Preguntas Frecuentes sobre la Reforma de Pagos de Salud Conductual de CALAIM
Última actualización 14/07/25
El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) implementó una iniciativa de Reforma de Pagos de Salud Conductual (BH, por sus siglas en inglés) el 1de julio de 2023. La iniciativa cambió la forma en que el DHCS reembolsa a los condados por los servicios de Servicios Especializados de Salud Mental (SMHS), Medic-Cal de Medicamentos (DMC) y Sistema de Entrega Organizada de Medi-Cal de Medicamentos (DMC-ODS). La Reforma de Pagos de Salud Conductual incluye muchos cambios relacionados con la codificación de la Terminología de Procedimiento Actual (CPT), las Transferencias Intergubernamentales (IGT), metodologías de reembolso actualizadas y un nuevo programa de tarifas.
DHCS desarrolló estas Preguntas Frecuentes (FAQs) para proporcionar aclaraciones más detalladas sobre múltiples temas relacionados con la Reforma de Pagos de Salud Conductual. Para ver las preguntas frecuentes relacionadas con los IGT, consulte aquí.
Tabla de contenidos
Servicios Administrativos y Revisión de Utilización/Aseguramiento de la Calidad (UR/QA)
Tasas de hospitalización psiquiátrica aguda
Tarifas del Program de Tratamiento de Narcóticos (NTP)
Tarifas residenciales para el trastorno por uso de sustancias (SUD)
Información General de Tarifas
Facturación y codificación general
Sesiones de formación en línea (Sección añadida el 14/07/2025)
Facturación de Graduados/Estudiantes
Tiempo de atención no directa al paciente
Servicios de Evaluación y Gestión (E&M)
Servicios de evaluación no relacionados con E&M
Servicios de Terapia No Ambiental y Móvil
Servicios Administrativos y Revisión de Utilización/Aseguramiento de la Calidad (UR/QA)
¿Cómo reclaman los condados los Servicios Administrativos y la Revisión de Utilización y el Aseguramiento de la Calidad bajo la Reforma de Pagos de BH?
La forma de reclamar los servicios administrativos y la revisión de utilización/control de calidad no cambió con la reforma de pagos y seguirá regir por el proceso actual de Gasto Público Certificado (CPE). Trimestral y anualmente, los condados presentarán solicitudes de reembolso por servicios administrativos y de revisión de utilización/control de calidad, las cuales se ajustarán al costo. Si bien este proceso seguirá estando ajustado a los costos, el DHCS se compromete a mejorar su eficiencia para reducir la carga administrativa de los condados. El DHCS publicó el documento BHIN 23-049, Reembolso por administración y revisión de utilización/garantía de calidad (UR/QA) en el marco de la reforma de pagos, y publicará más información sobre este tema a medida que esté disponible.
¿Los condados tienen que completar informes de costos para Servicios Administrativos y UR/QA?
Sí, los condados deben presentar una factura final que refleje los costos reales antes del 31 de diciembre, tras el cierre del año fiscal. La factura final estará sujeta a auditoría. Por favor, consulte BHIN 23-049 para más información.
¿Cómo son las auditorías bajo el nuevo proceso de informes de costos?
El DHCS está trabajando actualmente para finalizar un proceso de auditoría que sea menos oneroso para los condados que las auditorías anteriores. El DHCS publicará un Aviso Informativo sobre este tema con orientación sobre este proceso, que probablemente conservará la mayor parte del proceso de reclamación actual.
¿Pueden los Servicios Administrativos y la URQA ser financiados por las Transferencias Intergubernamentales (IGT)? (Actualizado el 6/10/25)
No. Los IGT solo se pueden utilizar para financiar servicios directos. El DHCS continuará certificando los gastos públicos de acuerdo con las prácticas actuales. El proceso de reembolso de Servicios Administrativos y UR/QA no cambió bajo la Reforma de Pagos. El DHCS publicó el documento BHIN 23-049 para brindar orientación sobre este procedimiento. El DHCS emitirá orientación adicional sobre la asignación de costos para servicios administrativos y UR/QA bajo la Reforma de Pagos.
Tasas de hospitalización psiquiátrica aguda
¿Por qué no se incluyen las tarifas profesionales en la tarifa de ingresos?
A partir del 1de julio, los hospitales de 2023, Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) y Fee for Service Medi-Cal (FFS) reciben una tarifa combinada por servicios de rutina y auxiliares. Los Planes de Salud Mental (MHP, por sus siglas en inglés) reembolsan los servicios profesionales prestados en los hospitales SD/MC y FFS y presentan reclamaciones de reembolso federal al sistema de reclamaciones de SD/MC utilizando el 837P.
El DHCS implementó un cambio de sistema en SD/MC el 9de mayo de 2023 que permite a los condados reclamar servicios profesionales prestados en hospitales de SD/MC como servicios ambulatorios además de los servicios de rutina y auxiliares. El Manual de facturación de SMHS refleja esta actualización y se puede encontrar en la Biblioteca de Servicios al Cliente del Condado de Medi-Cal (MedCCC).
Las tarifas profesionales se reembolsan según la tabla de tarifas de servicios ambulatorios. Este es un requisito de CMS para la aprobación de la Enmienda 23-015 del Plan Estatal de DHCS, no una política de DHCS. Los condados serán remunerados por los servicios profesionales empleando las tarifas ambulatorias publicadas aquí.
¿Cómo se reembolsarán las tarifas de pago por servicio (FFS) y Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) por día administrativo del hospital para pacientes hospitalizados?
Para los hospitales de FFS, el desarrollo de la tarifa de días administrativos y su metodología no cambiaron en 2023. El DHCS continuará publicando esta tarifa anualmente. Las tarifas vigentes se publican aquí.
A partir del 1de julio de 2024, se aplican las mismas tarifas por día administrativo a los hospitales SD/MC.
Tarifas del Program de Tratamiento de Narcóticos (NTP)
¿Los servicios de consejería de NTP son reembolsables el mismo día que los servicios residenciales? (Actualizado el 6/10/25)
DHCS es consciente de que los proveedores pueden recibir reclamaciones por servicios Program de Tratamiento de Narcóticos (NTP, por sus siglas en inglés) para un miembro Medi-Cal el mismo día en que se denegaron otros servicios del Sistema Organizado de Capacidad de Servicios de Drogas Medi-Cal (DMC-ODS, por sus siglas en inglés), específicamente el tratamiento residencial. Como se aclara en MHSUD IN 17-039, cuando un miembro requiere Medicamentos para el Tratamiento de la Adicción (MAT) como parte de su plan de tratamiento, los servicios NTP (incluyendo dosificación de metadona, asesoramiento individual y asesoramiento grupal) son reembolsables el mismo día que cualquier otro servicio DMC-ODS para garantizar el pago a todos los proveedores. El DHCS actualizó el sistema de facturación para permitir que los condados presenten reclamaciones por servicios NTP en la misma fecha que otros servicios DMC-ODS en el sistema de facturación Short-Doyle Medi-Cal sin que se les impida el acceso. Las actualizaciones del sistema de facturación se implementaron de forma retroactiva. Las Tablas de Servicio, que se pueden encontrar en la Biblioteca MedCCC, también fueron actualizadas.
¿Qué incluye el paquete de dosificación NTP?
