costos elegibles no incluyen alojamiento ni mantención. Los condados son responsables de pagar el costo del alojamiento y la mantención cuando un programa de rehabilitación comunitaria (CCRP, por sus siglas en inglés) admite a un afiliado a Medi-Cal. Los condados pueden pagar el costo de la habitación y la mantención con fondos que reciban del Estado para proporcionar servicios comunitarios de salud mental a través de la Reorganización de 1991 o la Ley de Servicios de Salud Mental (MHSA). Los condados deben desarrollar directrices y monitorear su uso de los fondos de la MHSA. Como se indica en las páginas 3 y 4 de MHSUDS 19-010, los condados pueden emplear fondos de realineación de 1991 o fondos de la Ley de Servicios de Salud Mental para pagar los siguientes servicios:​​ 

• 1991 Los fondos de realineación pueden pagar los servicios de tratamiento residencial en crisis, alojamiento y comida, y atención y supervisión las 24 horas del día para las personas elegibles, incluidos los beneficiarios de Medi-Cal, en un STRTP que opera como un CCRP.​​ 

• Los fondos de MHSA pueden pagar el costo de los servicios de tratamiento residencial en crisis y el alojamiento y la comida proporcionados en un CCRP a los niños bajo la categoría de servicio de la Asociación de Servicio Completo del Componente de Servicios y Apoyos Comunitarios. Los fondos de Desarrollo de Servicios Generales pueden pagar el costo de los servicios de tratamiento residencial en crisis, pero no el costo del alojamiento y la comida. Los condados deben gastar los fondos de la MHSA de acuerdo con un plan preparado de conformidad con un proceso de partes interesadas, aprobado por su Junta de Supervisores y presentado al DHCS y a la Comisión de Supervisión y Responsabilidad de los Servicios de Salud Mental.​​ 

En resumen, la tarifa combinada para los servicios de tratamiento residencial solo está disponible en los días en que se proporciona un servicio cubierto. Las reclamaciones por los servicios de tratamiento residencial de DMC-ODS se reembolsan por separado de los flujos de financiación de SUBG y MHSA, que están disponibles para los gastos de alojamiento y comida durante el tratamiento residencial. Cada condado debe desarrollar pautas y monitorear el uso de los fondos para estos fines.​​ 

¹ Consulte MHSUDS IN 18-058 para obtener información adicional sobre las contingencias de financiamiento para las residencias de recuperación.​​ 

² Por favor, consulte MHSUDS IN 18-058 para información adicional sobre contingencias de financiación para la Vivienda Transicional.​​ 

¿Se puede utilizar la herramienta Cuestionario breve para la colocación inicial (BQuIP) para completar la evaluación multidimensional del nivel de atención (LOC)?​​ 

Referencia: BHIN 24-001, BHIN 23-068​​ 

No. La herramienta BQuIP no puede emplear para completar la evaluación multidimensional del nivel de atención (LOC). Los proveedores deben emplear una evaluación de los Criterios de la Sociedad Americana de Medicina de la Adicción (ASAM) para determinar la colocación de los miembros del DMC-ODS en el nivel de atención adecuado.​​ 

¿Qué código(s) de diagnóstico se deben emplear para los miembros que reciben servicios residenciales y de hospitalización del Sistema de Capacidad Organizada de Drug Medi-Cal (DMC-ODS) que aún no completaron una evaluación integral para recibir un diagnóstico definitivo de trastorno por consumo de sustancias?​​ 

Referencia: BHIN 24-001, Manual de Facturación DMC-ODS.​​ 

Las reclamaciones para servicios hospitalarios y residenciales de DMC-ODS deben incluir al menos un código de diagnóstico de trastorno por consumo de sustancias cubierto por DMC, según se detalla en la versión más reciente publicada del Manual de Facturación DMC-ODS disponible en la sitio web de MedCCC. Durante la primera parte de los ingresos residenciales u hospitalarios, los clínicos pueden emplear un diagnóstico no especificado, como F19.9 (Otro uso de sustancias psicoactivas, no especificado), cuando aún no está claro un diagnóstico completo. Esto es una parte reconocida del proceso de evaluación cuando los síntomas están evolucionando o se necesita información adicional. Sin embargo, el uso de un diagnóstico no especificado por sí solo no establece la necesidad médica ni garantiza la autorización para tratamiento residencial u hospitalario.​​ 

Las decisiones sobre la admisión y la estancia continuada se toman a través del proceso de autorización de cada plan DMC-ODS en función de la presentación clínica del miembro, los criterios de nivel de atención y la necesidad clínica documentada.​​ 

Todos los servicios DMC-ODS deben ser médicamente necesarios y clínicamente apropiados. Los clínicos deben usar su criterio clínico para determinar el nivel de atención menos restrictivo para tratar las necesidades individualizadas del miembro, incluso cuando esto requiera servicios más intensivos que los proporcionados en un entorno ambulatorio. Las evaluaciones y otra documentación en el historial médico deben respaldar el uso de F19.9. Sin embargo, las determinaciones finales de codificación corresponden a los especialistas en codificación de cada BHP.​​ 

