Preguntas frecuentes sobre la Iniciativa de Salud Conductual de CalAIM
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A continuación se muestra una lista de preguntas frecuentes que se recopilaron de asistencia técnica y seminarios sitio web informativos y envíos al email BHCalAIM@DHCS.CA.GOV . El DHCS actualizará esta lista trimestralmente.
Codificación durante la evaluación
Si un miembro que recibe servicios de un centro de salud mental tiene un trastorno por consumo de sustancias (SUD) concurrente, y la sesión del proveedor de salud mental se centra únicamente en la necesidad de SUD, ¿es esto aceptable? ¿Y qué pasa con un proveedor DMC o DMC-ODS que atiende a un miembro con un trastorno de salud mental?
Referencia BHIN 22-013
Los Servicios Especializados de Salud Mental (SMHS, por sus siglas en inglés) clínicamente apropiados y cubiertos, prestados por proveedores de MHP, son servicios cubiertos por Medi-Cal, independientemente de que el miembro tenga o no un trastorno por consumo de sustancias concurrente. La razón del encuentro del servicio (código ICD-10-CM) debe corresponder al servicio médicamente necesario prestado al miembro. Si el servicio es un SMHS, entonces la razón del encuentro debe incluir un código ICD-10-CM que corresponda a su salud mental ( ver BHIN 22-013). La sesión debe abordar principalmente la salud mental del miembro, por ejemplo, síntoma, condición, diagnóstico y/o factores de riesgo, que pueden incluir la TOS concurrente.
De manera similar, los servicios de DMC clínicamente apropiados y cubiertos prestados por proveedores de DMC y los servicios de DMC-ODS prestados por proveedores de DMC-ODS están cubiertos por los condados de DMC y los condados de DMC-ODS, respectivamente, independientemente de que el miembro tenga o no una afección de salud mental concurrente. Si el servicio es un servicio SUD (DMC/DMC-ODS), entonces el motivo del encuentro con el servicio debe incluir un código ICD-10-CM que corresponda a su SUD (consulte BHIN 22-013). La sesión debe abordar principalmente el consumo de sustancias por parte del miembro, p. ej. síntomas, afección, diagnóstico y/o factores de riesgo, que pueden incluir afecciones de salud mental concurrentes.
Para obtener más orientación sobre el uso de los códigos de diagnóstico ICD-10-CM / motivo del encuentro en el servicio, consulte la tabla de códigos CMS (lista de códigos ICD-10-CM incluidos para los servicios SMHS y DMC/DMC-ODS) y las pautas de codificación CMS para 2024. Estas pautas se actualizan al menos una vez al año.
¿Qué códigos ICD-10 debe usar un proveedor para reclamar los servicios prestados a un beneficiario que aún no ha recibido un diagnóstico?
Referencia BHIN 22-013
Los profesionales de la salud mental (MHP), los centros de gestión de enfermedades crónicas (DMC) y los proveedores Program DMC-ODS deben emplear los códigos de diagnóstico ICD-10 apropiados para presentar reclamaciones y recibir el reembolso de la participación financiera federal. BHIN 22-013 identifica los códigos CIE-10 que pueden emplear durante la fase de evaluación del tratamiento de un miembro cuando aún no se estableció un diagnóstico.