Preguntas frecuentes sobre la Iniciativa de Salud Conductual de CalAIM
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A continuación se muestra una lista de preguntas frecuentes que se han recopilado de los seminarios web de asistencia técnica e informativos y las presentaciones al correo electrónico BHCalAIM@dhcs.ca.gov. DHCS actualizará esta lista trimestralmente.
Conformidad
¿Cómo deben los condados monitorear el fraude, el despilfarro y el abuso?
Se requiere que cada Plan MHP y DMC/DMC-ODS tenga arreglos administrativos, de gestión, y políticas y procedimientos para detectar y prevenir el fraude, el despilfarro y el abuso que cumplan con los requisitos del Título 42 del C.F.R. parte 438.608 y el Anexo A, Anexo 13 del contrato MHP y el Anexo A, Anexo I, sección H, párrafo 5, contrato DMC-ODS. (Las secciones 3 a 5 son las secciones más relevantes). Los arreglos y procedimientos incluyen lo siguiente:
- Nombramiento de un oficial de cumplimiento que es responsable de desarrollar e implementar políticas, prácticas y procedimientos antifraude.
- Appointment of a Regulatory Compliance Committee that is responsible to oversee the entity’s compliance program.
- El establecimiento y la aplicación de procedimientos y un sistema con personal dedicado a la supervisión interna rutinaria y la auditoría de los riesgos de cumplimiento, la pronta respuesta a los problemas de cumplimiento a medida que se plantean, la investigación de los posibles problemas de cumplimiento identificados en el curso de la autoevaluación y las auditorías, y la corrección de dichos problemas.
- Si el Contratista identifica un problema o recibe una notificación de una queja relacionada con un incidente de posible fraude, despilfarro o abuso, además de notificar al Departamento, el Contratista llevará a cabo una investigación interna para determinar la validez del problema/queja, y desarrollará e implementará acciones correctivas, si es necesario.
- Verificación periódica, por muestreo u otros métodos, de si los servicios que se ha representado que fueron prestados por los proveedores de la red fueron recibidos por los beneficiarios.
What are the definitions of fraud, waste, and abuse? Is “intent” a requirement for fraud to be present?
Fraud means an intentional deception or misrepresentation made by a person with the knowledge that the deception could result in some unauthorized benefit to himself or some other person. It includes any act that constitutes fraud under applicable Federal or State law. (42 C.F.R. § 433.304, 455.2, and W&I, section 14107.11, subdivision (d)) Abuse means provider practices that are inconsistent with sound fiscal, business, or medical practices, and result in an unnecessary cost to the Medicaid program or in reimbursement for services that are not medically necessary or that fail to meet professionally recognized standards for health care. It also includes member practices that result in unnecessary costs to the Medicaid program. (42 C.F.R. § 455.2 and W&I, section 14107.11, subdivision (d) ) Waste, which is not defined in federal Medicaid regulations, includes inappropriate utilization of services and misuse of resources. Definitions for “fraud”, “waste”, and “abuse,” as those terms are understood in the Medicare context, can also be found in the Medicare Managed Care Manual.
La intención es un elemento necesario del fraude. El Departamento sugiere que los condados consulten con su abogado del condado sobre los requisitos específicos y las pruebas necesarias para cumplir con este elemento.