¿Se pueden usar los códigos Z como diagnóstico primario para los servicios del Sistema Organizado de Entrega de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Reference BHIN 24-001, BHIN 22-013​​ 

Según BHIN 22-013, ciertos códigos Z pueden emplear al proporcionar servicios ambulatorios DMC-ODS durante la evaluación antes de que se estableció un diagnóstico. Los códigos Z cumplen con el requisito federal para reclamaciones. El historial médico debe soportar cualquier código Z que se emplee en una evaluación. Las reclamaciones DMC-ODS deben incluir códigos clínicamente apropiados de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión (CIE-10) asociados a cada encuentro de servicio. Los códigos ICD son obligatorios en las reclamaciones para que el DHCS reciba financiación federal.​​ 

¿Qué tipo de evaluación se requiere al autorizar a los clientes del Sistema de Entrega Organizado de Medicamentos Medi-Cal (DMC-ODS) para los niveles de atención 3.1 y 3.5 de la Sociedad Americana de Medicina de la Adicción (ASAM)?​​ 

Referencia BHIN 24-001, Prueba A de BHIN 21-001, BHIN 23-068​​ 

DMC-ODS ASAM 3.1 and 3.5 Levels of Care require a multidimensional assessment to be conducted and completed within 72 hours following the member’s admission to the program, per Exhibit A of BHIN 21-001.​​ 

Los miembros que reciben servicios de desintoxicación al momento de la admisión están exentos del requisito de evaluación multidimensional si se completa una evaluación previa dentro de las 72 horas posteriores a la admisión a los servicios de desintoxicación y existen planes de contingencia para transferir al miembro a un Nivel de Atención donde se realizará una evaluación completa.​​ 

¿Se requiere autorización previa para el tratamiento residencial y los servicios para pacientes hospitalizados del Sistema de Entrega Organizada de Medi-Cal de Medicamentos (DMC-ODS)?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Sí. Los planes DMC-ODS deberán proporcionar una revisión independiente de las solicitudes de autorización para servicios residenciales e hospitalarios (excluyendo los servicios de gestión de abstinencia) y notificar al proveedor la decisión del plan en un plazo de 24 horas desde la presentación de la solicitud por parte del proveedor.​​ 

Tenga en cuenta que los planes DMC-ODS no pueden imponer autorización previa para servicios de evaluación y tratamiento no residenciales ni hospitalarios, que incluyen servicios de gestión de abstinencia.​​ 

¿Se requiere una evaluación integral de los criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de Adicciones (ASAM) para que los miembros reciban servicios de recuperación?​​ 

Referencia: BHIN 24-001, BHIN 22-005, BHIN 23-068​​ 

Los Servicios de Recuperación no requieren una evaluación completa de ASAM para que los miembros reciban los servicios, independientemente del modo de prestación.​​ 

Los miembros pueden recibir Servicios de Recuperación basados en la autoevaluación o en la evaluación del riesgo de recaída por parte del profesional. No es necesario diagnosticar a los miembros que están en remisión para acceder a los Servicios de Recuperación.​​ 

Recovery Services under DMC-ODS can be delivered in three ways: as a standalone service; separately but concurrently with the other DMC-ODS levels of care listed in BHIN 24-001’s “Covered DMC-ODS Services” section; or as a component of these DMC-ODS levels of care. DMC-ODS providers should use their clinical expertise, in accordance with each member’s clinical needs and generally accepted standards of practice, to determine the appropriate delivery method of Recovery Services for their members.​​ 

Tenga en cuenta que no se requiere una evaluación completa de ASAM para que un miembro comience a recibir los servicios de DMC-ODS.​​ 

¿Cuáles son los requisitos de duración de la estadía para Medi-Cal miembros del Programa de tratamiento residencial para el trastorno por uso de sustancias (SUD)? ¿Difieren estos requisitos para las mujeres embarazadas y en posparto?​​ 

Reference BHIN 21-021; BHIN 24-001​​ 

Los miembros de Medi-Cal, incluidas las embarazadas y las que están en el posparto, pueden permanecer en programas residenciales de tratamiento de SUD durante el tiempo que sea clínicamente apropiado, según lo determine un profesional con licencia de las Artes Curativas (LPHA). Si bien el objetivo estatal para la duración promedio de la estadía en los servicios de tratamiento residencial proporcionados por los condados del Sistema de Entrega Organizada de Medic-Cal para Medicamentos (DMC-ODS) es de 30 días o menos, no hay limitación en la cantidad máxima de días que un miembro puede residir en tratamiento residencial.​​ 

Please see BHIN 21-021 for additional information on the removal of a former length of stay requirement.​​ 