Los factores de costo incluidos en los cálculos de dosificación NTP son:
- Examen físico
- Detección de drogas
- Evaluación de admisión
- Supervisión del Director Médico
- Prueba de tuberculosis (TB)
- Prueba de sífilis
- HIV prueba
- Prueba de hepatitis C
- Detección de drogas
- Dosificación de Enfermera Vocacional Licenciada (LVN)
- Dosis de enfermería registrada (RN)
- Costos de los ingredientes
Para los componentes incluidos en la dosificación NTP, como el examen físico, los proveedores y condados no pueden facturar esos por separado y aparte de la tarifa incluida. Las tasas NTP se pueden consultar aquí.
Tarifas residenciales para el trastorno por uso de sustancias (SUD)
¿La coordinación de la atención, los servicios de recuperación y los medicamentos para el tratamiento de la adicción (MAT) están incluidos en la tarifa residencial de DMC?
DHCS permite la facturación por separado para la coordinación de la atención, los servicios de recuperación y MAT, además de la tarifa residencial por día, hasta nuevo aviso. DHCS tiene la intención de incorporar estos servicios a la tarifa combinada en algún momento en el futuro y comunicará el cambio antes de que se implemente.
¿Estos servicios (Coordinación de Atención, Servicios de Recuperación y MAT) cumplen con los requisitos mínimos de servicio diario para la tarifa de día residencial?
Para recibir la tarifa por día residencial, un proveedor residencial debe proporcionar al menos uno de los siguientes componentes del servicio: evaluación, asesoramiento, terapia familiar, servicio de medicamentos, educación del paciente o servicio de intervención en crisis SUD.
La coordinación de la atención, los servicios de especialistas en apoyo entre pares, el MAT para el trastorno por consumo de opioides (OUD) y el MAT para el trastorno por consumo de alcohol (AUD) se reembolsan por separado de la tarifa diaria.
Cuando son proporcionados por un Programa residencial SUD, ¿se pueden documentar estos servicios (Coordinación de Atención, Servicios de Recuperación y MAT) en la nota diaria siempre y cuando se presenten reclamaciones separadas por esos servicios?
DHCS requiere al menos una nota de progreso para los servicios que se facturan diariamente o como un servicio combinado. La nota de progreso debe respaldar los servicios prestados e incluir todos los requisitos de la nota de progreso descritos en BHIN 23-068. Por ejemplo, el Cuidado de Crianza Terapéutico (TFC, por sus siglas en inglés) se reclama en base a incrementos de 24 horas, y se requiere una nota de progreso para cada unidad de servicio prestada. Las notas de progreso semanales o periódicas no se pueden utilizar en lugar de las notas de progreso individuales para cada unidad de servicio.
Hay algunos escenarios (relativamente raros) en los que un servicio combinado puede prestarse simultáneamente con un segundo servicio que no está incluido en la tarifa combinada y se puede reclamar por separado. En estos casos, también debe haber una nota de progreso para admitir el segundo servicio desagregado. Por ejemplo, los servicios de Medi-Cal Peer Support Specialist pueden reclamarse el mismo día que los servicios residenciales o diurnos, y por separado. En este escenario, el DHCS requeriría una nota de progreso para el servicio residencial o diurno combinado, y una nota de progreso separada para respaldar el reclamo adicional y desagregado para los servicios de Especialista en Apoyo entre Pares de Medi-Cal.
Estos requisitos se aplican independientemente de si los servicios agrupados y desagregados son prestados por el mismo proveedor o por diferentes proveedores.
Referencia BHIN 23-068 y Biblioteca MedCCC, que contiene los manuales de facturación SMHS, DMC y DMC-ODS
¿Los servicios de medicamentos se facturan por separado o se incluyen en la tarifa combinada?
Los servicios de medicamentos son distintos de MAT y están incluidos en la tarifa combinada para servicios residenciales.
Índices de crisis móvil
¿Qué variables se utilizaron para desarrollar la tasa de encuentros? (Actualizado el 6/10/25)
El DHCS tomó como referencia tanto la Calculadora de Necesidades de Recursos para Crisis desarrollada por la Asociación Nacional de Directores Estatales de Salud Mental (NASMHPD) como un reporte del DHCS titulado "Evaluación de la Continuidad de la Atención para los Servicios de Salud Conductual en California" para desarrollar las tasas de encuentros con el Servicio Móvil de Crisis.
Las variables consideradas en el cálculo de tarifas incluyen: el número estimado de equipos móviles de crisis necesarios según la Calculadora de Recursos de Crisis, el tiempo estimado de viaje, el número estimado de encuentros, la tarifa horaria del condado para los equipos de crisis móviles y la tarifa media del condado para los equipos de crisis móviles – ambos según la tarifa ambulatoria del condado MH/DMC del año fiscal 2023/24, el tiempo de servicio directo, el seguimiento y el tiempo de espera. Para los siguientes años fiscales, el DHCS actualiza anualmente las tasas de encuentros de crisis móviles empleando el Índice de Canasta de Mercado de Agencias de Atención Médica Domiciliaria del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para tener en cuenta la inflación.
Puede encontrar más información sobre las fuentes de datos que contribuyeron al desarrollo de las tarifas aquí: BHIN 23-017.
¿Cómo se contabilizan el kilometraje y el transporte?
El tiempo y el transporte para el equipo de crisis móvil están integrados en la tasa de crisis móvil. Para encuentros de crisis móviles, el kilometraje es facturable cuando el equipo de Crisis Móvil organiza el traslado del paciente a un nivel superior de atención empleando el código HCPCS A0140 (Transporte, kilometraje). El tiempo que tarda este transporte y la transferencia en caliente puede cobrar bajo el código HCPCS T2007 (Transporte, tiempo de espera).
Puede encontrar más información sobre los códigos de facturación relacionados con Mobile Crisis en la Biblioteca MedCCC.
¿Se agregarán las tarifas para técnicos de emergencias médicas y paramédicos a la tarifa actual?
No, las tarifas actuales para los códigos HCPCS de kilometraje de transporte (A0140) y el tiempo de espera en el transporte (T2007) no se basan en el tipo de proveedor. Para estos códigos, hay una tarifa única por condado y todos los tipos de proveedores que forman parte del equipo de crisis móvil pueden usar estos códigos.
Información General de Tarifas
¿Por qué el DHCS publica las tarifas para los servicios DMS-ODS ampliados para todos los condados DMC (Plan Estatal)?
De conformidad con BHIN 22-003, “los beneficiarios menores de 21 años tienen derecho a recibir todos los servicios médicamente necesarios cubiertos por 42 USC § 1396d(a), independientemente de si los servicios están o no incluidos en el Plan Medicaid del estado, incluidos todos los servicios DMC-ODS, incluso si residen en un condado DMC”. Por lo tanto, los condados del DMC-State Plan están obligados a proporcionar servicios DMC-ODS a los beneficiarios de EPSDT (es decir, beneficiarios menores de 21 años inscritos en un código de ayuda de alcance completo).
¿Las tarifas pagadas a los condados incluyen el tiempo de viaje y documentación?
En el desarrollo de las tarifas de la Reforma de Pago de Salud Conductual de CalAIM para pacientes ambulatorios, el DHCS recopiló información sobre los costos de los proveedores ambulatorios directos de SMHS en cada condado para el año fiscal 2020-21. La información incluye los costos de beneficios para empleados, los costos de supervisión y personal de apoyo de la clínica, los costos operativos de la clínica y los costos indirectos de la clínica. El DHCS utilizó estos datos como base de las tarifas completamente cargadas para los servicios ambulatorios. Una tarifa completamente cargada representa el tiempo que el personal dedica a la atención directa del paciente; tiempo del personal que no se dedica a la atención directa del paciente (p. ej., tiempo dedicado a la documentación, viajes y tiempo libre remunerado); compensación total del personal (por ejemplo, sueldos y salarios, beneficios, bonificaciones y otros incentivos); y los gastos generales y operativos directos e indirectos.
