Preguntas frecuentes sobre la Iniciativa de Salud Conductual de CalAIM
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A continuación, una lista de preguntas frecuentes recopiladas de asistencia técnica y seminarios sitio web informativos y enviados al email BHCalAIM@DHCS.CA.GOV . DHCS actualizará esta lista trimestralmente.
Conformidad
¿Cómo deben los condados monitorear el fraude, el despilfarro y el abuso?
Se requiere que cada Plan MHP y DMC/DMC-ODS tenga arreglos administrativos, de gestión, y políticas y procedimientos para detectar y prevenir el fraude, el despilfarro y el abuso que cumplan con los requisitos del Título 42 del C.F.R. parte 438.608 y el Anexo A, Anexo 13 del contrato MHP y el Anexo A, Anexo I, sección H, párrafo 5, contrato DMC-ODS. (Las secciones 3 a 5 son las secciones más relevantes). Los arreglos y procedimientos incluyen lo siguiente:
- Nombramiento de un oficial de cumplimiento que es responsable de desarrollar e implementar políticas, prácticas y procedimientos antifraude.
- Nombramiento de un Comité de Cumplimiento Normativo responsable de monitorear el Program de cumplimiento de la entidad.
- El establecimiento y la aplicación de procedimientos y un sistema con personal dedicado a la supervisión interna rutinaria y la auditoría de los riesgos de cumplimiento, la pronta respuesta a los problemas de cumplimiento a medida que se plantean, la investigación de los posibles problemas de cumplimiento identificados en el curso de la autoevaluación y las auditorías, y la corrección de dichos problemas.
- Si el Contratista identifica un problema o recibe una notificación de una queja relacionada con un incidente de posible fraude, despilfarro o abuso, además de notificar al Departamento, el Contratista llevará a cabo una investigación interna para determinar la validez del problema/queja, y desarrollará e implementará acciones correctivas, si es necesario.
- Verificación periódica, por muestreo u otros métodos, de si los servicios que se ha representado que fueron prestados por los proveedores de la red fueron recibidos por los beneficiarios.
¿Cuáles son las definiciones de fraude, desperdicio y abuso? ¿Es la "intención" un requisito para que el fraude esté presente?
Fraude significa un engaño o tergiversación intencionada realizada por una persona con el conocimiento de que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para sí misma o para otra persona. Incluye cualquier acto que constituya fraude según la legislación federal o estatal aplicable. (42 CFR § 433.304, 455.2 y W&I, sección 14107.11, subdivisión (d)) Abuso significa prácticas de proveedores que son inconsistentes con prácticas fiscales, comerciales o médicas estables, y que resultan en un costo innecesario para el Program Medicaid o en el reembolso de servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares reconocidos profesionalmente para la atención médica. También incluye prácticas de los miembros que generan costos innecesarios para el Program Medicaid . (42 CFR § 455.2 y W&I, sección 14107.11, subdivisión (d) ) El desperdicio, que no está definido en las regulaciones federales de Medicaid, incluye la utilización inapropiada de servicios y el mal uso de recursos. Las definiciones de "fraude", "despilfarro" y "abuso", tal como se entienden estos términos en el contexto de Medicare, también se pueden encontrar en el Manual de Atención Gestionada de Medicare.
La intención es un elemento necesario del fraude. El Departamento sugiere que los condados consulten con su abogado del condado sobre los requisitos específicos y las pruebas necesarias para cumplir con este elemento.