Si un miembro se retira de los servicios residenciales a los ambulatorios del Sistema Organizado de Entrega de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS), ¿pueden el proveedor ambulatorio y el proveedor residencial facturar la Coordinación de la Atención mientras el miembro todavía está técnicamente inscrito en los servicios residenciales?​​ 

Referencia: BHIN 24-001, Manual de Facturación DMC-ODS, Tabla de Servicios DMC-ODS​​ 

La tarifa combinada de Servicios de Tratamiento Residencial no incluye los servicios de Coordinación de Atención. Por lo tanto, el proveedor de Tratamiento Residencial o el Paciente Ambulatorio pueden facturar y ser reembolsados por la Coordinación de la Atención como un servicio desagregado por separado de la facturación del Tratamiento Residencial o los servicios para pacientes ambulatorios.​​ 

Si el proveedor de Tratamiento Residencial está certificado para proporcionar los Servicios Ambulatorios, ese proveedor puede reclamar la Coordinación de Atención como un servicio ambulatorio (usando el modificador U7 o U8) y se le reembolsaría por el servicio en la tarifa para pacientes ambulatorios. El proveedor de Tratamiento Residencial también puede reclamar la Coordinación de la Atención a través de la certificación del programa Residencial (i.e. modificador U1) en lugar de Ambulatorio y tener derecho a la misma tarifa ambulatoria.​​ 

La tarifa combinada de Servicios de Tratamiento Residencial incluye los siguientes componentes:​​ 

• Evaluación​​ 
• Asesoramiento​​ 
• Terapia Familiar​​ 
• Servicios de Medicamentos​​ 
• Educación del paciente​​ 

Please see the DMC-ODS Billing Manual and separate DMC-ODS Service Table for directions on billing Care Coordination services.​​ 

En el caso del Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS), ¿siguen siendo necesarios los planes de alta y los resúmenes de alta?​​ 

Referencia: BHIN 19-003; BHIN 23-068, BHIN 24-001​​ 

Los planes y proveedores DMC-ODS deben cumplir con los requisitos de documentación establecidos en BHIN 23-068, que no incluye planes de alta ni resúmenes de alta. La planeación del alta es un componente de los servicios de Coordinación de Cuidados para DMC-ODS y debe proporcionar según las necesidades de los miembros. La planeación del alta puede incluir la coordinación con los proveedores de tratamiento de trastornos por consumo de sustancias (SUD) para apoyar las transiciones entre niveles de atención y recursos de recuperación, derivaciones a proveedores de salud mental y derivaciones a proveedores médicos de primaria o especialidades. Para Program certificado, se requieren planes de alta y resúmenes según la Norma de Certificación de Alcohol y/u otras Drogas (AOD) 7120.​​ 

Además, Program residencial con licencia deberá actualizar los registros de los residentes según sea necesario para garantizar la precisión actual e incluir datos y el motivo de la terminación de los servicios, de conformidad con el Título 9, Capítulo 5, Sección 10568 del CCR. Además, el BHIN 19-003 actualiza el Código H&S 11834.26(d) para incluir el alta del residente y la continuación del cuidado como parte del plan escrito requerido para abordar la recaída del residente.​​ 

¿Puede la falta de vivienda ser una justificación para extender el tratamiento del trastorno por uso de sustancias (SUD) o incluso aumentar el nivel de atención (LOC)?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Los miembros deben cumplir con los criterios de acceso para Drug Medi-Cal (DMC) o Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) para acceder a los servicios de SUD a través del programa DMC/DMC-ODS. Los criterios de la Sociedad Americana de Medicina de la Adicción (ASAM, por sus siglas en inglés) se utilizan para determinar la ubicación en la LOC apropiada para todos los miembros que reciben servicios a través de DMC o DMC-ODS. La Dimensión 5 (Interacciones del Entorno de Recuperación) de la evaluación multidimensional de ASAM incluye factores que pueden afectar la recuperación, como la falta de vivienda, para ayudar a determinar la ubicación adecuada. La ubicación de los miembros y las determinaciones de LOC garantizarán que los miembros puedan recibir atención en el LOC menos intensivo que sea clínicamente apropiado para tratar su afección.​​ 

¿Se puede cumplir con el requisito de ofrecer naloxona en un Program de Tratamiento de Narcóticos (NTP, por sus siglas en inglés) / Program de Tratamiento de Opioides (OTP, por sus siglas en inglés) ofreciendo una forma de buprenorfina (Suboxone®) que contenga buprenorfina y naloxona?​​ 

Referencia: BHIN 24-001, BHIN 23-064​​ 

No. Si bien los NTP/OTP pueden ofrecer formulaciones de buprenorfina que contienen naloxona, esto no es un reemplazo de la naloxona. La naloxona (por sí sola) se usa para revertir una sobredosis relacionada con opioides. La inclusión de naloxona en el producto combinado buprenorfina/naloxona tiene como objetivo prevenir el desvío y el uso indebido del medicamento con buprenorfina; No tiene la intención de revertir una sobredosis relacionada con opioides.​​ 