De manera crítica, para evitar desincentivar la prestación de servicios de campo clínicamente apropiados, los condados deben considerar la implementación de diferenciales/mejoras de tarifas que tengan en cuenta los estándares de productividad más bajos y el tiempo y los costos de viaje asociados con los servicios en el hogar, los servicios en la calle y los servicios prestados en otros entornos no clínicos de la comunidad
Facturación y codificación general
¿Cuáles son las mejores fuentes de información sobre el Código CPT que los condados deben consultar regularmente para conocer las prácticas de codificación adecuadas?
Los libros de códigos CPT de la Asociación Médica Americana (AMA ) ofrecen una descripción más completa de los códigos CPT y de las normas estándar que rigen el uso y la selección de códigos. El libro de códigos CPT ayudará a responder preguntas como: qué servicios abarca un código, cómo seleccionar una unidad de un código concreto y qué proveedores pueden reclamar un servicio concreto.
Una pregunta frecuente que recibe DHCS es cuándo se debe reclamar una unidad de tiempo para un código específico. El libro de códigos CPT de 2024 afirma: "El conjunto de códigos CPT contiene muchos códigos con una base temporal para la selección. Las siguientes normas se aplicarán a la medición del tiempo, salvo que existan instrucciones específicas de código o rango de código en directrices, instrucciones entre paréntesis o descripciones de código que indiquen lo contrario. Se alcanza una unidad de tiempo cuando se pasa el punto medio. Por ejemplo, se alcanza una hora cuando transcurrieron 31 minutos (más de la mitad entre cero y 60 minutos). Se alcanza una segunda hora cuando transcurrieron un total de 91 minutos." De manera similar, se consultó si los servicios asociados a la evaluación y gestión de los códigos CPT 99202-99215 podían "incluir la prescripción de medicamentos relacionados con un trastorno por consumo de alcohol." La página 14 del libro de códigos CPT 2024 enumera los servicios que se incluyen en cada código de evaluación y gestión cuando esos códigos se seleccionan en función del tiempo. "Aplicar medicamentos, pruebas o procedimientos" es uno de los servicios listados.
Please note that DHCS’ rules may be more restrictive than the rules described in the CPT codebook. As a result, the CPT codebook should be used in conjunction with the billing manuals, located here.
¿Pueden los proveedores facturar los servicios cuando el miembro no está presente?
Si el código de servicio facturado es un servicio reclamable por código de atención al socio, tiempo significa tiempo que se pasa con el miembro con el propósito de proporcionar atención sanitaria. Si el código facturado especifica actividades que no son atención directa al miembro pero que benefician al miembro o a las personas de apoyo del miembro, esas actividades están permitidas, siempre que se realicen actividades que serían facturables si el miembro estuviera presente. Por ejemplo, el código CPT 99202 (consulta externa u otra consulta) incluye "historia clínica y/o examen médicamente apropiado" como parte de los servicios descritos por el código. Según las Directrices de Servicios de Evaluación y Gestión del libro de códigos CPT 2024, esto significa que "el equipo de atención puede recopilar información, por ejemplo, mediante portal electrónico de salud o cuestionario." Si se consolida y sintetiza información clínica que forma parte del historial médico del miembro para hacer recomendaciones de tratamiento o para hacer un diagnóstico médico, entonces la actividad contaría como tiempo de servicio y es reclamable incluso si el miembro no está presente. Si el código de servicio facturado especifica un servicio de gestión de casos o un servicio de consultoría en nombre del miembro, esas actividades están permitidas. En esas situaciones, el tiempo de servicio reclamable es el tiempo dedicado a consultar en nombre del miembro con especialistas y/o con el/los persona(s) de apoyo del miembro. El tiempo de servicio reclamable no incluye el tiempo de viaje, actividades administrativas, revisión de historiales, documentación, revisión de utilización ni actividades de aseguramiento de calidad ni otras actividades que el proveedor realice y que ya estén incluidas en la tarifa del código de servicio o que el condado reclame por separado.
¿DHCS proporciona o respalda un sistema de plataforma de facturación de Registros Médicos Electrónicos (EHR)?
Los Departamentos de Salud Conductual del Condado son responsables de la selección y adquisición de un EHR y otra infraestructura de TI. DHCS no proporciona estos recursos y no respalda ni recomienda ningún producto o proveedor específico. Los condados deben seleccionar el proveedor y el producto que mejor se adapte a las necesidades y recursos financieros del condado.
Sesiones de formación en línea (Sección añadida el 14/07/2025)
¿Dónde pueden los proveedores y los condados encontrar materiales de capacitación sobre la reforma de pagos de BH?
El DHCS contrató al Catalyst Center para producir una serie de capacitación en línea para los proveedores de Medi-Cal y los departamentos de BH del condado en relación con la implementación de la Reforma de Pagos de BH.
Se pueden acceder a diapositivas y grabaciones de las formaciones de este serial creando una cuenta gratis en: https://www.catalyst-center.org/learnupon. Emplea el término "Serie de Reforma de Pagos" en la función de búsqueda del Catálogo para encontrar las formaciones o contacta con el Catalyst Center en youth@catalyst-center.org para obtener más información sobre cómo acceder a estas formaciones.
Las capacitaciones de Catalyst Center BH Payment Reform abordan los siguientes temas:
-
Una actualización de la implementación (marzo de 6de 2025): Propósito y objetivos de la reforma de pagos, preparación para el pago basado en el valor, ajustes en la prestación de servicios, implicaciones para el trabajo de campo, simplificación de la documentación y cambios culturales necesarios.
-
Conceptos básicos y desafíos comunes de CPT ( 27de marzo de 2025): Códigos de Terminología Procesal Actual Común (CPT®) utilizados en programas SMH y DMS-ODS, bloqueos, uso de modificadores, cambios en los servicios colaterales, tiempo facturable vs. no facturable y estrategias de codificación efectivas utilizando ejemplos de casos.
-
Mejores prácticas de control de calidad y facturación ( 24de abril de 2025): Cambios en la documentación, ajustes de aseguramiento de la calidad (QA) (incluida la optimización de los flujos de trabajo de QA para la estabilidad financiera), mejores prácticas de facturación/reclamaciones, informes de EHR, conciliación de reclamaciones y gestión de denegaciones.
-
Managing for Success (mayo de 22de 2025): Estrategias de monitoreo programático que incluyen estructuras de costos, cálculos de tarifas de proveedores, estrategias de negociación de contratos, gestión de la productividad, prevención de bloqueos, integración de telemedicina y cambios en el flujo de trabajo.
-
Un resumen y discusión ( 26de junio de 2025): Revisión de las conclusiones clave de las sesiones anteriores relacionadas con la implementación de la reforma de pagos de BH, recordatorios de códigos CPT®, actualizaciones de julio en códigos para los servicios de trabajadores de salud comunitarios, discusión de escenarios de codificación y respuesta a preguntas.