¿Cómo debe facturar un proveedor la dosificación del Program de Tratamiento de Narcóticos (PTN) cuando un miembro recibe servicios temporalmente en un condado en el que no reside, y el PTN de origen del miembro no tiene un contrato con ese condado? – 17de septiembre de 2024​​ 

Referencia BHIN 24-001, Manual de Facturación DMC-ODS​​ 

Como se indica en la página 31 de BHIN 24-001, el plan Drug Medi-Cal-Organized Delivery System (DMC-ODS) es responsable de garantizar que los miembros que reciben servicios de NTP y trabajan o viajan a otro condado (incluido un condado que no se adhiere al Program DMC-ODS) no experimenten una interrupción de los servicios de NTP.​​ 

Si el miembro viaja fuera del condado y necesita medicamentos de un NTP, el plan DMC-ODS cubrirá estos servicios fuera de la red para el miembro, mientras la Provider Network del plan DMC-ODS no pueda proporcionarlos. En estos casos, el plan DMC-ODS coordinará y cubrirá los servicios NTP fuera de la red para el miembro. Según la página 44 del Manual de Facturación DMC-ODS, la dosificación NTP debe facturar empleando los modificadores UA y HG.​​ 

¿Cómo pueden los proveedores del Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS) aprovechar Medi-Cal para recetar y dispensar naloxona a los pacientes?​​ 

Referencia: BHIN 24-001 , BHIN 23-064​​ 

Los proveedores de DMC-ODS tienen flexibilidad para proporcionar o hacer arreglos para que se recete y se proporcione naloxona a cada miembro de DMC-ODS aprovechando Medi-Cal Rx. Medi-Cal Rx es el beneficio de farmacia para pacientes ambulatorios para todos los miembros de Medi-Cal. Medi-Cal Rx cubre los medicamentos recetados y de venta libre para pacientes ambulatorios, incluida la naloxona.​​ 

DMC-ODS providers that are authorized to prescribe the medication can prescribe naloxone to each member who is under their care and arrange for staff to routinely fill these naloxone prescriptions at a pharmacy on behalf of the members, as a best practice overdose prevention measure. DMC-ODS providers can also coordinate delivery of the naloxone from a pharmacy to the member’s location or refer members to pharmacies that will dispense naloxone directly to the member. Furthermore, DMC-ODS counties may cover drug product costs for treatment when the medications are purchased and administered or dispensed in a nonclinical setting (e.g., criminal justice settings or street-based outreach). Finally, medical directors and prescribing clinicians of DMC-ODS providers are also able to establish a standardized protocol that authorizes designated staff working in a DMC-ODS provider agency to issue prescriptions on behalf of the medical directors or prescribing clinicians to a local pharmacy for naloxone.​​ 

El Proyecto de Distribución de Naloxona (NDP, por sus siglas en inglés) es un proyecto que el DHCS (Departamento de Servicios de Salud y Atención) estableció en 2018 para reducir las muertes por sobredosis relacionadas con opioides mediante el suministro gratis de naloxona, que se envía directamente a las entidades elegibles. El NDP apoya a entidades elegibles, incluyendo, pero no limitar a, fuerzas del orden, escuelas, entidades tribales, departamentos de salud pública y salud conductual del condado, y organizaciones comunitarias. El Programa Nacional de Distribución de naloxona (NDP) no es la principal fuente de naloxona en California, y se deben emplear otras fuentes de financiación disponibles para obtener naloxona antes de recurrir al NDP.​​ 

¿Cómo pueden los miembros de Medi-Cal acceder a los Medicamentos para el Tratamiento de la Adicción (MAT)?​​ 

Referencia BHIN 24-001, BHIN 23-064, BHIN 23-054, BHIN 22-011 y los contratos MCP.​​ 

Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS)​​ 

Los proveedores de DMC-ODS pueden gestionar medicamentos para el Trastorno por Uso de Opioides (TOI) y el Trastorno por Consumo de Alcohol (AUD). Todos los medicamentos aprobados por la FDA y productos biológicos para tratar estos trastornos están incluidos, incluyendo buprenorfina y naltrexona. El MAT está cubierto, es reembolsable y puede proporcionar en la mayoría de los niveles de atención DMC-ODS, incluyendo tratamiento ambulatorio, tratamiento intensivo ambulatorio, hospitalización parcial, tratamiento^{residencial 1}, tratamiento hospitalario y gestión de abstinencia. El MAT también está coberto, es reembolsable y puede ser proporcionado por los proveedores DMC-ODS en entornos no clínicos (como clínicas móviles y equipos de medicina callejera) y cuando se proporciona como un servicio independiente fuera de estos niveles de atención. El tratamiento de mantenimiento con metadona debe ser proporcionado por un Program de Tratamiento de Narcóticos (PTN).​​ 