Facturación de Graduados/Estudiantes
¿Cómo pueden los condados reclamar servicios clínicos proporcionados por estudiantes de máster y doctorandos sin licencia que trabajan en prácticas de campo? (Actualizado el 10/6/25)
En California, los estudiantes de maestría y los estudiantes de doctorado sin licencia que realizan prácticas de campo pueden prestar servicios clínicos dentro de su ámbito de práctica bajo la supervisión de un profesional de la salud conductual con licencia. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) aprobaron la Enmienda al Plan Estatal (SPA) de California, que aclaró el papel de los estudiantes en prácticas como proveedores de SMHS y DMC/DMC-ODS. La fecha de entrada en vigor de la SPA era retroactiva al 1de julio de 2023.
El DHCS actualizó el sistema de reclamaciones de Medi-Cal de Short-Doyle para permitir que los estudiantes de maestría y los estudiantes de doctorado sin licencia que realizan prácticas de campo empleen los códigos de Terminología de Procedimientos Comunes (CPT) apropiados para reclamar el reembolso y asignó las tarifas del baremo de honorarios de salud conductual del condado para los estudiantes que realizan prácticas de campo. Los condados pueden presentar reclamaciones retenidas para estudiantes o reemplazar reclamaciones denegadas para fechas de servicio a partir de julio de 1 2023, sujeto a límites de tiempo para reclamar.
Los estudiantes que brindan intervenciones clínicas dentro de su ámbito de práctica deben usar códigos CPT apropiados con un modificador de NS para reclamar el reembolso e incluir su Identificador Nacional de Proveedor (NPI) y el código de taxonomía de su médico supervisor.
Servicios de Interpretación
¿En qué circunstancias debe un condado reclamar interpretación oral o de lenguaje de señas?
Se debe presentar una reclamación de interpretación cuando el proveedor y el paciente no pueden comunicarse en el mismo idioma, y el proveedor utiliza un intérprete en el lugar y/o una persona capacitada en interpretación médica para proporcionar interpretación médica.
El tiempo de interpretación no podrá exceder el tiempo dedicado a la prestación de un servicio principal. Por ejemplo, si una sesión de terapia duró 45 minutos, se puede reclamar un máximo de tres unidades de T1013.
La interpretación no se puede reclamar durante una estadía hospitalaria o residencial, ya que el costo de la interpretación está incluido en la tarifa residencial en los sistemas de Medi-Cal de Drogas (DMC) o Salud Mental Especializada (SMH). Tampoco se puede reclamar la interpretación para los servicios de traducción o retransmisión automatizados/digitales.
¿Qué código de taxonomía debe incluirse en una reclamación de servicios de interpretación? (Actualizado el 9/10/24)
Una reclamación de interpretación, T1013 (lenguaje de señas o servicios de interpretación oral), debe incluir el código de taxonomía y el NPI de la persona que prestó el servicio principal. La tarifa estándar por unidad de interpretación oral o de lenguaje de señas se basa en los datos de la Oficina de Estadísticas Laborales. Una unidad de T1013 se reembolsa a $30.
Servicios Colaterales
¿Cubre y reembolsa Medi-Cal los servicios prestados a las personas de apoyo de un beneficiario cuando este no está presente?
Sí, ciertos servicios cubiertos por Medicaid incluyen servicios prestados a las personas que brindan apoyo a un beneficiario cuando este no está presente. El Suplemento 3 del Anexo 3.1-A describe los Servicios Especializados de Salud Mental (SMHS, por sus siglas en inglés), los Servicios de Tratamiento de Trastornos por Uso de Sustancias (DMC, por sus siglas en inglés) y los Servicios Ampliados de Tratamiento de Trastornos por Uso de Sustancias (DMC-ODS, por sus siglas en inglés) que están disponibles para los beneficiarios de Medicaid (Medi-Cal). Estos servicios cubiertos pueden incluir el contacto con personas de apoyo significativas u otros colaterales que participan en la planeación y tratamiento del beneficiario. Si el servicio cubierto requiere que el beneficiario esté presente, entonces el contacto colateral debe producir cuando el beneficiario esté presente. Si el servicio cubierto no requiere la presencia del beneficiario, el contacto colateral puede producir cuando el beneficiario no esté presente. Los manuales actualizados de DHCS Short Doyle Medi-Cal se encuentran aquí. Los códigos asociados con nuevos tipos de proveedores en el Sistema de Distribución SMHS pueden encontrar aquí.
Enfermeras vocacionales con licencia (LVN, por sus siglas en inglés) y técnicos psiquiátricos con licencia (LPT, por sus siglas en inglés) en servicios especializados de salud mental y Medi-Cal de medicamentos
¿Pueden los Enfermeros Vocacionales Licenciados (LVNs) y los Técnicos Psiquiátricos Licenciados (LPTs) con la formación y certificación adecuadas, bajo la supervisión de un Enfermero o Médico Titulado, gestionar medicamentos por vía oral o intravenosa a pacientes en el sistema de atención a Salud Mental Especializada? (Actualizado el 10/9/24)
LVNs and LPTs are recognized provider types of SMHS within their scope of practice, as established in Supplement 3 to Attachment 3.1-A of California’s Medicaid State Plan.
Pueden seguir administrando medicamentos y pueden reclamar por hacerlo. Por favor, consulte la Tabla de Servicios más reciente, que se encuentra en la Biblioteca MedCCC, para conocer los códigos que los LVN y los LPT pueden reclamar.
¿Son las LVN y las LPT proveedores reconocidos de servicios DMC y DMC-ODS? (Actualizado el 6/10/25)
Sí. Los CMS aprobaron la Enmienda al Plan Estatal (SPA) 23-0026 que agregó los LVN y LPT a la lista de tipos de proveedores reconocidos para los servicios DMC y DMC-ODS. El SPA entró en vigor el 1de julio de 2023. DHCS actualizó el sistema de reclamaciones de Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) para reembolsar las reclamaciones por servicios ambulatorios de DMC y DMC-ODS proporcionados por LVN retroactivo al 1de julio de 2023.
¿Son los asistentes médicos (MA) proveedores reconocidos de servicios de SMHS, DMC y DMC-ODS? (Actualizado el 30/05/25)
Sí. Los CMS aprobaron la Enmienda del Plan Estatal (SPA) 23-0026 que agregó a los MA a la lista de tipos de proveedores reconocidos para los servicios de SMH, DMC y DMC-ODS. El SPA entró en vigor el 1de julio de 2023. El DHCS también actualizó el sistema de reclamaciones de Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) para reembolsar las reclamaciones de servicios ambulatorios de SMH, DMC y DMC-ODS prestados por las MA retroactivo al 1de julio de 2023.
Tiempo de atención no directa al paciente
¿Se reembolsará a los condados el tiempo dedicado a prepararse para ver a un paciente y el tiempo dedicado a las actividades posteriores al servicio?
Los condados solo deben considerar el tiempo de atención directa al paciente, tal como se define en el manual de facturación, al elegir el código más adecuado para facturar. Sin embargo, esto no significa que los condados no vayan a ser reembolsados por actividades como la revisión de historiales, documentación y otras actividades asociadas a la preparación para ver a un paciente o al periodo posterior al servicio. Las tarifas que DHCS paga a los condados se ajustan para incorporar el costo del tiempo del personal que no se dedica a la atención directa al paciente, lo que incluye las actividades que el proveedor realiza antes y luego de ver a un paciente, y las "ausencias" de pacientes.