Los miembros que necesiten o utilicen MAT deben ser atendidos. No se les puede negar a los miembros los servicios de tratamiento de DMC-ODS, se les puede exigir que disminuyan la dosis o se les pueden reducir los medicamentos como condición para recibir o continuar los servicios de DMC-ODS. Los proveedores de DMC-ODS que ofrezcan MAT no negarán el acceso a los medicamentos ni darán de baja administrativamente a un miembro que rechace los servicios de asesoramiento.​​ 

Según se describe en BHIN 24-001, los planes DMC-ODS deberán garantizar que todos los proveedores DMC-ODS, en todos los niveles de atención, ofrezcan servicios MAT directamente o cuenten con un proceso de derivación eficaz a los servicios MAT clínicamente más apropiados, conforme a los requisitos establecido en BHIN 23-054. Un proceso de derivación eficaz incluirá una relación establecido con un proveedor de MAT y el transporte a las citas para MAT, independientemente de si el proveedor aplicar el reembolso a través de DMC-ODS. Simplemente proporcionar a un miembro la información de contacto de un proveedor de MAT no cumple con el requisito de una derivación efectiva.​​ 

MAT también se puede ofrecer a los miembros de Medi-Cal en varios entornos fuera de DMC-ODS, que incluyen:​​ 

• Planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal. Los miembros de Medi-Cal pueden recibir servicios de SUD clínicamente apropiados y cubiertos por proveedores de la red de MCP (p. ej., pruebas de detección de alcohol y drogas, evaluación, intervenciones breves y derivación a tratamiento) a través de atención primaria, clínicas comunitarias, Centros de Salud de Calidad Federal (FQHC), hospitales para pacientes hospitalizados, departamentos de emergencia y otros entornos médicos contratados, según BHIN 22-011 y los Contratos de MCP, los MCP también deben organizar la provisión de MAT en la atención primaria, el hospital para pacientes hospitalizados, los departamentos de emergencia y otros entornos médicos contratados.​​ 
• Urgencias (Urgencias) y hospitales. Los EDs pueden ser un punto de estabilización para los miembros con OUD. Cualquier hospital o proveedor de urgencias puede gestionar buprenorfina según los Protocolos de Tratamiento Puente de CA para aliviar los síntomas agudos de abstinencia y facilitar la derivación del paciente al tratamiento. Más de 240 servicios de urgencias en California ofrecen tratamiento asistido con medicamentos (MAT, por sus siglas en inglés) mediante la inducción al MAT en el propio servicio de urgencias y la prescripción a corto plazo de buprenorfina para ayudar al paciente hasta su primera visita de seguimiento. Visite el sitio web Program PuenteCalifornia para encontrar recursos, herramientas y servicios de urgencias que ofrecen tratamiento asistido con medicamentos en todo California.​​ 
• Farmacias. Los afiliados a Medi-Cal pueden recibir medicamentos para el tratamiento de trastornos por consumo de sustancias, similares a cualquier otro medicamento de mantenimiento, en una farmacia inscrita en Medi-Cal. Todos los medicamentos y productos biológicos empleados para tratar los trastornos por consumo de sustancias, incluidos los inyectables de acción prolongada, están disponibles a través de Medi-Cal Rx sin autorización previa. Los medicamentos también pueden entregar directamente a las oficinas de los proveedores para su administración in situ. Las farmacias Medi-Cal Rx se pueden encontrar visitando el sitio web de Medi-Cal Rx, y los recursos de capacitación para proveedores se pueden encontrar en el sitio web de educación y divulgación de Medi-Cal Rx. La lista completa de medicamentos aprobados para el Program Medi-Cal Rx se puede encontrar en el sitio web de la Lista de medicamentos contratados porMedi-Cal Rx.​​ 

Recursos adicionales para acceder a MAT​​ 

• El programa de respuesta a la crisis de opioidesDHCS tiene como objetivo aumentar el acceso al tratamiento asistido con medicamentos (MAT, por sus siglas en inglés), reducir las necesidades de tratamiento no satisfechas y disminuir las muertes relacionadas con la sobredosis de opioides a través de Program centrado en actividades de prevención, tratamiento y recuperación. Muchos proveedores de atención primaria, FQHC, proveedores especializados de tratamiento de TOS y otras organizaciones están recibiendo fondos a través del proyecto, lo que puede ayudar a cubrir el costo de medicamentos y servicios para personas sin seguro o con seguro insuficiente.​​ 
• El Proyecto Tribal MAT es una respuesta unificada diseñada para satisfacer las necesidades específicas de prevención, tratamiento y recuperación del trastorno por consumo de opioides de las comunidades indígenas urbanas y tribales de California. El Proyecto MAT Tribal promueve la seguridad de los opioides, mejora la disponibilidad y provisión de MAT, y facilita un acceso más amplio a la naloxona con especial atención a los valores, la cultura y los tratamientos indígenas tribales y urbanos.​​ 
• Localizadores de tratamiento: Por favor, visite http://choosemat.org/ para una lista de proveedores e instalaciones que ofrecen MAT en tu zona. La organización Shatterproof también creó un localizador de tratamientos con preguntas para ayudar a individuos y familias a acceder a tratamientos que se adapten a sus necesidades, a través de la plataforma ATLAS.​​ 

¹ Program de tratamiento residencial con licencia que estén autorizados a proporcionar servicios médicos incidentales (IMS) también pueden ofrecer MAT.​​ 

¿Cómo se cubren los servicios colaterales bajo el Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Referencia: BHIN 24-001, Manual de Facturación DMC-ODS, Tabla de Servicios DMC-ODS​​ 

Un colateral es un familiar u otra persona que apoya al miembro DMC-ODS. "Servicios colaterales" ya no se define como un componente único de servicio dentro de las modalidades de servicio DMC-ODS. Tal como se describe en BHIN 24-001, el concepto de incluir a un avalista en el tratamiento por trastorno por consumo de sustancias de un miembro se incorporó a los servicios de evaluación, la consejería individual, los Servicios de Apoyo entre Pares de Medi-Cal y la terapia familiar. Puede haber ocasiones en las que, según el juicio clínico, el miembro no esté presente durante la capacidad de este servicio, pero el servicio es para beneficio directo del miembro.​​ 

Los servicios de evaluación pueden incluir contacto con familiares u otros colaterales si el propósito de la participación del colateral es centrar en las necesidades de tratamiento del miembro. Los servicios de asesoramiento individual y los Servicios de Apoyo entre Pares de Medi-Cal también pueden incluir el contacto con familiares u otros allegados si el propósito de la participación de estos últimos es centrar en las necesidades de tratamiento del miembro, apoyando el logro de sus objetivos de tratamiento.​​ 

Family therapy is a rehabilitative service that includes family members in the treatment process, providing education about factors that are important to the member’s recovery as well as the holistic recovery of the family system. Family members can provide social support to the member and help motivate their loved one to remain in treatment.​​ 

El documento BHIN 24-001 y el Manual de Facturación de Medi-Cal de DMC-ODS detallan qué modalidades de servicio de DMC-ODS incluyen servicios de evaluación, servicios de asesoramiento individual, servicios de apoyo entre pares de Medi-Cal y terapia familiar como componentes de servicio facturables.​​ 

Por favor, consulte el Manual de Facturación DMC-ODS y la Tabla de Servicios DMC-ODS separada para instrucciones sobre servicios de facturación que involucren garantías de un miembro.​​ 

Para ofrecer servicios de hospitalización parcial a través del Programa de Sistema de Entrega Organizada de Medi-Cal de Medicamentos (DMC-ODS), ¿qué requisitos de certificación debe cumplir el plan DMC-ODS?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Los servicios de hospitalización parcial son opcionales para los planes DMC-ODS. No existe una categoría de certificación DMC específica para la hospitalización parcial. Para proporcionar servicios de hospitalización parcial a través de DMC-ODS, el plan DMC-ODS o los proveedores contratados por DMC-ODS deben:​​ 

• Estar certificados como proveedores de Tratamiento Ambulatorio Intensivo (IOT) de DMC;​​ 
• Ser capaz de ofrecer 20 o más horas de programación clínicamente intensiva por semana; y​​ 
• Demostrar la capacidad de facilitar el acceso a los servicios psiquiátricos, médicos y de laboratorio, según sea necesario.​​ 

¿Cuáles son los requisitos de documentación del plan del Sistema Organizado de Entrega de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS) relacionados con las quejas?​​ 

Referencia: BHIN 24-001, 1de julio de 2022 – 1de julio de 2027 ContratoDMC-ODS​​ 

Como se especifica en el Acuerdo Intergubernamental (contrato DMC-ODS), cada plan DMC-ODS mantendrá registros de quejas y apelaciones y examinará la información como parte de sus procedimientos de supervisión continuos, así como para las actualizaciones y revisiones de la estrategia de calidad del Departamento.​​ 

El registro de cada queja o apelación contendrá, como mínimo, toda la siguiente información:​​ 

• Descripción general del motivo de la apelación o queja.​​ 
• Fecha de recepción.​​ 
• Fecha de cada revisión o, en su caso, reunión de revisión.​​ 
• Resolución en cada nivel de la apelación o reclamo, si corresponde.​​ 
• Fecha de resolución en cada nivel, si corresponde.​​ 
• Nombre de la persona cubierta por la cual se presentó la apelación o queja.​​ 

Cada registro deberá mantener de forma precisa y accesible para el Department of Health Care Services (DHCS)) y estar disponible a solicitud de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). El registro escrito de quejas y apelaciones deberá presentar al menos trimestralmente al comité de mejora de la calidad del plan para su agregación y análisis sistemáticos con el fin de mejorar. Las quejas y apelaciones revisadas incluirán, pero no se limitarán a, aquellas relacionadas con el acceso a la atención, la calidad de la atención y la denegación de servicios. Se tomarán las medidas adecuadas para remediar cualquier problema identificado.​​ 