Servicios de grupo múltiple
¿Cómo reclaman los condados los servicios grupales si el mismo beneficiario es visto en varias sesiones grupales el mismo día? (Actualizado el 6/10/25)
Según CalAIM, si un proveedor presta dos servicios ambulatorios al mismo beneficiario el mismo día en dos o más encuentros separados, todos los encuentros deben reclamarse como un solo servicio para garantizar que los encuentros adicionales no se nieguen como servicios duplicados.
Sin embargo, el DHCS reconoce que puede resultar difícil hacer un seguimiento cuando un beneficiario participa en varias sesiones grupales el mismo día. Por lo tanto, el DHCS actualizó el sistema de reclamaciones de Medi-Cal de Short-Doyle para permitir que los condados aplicar el reembolso de más de un servicio grupal prestado al mismo beneficiario por el mismo proveedor el mismo día. Los condados pueden reclamar más de una vez por el mismo beneficiario, el mismo día, para el servicio grupal correspondiente.
Nuevos tipos de proveedores
¿Qué proveedores son recientemente elegibles para reclamar servicios en los sistemas de Servicios Especializados de Salud Mental (SMHS), Sistema de Entrega Organizado (ODS) de Medi-Cal de Drogas (DMC) y DMC?
La Enmienda del Plan Estatal (SPA) 23-0026 agregó los tipos de proveedores de renderizado que se enumeran a continuación al sistema de reclamo de Short-Doyle, a partir del 1de julio de 2023.
Los tipos de proveedores recientemente elegibles para reclamar servicios en el sistema de prestación de SMHS son:
- Asistente Médico (MA)
- Enfermera Practicante/Especialista en Enfermería Clínica Practicante Clínica
- Psicóloga Clínica en Prácticas
- Trabajador Social Clínico (LCSW) Practicante Clínico
- Terapeuta Matrimonial y Familiar (MFT) Practicante Clínico
- Consejero Profesional (LPCC) Practicante Clínico
- Técnico Psiquiátrico en Prácticas Clínicas
- Enfermera Registrada (RN) Practicante Clínica
- Aprendiz Clínico de Enfermería Vocacional
- Terapeuta Ocupacional en Prácticas Clínicas
- Farmacéutico en formación clínica
- Asistente Médico (PA) Practicante Clínico
- Estudiante de Medicina en Pasantía (Médico en Prácticas Clínicas)
Los nuevos tipos de proveedores elegibles para reclamar en los sistemas de entrega DMC y DMC-ODS son:
- Asistente Médico
- Terapeuta Ocupacional
- Enfermera Vocacional Licenciada
- Técnico Psiquiátrico Licenciado
- Practicante de Enfermería Clínica en Prácticas
- Psicóloga Clínica en Prácticas
- Trabajador Social Clínico (LCSW) Practicante Clínico
- Terapeuta Matrimonial y Familiar (MFT) Practicante Clínico
- Consejero Clínico Profesional (LPCC) Practicante Clínico
- Técnico Psiquiátrico en Prácticas Clínicas
- Aprendiz de Enfermería Clínica Registrada
- Aprendiz Clínico de Enfermería Vocacional
- Terapeuta Ocupacional en Prácticas Clínicas
- Farmacéutico en formación clínica
- Asistente Médico Clínico en Prácticas
- Estudiante de Medicina en Pasantía (Médico en Prácticas Clínicas)
¿Qué es un Aprendiz Clínico?
Un estudiante clínico en prácticas es una persona sin licencia que está matriculada en un Program de estudios postsecundarios en el estado de California , requisito indispensable para obtener la licencia de profesional de la salud mental o terapeuta de artes curativas; participa en prácticas profesionales, pasantías o internados aprobados por su Program; y cumple con todos los requisitos pertinentes del Program y/o de la junta de licencias correspondiente para participar en dichas prácticas, pasantías o internados, y presta servicios de rehabilitación de salud mental o de tratamiento de trastornos por consumo de sustancias, incluyendo, entre otros, todos los cursos y los requisitos de práctica monitorear.
Al reclamar por servicios prestados por los aprendices clínicos, ¿qué códigos de taxonomía, modificadores e información adicional deben informarse en el 837P?
Al reclamar para aprendices clínicos, MHP, condados DMC-ODS, condados DMC y socios comerciales deben informar el código de taxonomía con los primeros cuatro caracteres 1774 para estudiantes de medicina en pasantía o 3902 para todos los demás aprendices clínicos, junto con el modificador de código de procedimiento apropiado como se indica a continuación para identificar el tipo de aprendiz clínico. Por ejemplo, para solicitar una evaluación diagnóstica psiquiátrica (código CPT 90791), un trabajador social en prácticas utilizaría el código de taxonomía 3902 y solicitaría la evaluación diagnóstica psiquiátrica, utilizando el código de procedimiento: combinación de modificadores 90791:AJ.
Además de emplear la taxonomía y el modificador de código de procedimiento adecuados, también se requerirá el Identificador Nacional de Proveedores (NPI) del supervisor en todas las reclamaciones de servicios prestados por los Becarios Clínicos.
| No. | Tipo(s) de profesión | Taxonomía | Modificador |
| 1. | Estudiante de Medicina en Pasantía | 1744 | Ninguno |
| 2. | Aprendiz clínico LCSW, MFT o LPCC | 3902 | AJ |
| 3. | Psicóloga Clínica en Prácticas | 3902 | AH |
| 4. | Aprendiz de Enfermería Clínica Registrada | 3902 | TD |
| 5. | Aprendiz Clínico de Enfermería Vocacional | 3902 | TE |
| 6. | Técnico Psiquiátrico en Prácticas Clínicas | 3902 | HM |
| 7. | Terapeuta Ocupacional en Prácticas Clínicas | 3902 | CO |
| 8. | Enfermera Practicante/Especialista en Enfermería Clínica Practicante Clínica | 3902 | HP |
| 9. | Farmacéutico en formación clínica | 3902 | HO |
| 10. | Asistente Médico Clínico en Prácticas | 3902 | Ninguno |
Al aplicar servicios prestados por un Becario Clínico, ¿dónde debe informar el NPI del supervisor?
Al aplicar servicios prestados por un Becario Clínico, el NPI del supervisor debe informar a nivel de reclamación (bucle 2310D) y/o a nivel de línea de servicio (bucle 2420D). Si el becario clínico tiene un NPI, también debería informarlo. Los detalles específicos sobre cómo informar los NPI de proveedores en reclamaciones 837P están documentados en las Guías de Implementación ASCX12 5010 disponibles para su compra en http://www.wpc-edi.com. Las reclamaciones por servicios prestados por Becarios Clínicos que no reportan el NPI del supervisor serán denegadas. El condado debe cerciorar de que el clínico que monitorear al Becario Clínico cumpla con los requisitos mínimos descritos por la junta de licencias correspondiente.
Short Doyle validará el NPI del supervisor frente a los datos del Sistema Nacional de Enumeración de Planes y Proveedores (NPPES). Las reclamaciones para becarios clínicos que no contengan el NPI de un supervisor válido serán denegadas con el grupo de ajuste, el código de razón y el código de observaciones CO/208/N297.
Al reclamar por servicios prestados por los pasantes clínicos, ¿se puede informar sobre la reclamación a cualquier persona que desempeñe una función de supervisión?