¿Cuáles son los requisitos del plan del Sistema Organizado de Entrega de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS) para las apelaciones?​​ 

Referencia: BHIN 24-001, 1de julio de 2022 – 1de julio de 2027 ContratoDMC-ODS​​ 

Como se especifica en el Acuerdo Intergubernamental (contrato DMC-ODS), el miembro o un proveedor y/o representante autorizado puede presentar una apelación en persona, oralmente o por escrito. Si solicitan una resolución acelerada, el miembro o representante debe seguir una presentación en persona u oral con una apelación escrita y firmada. La apelación no debe contar en contra del miembro o representante autorizado de ninguna manera. Las personas que decidan sobre la resolución de apelaciones deben estar calificadas para hacerlo y no estar involucradas en ningún nivel previo de revisión o toma de decisiones.​​ 

Los miembros y/o su representante autorizado deben:​​ 

• Tienen derecho a examinar los expedientes de su caso, incluyendo su expediente médico y cualquier otro documento o registro considerado durante el proceso de apelación, antes y durante el proceso de apelación.​​ 
• Tener una oportunidad razonable de presentar pruebas y alegaciones de hecho o de derecho, en persona o por escrito.​​ 
• Se le permite incluir a un representante legal y/o representante legal del patrimonio de un miembro fallecido como partes en la apelación.​​ 
• Se le informará de que su apelación está siendo revisada mediante una confirmación por escrito.​​ 
• Ser informado de su derecho a solicitar una audiencia estatal, una vez finalizado el proceso de apelación.​​ 

¿Cuáles son los requisitos y plazos del plan del Sistema Organizado de Entrega de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS) para las audiencias estatales?​​ 

Referencia: BHIN 24-001, 1de julio de 2022 – 1de julio de 2027 ContratoDMC-ODS​​ 

Como se especifica en el Acuerdo Intergubernamental (contrato DMC-ODS), los miembros pueden solicitar una audiencia estatal solo después de recibir la notificación de que el plan mantiene una determinación adversa de beneficios.​​ 

Los miembros tienen 120 días para solicitar una audiencia estatal, a partir de la fecha en que el plan le dio la decisión al miembro en persona, o el día después de que se tenga matasellos de una decisión de apelación. Si el miembro no recibió una Notificación de Determinación Adversa de Beneficios (NOABD), puede solicitar una Audiencia Estatal en cualquier momento.​​ 

El Departamento de Servicios Sociales de California llevará a cabo una revisión independiente dentro de los 90 días posteriores a la recepción de la solicitud. Los miembros pueden solicitar una audiencia estatal acelerada. Si una solicitud califica para una audiencia estatal acelerada, la decisión se emitirá dentro de los tres días hábiles a partir de la fecha en que la División de Audiencias Estatales reciba la solicitud.​​ 

¿Dónde pueden encontrar orientación los planes y proveedores del Sistema de Entrega Organizado de Medicamentos Medi-Cal (DMC-ODS) sobre los requisitos de quejas y apelaciones de la Notificación de Determinación Adversa de Beneficios (NOABD)?​​ 

Referencia: MHSUDS IN 18-010E​​ 

Por favor, consulte MHSUDS IN 18-010E: Requisitos del Sistema Federal de Reclamaciones y Apelaciones con Plantillas Revisadas de Notificación de Beneficiarios para aclaraciones y orientación sobre la aplicación de regulaciones federales revisadas para tramitar quejas y apelaciones.​​ 

¿Qué información de quejas y apelaciones debe haber en el Plan de Mejora de la Calidad (QI) del plan del Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

El Plan QI debe incluir información sobre cómo se recopilarán, categorizarán y evaluarán los datos de quejas de los miembros para su monitoreo. Como mínimo, el Plan QI debe incluir información sobre:​​ 

• Cómo presentar una queja, apelación y solicitud de una audiencia estatal​​ 
• Plazo para la resolución de las apelaciones;​​ 
• Contenido de una resolución de apelación;​​ 
• Mantenimiento de registros;​​ 
• Continuación de los beneficios; y​​ 
• Requisitos de las Audiencias Estatales.​​ 

Si un plan de Sistema de Entrega Organizado de Medi-Cal de Medicamentos (DMC-ODS, por sus siglas en inglés) tiene un departamento de salud conductual integrado, ¿puede usar el mismo Comité de Mejora de la Calidad (QI, por sus siglas en inglés) requerido por el contrato del Plan Mental de salud para cumplir con los requisitos del Comité de Qi del DMC-ODS?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Sí. El plan DMC-ODS puede usar el mismo comité, con participación en trastornos por uso de sustancias, para los condados con un departamento de salud conductual integrado.​​ 

¿Los estudiantes en prácticas o en prácticas se consideran Practicantes Autorizados de las Artes Curativas (LPHA)?​​ 

Referencia: BHIN 24-001, SPA 23-0026​​ 

No. Un Profesional Licenciado de las Artes Sanativas (LPHA) incluye cualquiera de los siguientes: Médico, Enfermero Practicante (NP), Asistente Médico (PA), Enfermero Titulado, Farmacéutico Titulado, Psicólogo Clínico Licenciado (LCP), Trabajador Social Clínico Licenciado (LCSW), CSW Registrado, Consejero Clínico Profesional Licenciado (LPCC), PCC Registrado, Terapeuta Matrimonial y Familiar Licenciado (LMFT), MFT Registrado, Enfermero Vocacional Licenciado (LVN), Terapeuta Ocupacional Licenciado (LOT) y Técnico Psiquiátrico Licenciado (LPT).​​ 

Un estudiante clínico en formación es una persona sin licencia que está matriculada en un Program de estudios postsecundarios en el estado de California , requisito indispensable para obtener la licencia de LPHA; participa en prácticas, pasantías o internados aprobados por su Program; y cumple con todos los requisitos pertinentes del Program y/o de la junta de licencias correspondiente para participar en dichas prácticas, pasantías o internados y brindar servicios de tratamiento para trastornos por consumo de sustancias, incluyendo, entre otros, todos los cursos y los requisitos de práctica monitorear.​​ 

La SPA 23-0026 permite que los candidatos CSW, MFT y PCC presten servicios DMC-ODS si el candidato:​​ 

• Presentaron su solicitud de registro como asociado ante la Junta de Ciencias del Comportamiento (BSS) dentro de los 90 días posteriores a la fecha de otorgamiento de su título Program maestría,​​ 
• Está completando horas supervisadas para obtener su licencia, y​​ 
• Actos dentro de sus ámbitos de práctica bajo la ley de California.​​ 

La "Regla de 90 Días" de la BSS permite que los candidatos de CSW, MFT y PCC que presentaron sus solicitudes de registro de asociado dentro de los 90 días siguientes a la fecha de concesión del título cuenten la experiencia monitorear adquirida durante el periodo entre la fecha de concesión del título y la fecha de emisión del número de registro de asociado para su licencia.​​ 

¿Puede un proveedor no perinatal atender a una mujer embarazada miembro del Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS)? ¿Cuál es el proceso para reclamar estos servicios?​​ 

Referencia: Directrices de Práctica Perinatal​​ 

Sí. Una miembro embarazada puede optar por recibir servicios de un proveedor no perinatal. Si el miembro DMC-ODS recibe la elegibilidad mediante un código de ayuda al embarazo, la reclamación debe incluir el indicador de Información del Paciente, también conocido como PAT, 9 para ser válida. Por favor, consulte las Directrices de Práctica Perinatal para profesionales que trabajan con personas embarazadas y padres que buscan o derivan a tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias.​​ 

¿Cómo se calcula la facturación de los servicios de consejería grupal del Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Referencia: BHIN 24-001, Manual de Facturación DMC-ODS, Tabla de Servicios DMC-ODS​​ 

Las unidades para los servicios de consejería grupal DMC-ODS deben calcularse utilizando la siguiente fórmula: (Número de minutos para la sesión de consejería grupal/incrementos de 15 minutos = unidades totales a presentar utilizando el código de procedimiento H0005. Los planes DMC-ODS deben presentar reclamaciones por separado para cada miembro que reciba asesoramiento grupal.​​ 

Por favor, consulte el Manual de Facturación DMC-ODS y la Tabla de Servicios DMC-ODS separada para orientaciones sobre los servicios de asesoramiento en grupos de facturación.​​ 

¿Se puede presentar una reclamación para la "alojamiento y comida" de un miembro durante el tratamiento residencial si el miembro no recibió ningún servicio cubierto por el tratamiento residencial en la fecha de la notificación de la reclamación?​​ 

Referencia: BHIN 24-001, Manual de Facturación DMC-ODS, Tabla de Servicios DMC-ODS​​ 

No. "Alojamiento y comida" no pueden reclamar por separado. Para poder aplicar tratamiento residencial, un miembro debe recibir al menos un servicio cubierto por tratamiento residencial (es decir, actividad estructurada requerida) en la fecha de notificación de la reclamación. BHIN 24-001 detalla los servicios cubiertos por el Tratamiento Residencial.​​ 

Por favor, consulte el Manual de Facturación DMC-ODS y la Tabla de Servicios DMC-ODS separada para instrucciones sobre la facturación de Servicios Residenciales.​​ 

¿Son los ingresos que no sean los fondos de reajuste de 2011 elegibles para la contrapartida federal?​​ 

Referencia: SSA § 1903(w)(6); 42 CFR § 433.51.​​ 

Sí. Otros fondos locales son elegibles para ser utilizados como contrapartida no federal siempre y cuando sean fondos públicos no federales y sean elegibles para ser utilizados como contrapartida de acuerdo con los requisitos descritos en SSA §1903(w)(6) y 42 CFR §433.51.​​