Donde sea mencionado en este documento, el "supervisor" se refiere al clínico autorizado que avala las notas de progreso. El clínico autorizado que avala las notas de progreso acepta la responsabilidad de los servicios que un becario clínico prestó en esa fecha de servicio, y el NPI de esta persona debe ser el NPI reportado en el bucle 2310D y/o en el bucle 2420D en el 837P.
¿Cómo se define un Asistente Médico?
La Enmienda del Plan Estatal (SPA) 23-0026 define a un Asistente Médico como una persona que tiene al menos 18 años de edad, cumple con todos los requisitos de educación, capacitación y/o certificación aplicables y brinda servicios de apoyo administrativo, de oficina y técnico, de acuerdo con su ámbito de práctica, bajo la supervisión de un médico y cirujano con licencia, o en la medida autorizada por la ley estatal, Una enfermera practicante o asistente médico a quien un médico y un cirujano le han delegado autoridad de supervisión. El médico y cirujano con licencia, la enfermera practicante o el asistente médico deben estar físicamente presentes en el centro de tratamiento (consultorio médico o clínica) durante la prestación de servicios por parte de un asistente médico.
¿Qué códigos de taxonomía deben usar los condados para reclamar los servicios prestados por un asistente médico?
Short Doyle emplea la validación de cinco dígitos para el código taxonomíco de los Asistentes Médicos. Health Plan Mental (MHP), los condados DMC-ODS, los condados DMC y los socios comerciales deben usar códigos de taxonomía en los que los primeros cinco caracteres comiencen con 363AM para Asistentes Médicos. Ten en cuenta que todos los códigos taxonomícos que comiencen por 363A donde el quinto carácter no sea "M" seguirán correspondiendo al tipo de proveedor de asistente médico en Short Doyle.
¿Qué códigos de taxonomía deben usar los condados de DMC y DMC-ODS para reclamar los servicios prestados por un terapeuta ocupacional con licencia, una enfermera vocacional con licencia y técnicos psiquiátricos con licencia en el sistema de prestación de servicios de DMC-ODS y DMC?
Los condados de DMC-ODS, los condados de DMC y los socios comerciales deben usar los mismos códigos de taxonomía para estos tipos de proveedores que utilizan actualmente los planes de salud mental (MHP) en el sistema de prestación de SMHS. Los primeros cuatro caracteres de los códigos de taxonomía asociados con los tipos de proveedor de terapeuta ocupacional con licencia, enfermera vocacional con licencia y técnico psiquiátrico con licencia se enumeran en la siguiente tabla:
| Tipo de profesión | Taxonomía |
| Terapeuta Ocupacional | 225X |
| Enfermera Vocacional Licenciada | 164X o 164W |
| Técnico Psiquiátrico Licenciado | 106S, 167G o 3747 |
¿Qué códigos de procedimiento pueden reclamar los proveedores recién elegibles agregados por SPA 23-0026 en los sistemas de entrega de Servicios de Salud Mental Especializados, DMC-ODS y DMC?
Los códigos que cada nuevo tipo de proveedor elegible puede reclamar están listados en el Anexo A de la SPA por sistema de entrega y tipo de proveedor.
¿A qué tasa se reembolsarán los servicios prestados por los pasantes clínicos?
Los servicios prestados por los Becarios Clínicos serán reembolsados a la misma tarifa que los profesionales sanitarios titulados o registrados dentro de la profesión de los Becarios Clínicos. Para recibir la tarifa adecuada para su profesión, los Residentes Clínicos deben emplear las combinaciones de taxonomía y modificadores que se enumeran en la tabla siguiente:
| No. | Tipo(s) de profesión | Taxonomía | Modificador |
| 1. | Estudiante de Medicina en Pasantía | 1744 | Ninguno |
| 2. | Aprendiz clínico LCSW, MFT o LPCC | 3902 | AJ |
| 3. | Psicóloga Clínica en Prácticas | 3902 | AH |
| 4. | Aprendiz de Enfermería Clínica Registrada | 3902 | TD |
| 5. | Aprendiz Clínico de Enfermería Vocacional | 3902 | TE |
| 6. | Técnico Psiquiátrico en Prácticas Clínicas | 3902 | HM |
| 7. | Terapeuta Ocupacional en Prácticas Clínicas | 3902 | CO |
| 8. | Enfermera Practicante/Especialista en Enfermería Clínica Practicante Clínica | 3902 | HP |
| 9. | Farmacéutico en formación clínica | 3902 | HO |
| 10. | Asistente Médico Clínico en Prácticas | 3902 | Ninguno |
Tiempo de notificación más allá del Código de Procedimiento Principal para reclamaciones con fechas de servicio posteriores a junio 30 2024 (Sección agregada el 18/06/2024)
¿Podrán los condados extender los códigos CPT® con el código HCPCS G2212 después del 30de junio de 2024?
G2212 ya no es un código de servicio prolongado aceptable para reclamaciones con fechas de servicio posteriores a junio de 30 2024. Las líneas de servicio presentadas para G2212 con fechas de servicio posteriores a junio 30 2024 serán denegadas. El Manual de Internet de CMS (IOM), Publicación 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 12, Sección 30.6.15 aclara que G2212 es un código extremadamente limitado que solo se puede usar con los códigos CPT® 99205 y 99215. Como estos códigos tienen códigos de servicio prolongado alternativos reconocidos por Medicare (G0316, 99415 y 99416), Short Doyle no reconoce G2212 para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 4 de junio 30 de2024 2018. En lugar de G2212, los condados pueden extender los códigos CPT® de Evaluación y Manejo (E&M), los códigos CPT® de evaluación no E&M y los códigos CPT® de terapia no E&M con otros códigos HCPCS o CPT® .
Por favor, tenga en cuenta: Los condados pueden seguir extendiendo los códigos CPT® con G2212 para reclamaciones con fechas de servicio de julio 1julio de 2023 a junio de 30 2024.
¿Cómo se extenderán los códigos CPT® de Evaluación y Manejo (E&M), los códigos CPT® de evaluación que no son de E&M y los códigos CPT® de terapia que no son de E&M para las reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?
Se agregaron nuevos códigos de servicio extendido a Short Doyle que permiten la extensión de códigos de evaluación y gestión (E&M) que antes podían extender con G2212. Para códigos de servicios de evaluación y terapia no relacionados con E&M, los condados pueden usar la sustitución por código cuando el servicio supera una duración determinada especificada en la Tabla de Servicios. Los condados pueden reclamar (definición funcional: sustituto terapéutico, 15 minutos) en lugar delcódigo CPT® de terapia no E&M cuando el tiempo de servicio excede el tiempo especificado por el código CPT® . Los condados pueden aplicar T2024 (definición funcional: sustituto de la evaluación, 15 minutos) en lugar del código CPT® de evaluación no E&M cuando el tiempo de servicio excede el tiempo especificado por el código CPT® . Cada una de estas situaciones se describe con más detalle a continuación.
Servicios de Evaluación y Gestión (E&M)
¿Cuáles son los códigos de servicios de Evaluación y Gestión (E&M) que ya no podrán extenderse con G2212 para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?
Los códigos E&M que se enumeran a continuación ya no pueden extender para reclamaciones con fechas de servicio posteriores a junio de 30 2024. Por favor, consulte la Tabla de Servicios (que se encuentra en la Biblioteca MedCCC) para breves definiciones de códigos y más información sobre códigos específicos.
| Códigos E&M SMHS | DMC/DMC-ODS E&M Codes |
| 99205, 99215, 99223, 99233, 99245, 99255, 99236, 99306, 99310, 99345, 99350 | 99205, 99215, 99236, 99306, 99310, 99345, 99350 |
¿Cuáles son los nuevos códigos de servicio prolongado que se utilizarán para extender los códigos E&M mencionados anteriormente para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?
Los siguientes códigos de servicio prolongado se han agregado a Short Doyle.
| Código prolongado | Sistema de entrega al que se agregó el código | Definición de código prolongada del Libro de códigos de la Asociación Médica Estadounidense de 2024 |
| G0316 | SMHS, DMC, DMC-ODS | Servicio prolongado de evaluación y gestión hospitalaria hospitalaria o de atención de observación más allá del tiempo total del servicio primario (cuando el servicio primario fue seleccionado usando el tiempo en la fecha del médico servicio); cada uno de los 15 minutos adicionales por parte del médico o profesional sanitario cualificado, con o sin contacto directo con el paciente. |
| 99415 | SMHS, DMC, DMC-ODS | Servicio prolongado del personal clínico (el servicio más allá del tiempo máximo en el rango del tiempo total del servicio) durante un servicio de evaluación y gestión en el consultorio o en el entorno ambulatorio, contacto directo del paciente con la supervisión del médico; Primera hora. |
| 99416 | SMHS, DMC, DMC-ODS | Servicio prolongado del personal clínico (el servicio más allá del tiempo máximo en el rango del tiempo total del servicio) durante un servicio de evaluación y gestión en el consultorio o en el entorno ambulatorio, contacto directo del paciente con la supervisión del médico; cada 30 minutos adicionales. |
| 99417 | SMHS, DMC- ODS | Tiempo prolongado de los servicios de evaluación y gestión ambulatoria con o sin contacto directo con el paciente más allá del tiempo requerido del servicio primario cuando se ha seleccionado el nivel de servicio primario utilizando el tiempo total, cada 15 minutos de tiempo total. |
| 99418 | SMHS, DMC- ODS | Tiempo prolongado de evaluación y gestión de pacientes hospitalizados o de observación con o sin contacto directo con el paciente más allá del tiempo requerido del servicio primario cuando se ha seleccionado el nivel de servicio primario utilizando el tiempo total, cada 15 minutos de tiempo total. |
¿Qué códigos E&M se pueden extender o usar con los nuevos códigos de servicio prolongado?
La siguiente tabla enumera todos los códigos E&M que pueden extender o usar con cada código de servicio prolongado. Para descripciones completas del código, consulte la Tabla de Servicios (ubicada en la Biblioteca MedCCC).
| Código prolongado | Códigos de procedimiento SMHS que se pueden usar con este código prolongado | Códigos de procedimiento DMC/DMC-ODS que se pueden usar con este código prolongado |
| G0316 | 99223, 99233, 99236 | 99236 |
| 99415 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 |
| 99416 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215, 99415 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 |
| 99417 | 99245, 99345, 99350 | (DMC-ODS) 99345, 99350 |
| 99418 | 99255, 99306, 99310 | (DMC-ODS) 99306, 99310 |
Tenga en cuenta que el código CPT® 99202 puede reportar con 99415 siempre que se emplee 99415 para informar de un servicio separado y distinto del 99202. Por favor, consulte el manual del NCCI para aclarar qué constituye un servicio similar pero suficientemente distinto.
¿Cómo se utilizan los códigos de servicio prolongado?
Los códigos E&M listados anteriormente pueden usar con códigos de servicio prolongado según las normas asociadas a cada código de servicio prolongado. Todos los tipos de proveedores que puedan proporcionar el código de procedimiento principal son elegibles para proporcionar el código de servicio prolongado. Para una lista completa de tipos de proveedores elegibles y ejemplos sobre cómo usar cada código de servicio extendido, consulte la Tabla de Servicios (ubicada en la Biblioteca MedCCC).
| Código prolongado |
Tiempo asociado con el código | Reglas generales de reclamación para el código |
| G0316 | 15 minutos | Este código sigue la regla del punto medio (calcule el punto medio y agregue 1 minuto). Por lo tanto, se deben cumplir o superar 8 minutos antes de que se pueda reclamar 1 unidad de este código. |
| 99415 | 60 minutos | Este código utiliza un punto medio verdadero. Se deben cumplir o exceder 30 minutos antes de que se pueda reclamar 1 unidad de este código. |
| 99416 | 30 minutos | Este código utiliza un punto medio verdadero. Este código es un código adicional a 99415 por cada 30 minutos adicionales después de 99415. Se deben cumplir o exceder 15 minutos antes de que se pueda reclamar 1 unidad de este código. |
| 99417 | 15 minutos | Este código se reclama en incrementos fijos de 15 minutos. Se deben cumplir o exceder 15 minutos antes de que se pueda reclamar 1 unidad de este código. |
| 99418 | 15 minutos | Este código se reclama en incrementos fijos de 15 minutos. Se deben cumplir o exceder 15 minutos antes de que se pueda reclamar 1 unidad de este código. |
¿Se pueden usar 99415 y 99416 para ampliar el tiempo de los códigos E&M que no sean el último de un serial (99202, 99203, 99204, 99212, 99213 y 99214)?
Cuando se emplean los códigos CPT® 99415 y 99416 junto con 99202, 99203, 99204, 99212, 99213 y 99214, los códigos CPT® 99415 y 99416 no extienden el tiempo de estos códigos. Los códigos CPT® 99415 y 99416 informan de un servicio distinto que se prestó el mismo día o simultáneamente al servicio principal. Por ejemplo, si un médico ve a un paciente por la mañana durante 20 minutos y ese paciente regresa por la tarde para una sesión distinta de 30 minutos, puede reclamar una unidad de 99202 para la visita por la mañana y una unidad de 99415 para la visita de la tarde. Para más información sobre cómo emplear los 99415 y 99416, consulte el libro de códigos CPT® de la American Medical Association.
¿Las reclamaciones presentadas con códigos de servicio prolongado están exentas de la Coordinación de Beneficios de Medicare (COB)?
Los códigos de servicio prolongado 99417 y 99418 están exentos de la coordinación de beneficios de Medicare porque Medicare no reembolsa esos códigos. Sin embargo, se debe informar la coordinación de beneficios de Medicare para los códigos de servicio prolongado 99415, 99416 y G0316. Cuando se emplea el código 99417 para extender un código CPT® , ambos códigos pueden ser reportados a Medicare. Sin embargo, Medicare no reembolsará a los condados los servicios prolongados con los códigos 99417 y 99418.
¿Las reclamaciones presentadas con códigos de servicio prolongado están exentas de otra cobertura de salud?
No. Medi-Cal es el pagador de último recurso. Por lo tanto, los condados deben aplicar el reembolso de los servicios cubiertos por Other Health Coverage del beneficiario antes de aplicar el reembolso a Medi-Cal. La reclamación presentada a Short Doyle debe informar sobre cualquier pago recibido de la Other Health Coverage del beneficiario. Short Doyle reembolsa al condado la tarifa que figura en el baremo de tarifas de salud conductualMedi-Cal menos cualquier pago recibido de la Other Health Coverage del beneficiario.
Por ejemplo, Medicare puede cubrir el código de servicio primario, pero no el de servicio prolongado, como el 99417 y el 99418. En este caso, SD/MC seguiría esperando ver el/los pago(s) de Medicare o del OHC del beneficiario reportado(s) en la reclamación.
Servicios de evaluación no relacionados con E&M
¿Qué códigos de servicio de no evaluación y evaluación de la gestión ya no se extenderán con el código HCPCS G2212 para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?
Los códigos de evaluación no relacionados con E&M que se enumeran a continuación ya no se extenderán con el G2212 para reclamaciones cuyas fechas de servicio son posteriores a junio de 30 2024. Por favor, consulte la Tabla de Servicios correspondiente para definiciones de códigos y más información sobre códigos específicos ubicada en la Biblioteca MedCCC.
| Códigos de evaluación SMHS que no son de E&M | Códigos de evaluación DMC/DMC-ODS que no son de E&M |
| 90791, 90792, 90885, 90865, 96105, 96110, 96125, 96127, 96146. | 90791, 90792, 90865, 90885 |
¿Cómo extenderán los condados los códigos de servicio de evaluación que no son de E&M para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?
Se agregó el código de evaluación sustituto T2024 a Short Doyle. Esto es un código de 15 minutos. Se puede reclamar una unidad de T2024 por el tiempo de servicio que pasa el punto medio (a 8 minutos). Los condados pueden reclamar las unidades apropiadas de T2024 en lugar del código CPT® indicado en la tabla siguiente cuando el tiempo de servicio supere el tiempo máximo permitido por ese código CPT® . A continuación se indican los horarios asociados con los códigos de evaluación no relacionados con E&M. Tenga en cuenta que los horarios de algunos de estos códigos se modificaron en el año fiscal 2024-25 para ajustar a Medicare. Estos cambios se mantienen igual para el año financiero 2025-2026.
Por ejemplo, un terapeuta matrimonial y familiar con licencia (LMFT, por sus siglas en inglés) que proporciona 68 minutos de evaluación de diagnóstico psiquiátrico a un beneficiario exclusivo de Medi-Cal reclamaría cinco unidades T2024. No reclamarían el 90791. Sin embargo, si un cliente tiene Medicare y Medi-Cal, el condado debe presentar una reclamación por una unidad del código 90791 a Medicare y una reclamación por cinco unidades del código T2024 a Short Doyle. Para más ejemplos sobre cómo reclamar el código HCPCS T2024, consulte la Tabla de Servicios (ubicada en la Biblioteca MedCCC).
| Código | Tiempo asociado con el código en el año fiscal 2023-24 | Tiempo asociado con el código a fecha del ejercicio 2024-25 | Tiempo máximo permitido para el código CPT a fecha del ejercicio 2024-25 |
| 90791 | 15 minutos | 60 minutos | 67 minutos |
| 90792 | 15 minutos | 60 minutos | 67 minutos |
| 90865 | 15 minutos | 90 minutos | 97 minutos |
| 90885 | 15 minutos | 60 minutos | 67 minutos |
| 96105 | 60 minutos | 60 minutos | 67 minutos |
| 96110 | 15 minutos | 60 minutos | 67 minutos |
| 96125 | 60 minutos | 60 minutos | 67 minutos |
| 96127 | 15 minutos | 60 minutos | 67 minutos |
| 96146 | 15 minutos | 60 minutos | 67 minutos |
¿Hay un número mínimo de unidades de HCPCS código T2024 que los condados deben informar?
Sí. Se debe informar un mínimo de cinco unidades de T2024 en una línea de servicio. Las líneas de servicio con menos de cinco unidades de código HCPCS T2024 serán denegadas. T2024 solo debe reclamarse si la duración del servicio excede el tiempo asociado con un código CPT® de evaluación que no sea de E&M. Se requiere un mínimo de 68 minutos de tiempo de servicio para facturar T2024.
Servicios de Terapia No Ambiental y Móvil
¿Qué códigos de servicio de terapia de no evaluación y manejo ya no se extenderán con el código HCPCS G2212 para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?
Los códigos de terapia que no son de Electromagnetismo que se enumeran a continuación ya no se extenderán con el G2212 para reclamaciones cuyas fechas de servicio son posteriores al 30de junio de 2024. Por favor, consulte la Tabla de Servicios (ubicada en la biblioteca MedCCC) para definiciones de códigos y más información sobre códigos específicos.
| Códigos de terapia SMHS que no son de E&M | Códigos de terapia DMC/DMC-ODS no E&M |
| 90837, 90838, 90845, 90847, 90849, 90853, 90870, 90880 | 90846, 90847, 90849 |
¿Cómo extenderán los condados los códigos de servicio de terapia que no son de E&M para reclamos con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?
Se ha añadido el código de terapia sustitutiva T2021 a Short Doyle. Este es un código de 15 minutos. Se podrá reclamar una unidad de T2021 por el tiempo de servicio que pase el punto medio (a los 8 minutos).
Los condados pueden reclamar las unidades correspondientes de T2021 en lugar del código CPT® que aparece en la tabla siguiente cuando el tiempo de servicio supere el tiempo máximo permitido por elcódigo CPT® que están sustituyendo. A continuación se indican los horarios asociados con los códigos de evaluación no relacionados con E&M. Tenga en cuenta que algunos de estos horarios se modificaron en el año fiscal 2024-25 para ajustar a las normas de Medicare. Estos cambios se mantienen igual para el año financiero 2025-2026.
Por ejemplo, si se proporcionaran entre 31 minutos y 67 minutos de psicoterapia, los condados reclamarían una unidad de 90832. Sin embargo, si se proporcionaran 68 minutos de psicoterapia, los condados reclamarían 5 unidades de T2021. Consulte la tabla de servicios a continuación para obtener más ejemplos.
Tenga en cuenta que para los códigos CPT® que deben informar con un código E&M, como 90838 (Psicoterapia, 60 minutos con el paciente cuando se realiza con un servicio de evaluación y gestión), se considera que toda la visita se prolonga cuando el código E&M se prolonga empleando uno de los códigos de servicio prolongado mencionados. Como resultado, HCPCS T2021 no puede usar como sustituto del código CPT® 90838. Si la visita supera los 60 minutos, el 90838 no puede prolongar; solo el código E&M con el que se informa puede prolongar.
| Código CPT® | Tiempo asociado con el código en el año financiero 23-24 | Tiempo asociado con el código a fecha de ejercicio 24-25 | Tiempo máximo permitido para el código CPT® a fecha del ejercicio 2024-25 |
| 90837 | 60 minutos | 60 minutos | 67 minutos |
| 90845 | 15 minutos | 45 minutos | 52 minutos |
| 90847 | 50 minutos | 50 minutos | 57 minutos |
| 90849 | 15 minutos | 84 minutos | 91 minutos |
| 90853 | 15 minutos | 50 minutos | 57 minutos |
| 90870 | 15 minutos | 20 minutos | 27 minutos |
| 90880 | 60 minutos | 60 minutos | 67 minutos |
¿Hay un número mínimo de unidades de HCPCS código T2021 que los condados deben informar?
No. No existe un número mínimo de unidades de HCPCS T2021 que los condados deban reportar debido a la gran variabilidad de los códigos terapéuticos. Por ejemplo, un terapeuta matrimonial y familiar con licencia (LMFT, por sus siglas en inglés) que proporciona 68 minutos de psicoterapia a un beneficiario exclusivo de Medi-Cal reclamaría cinco unidades del impuesto T2021. No reclamarían el 90837. Sin embargo, si un cliente tiene Medicare y Medi-Cal, ese condado debe presentar una reclamación por una unidad de 90837 a Medicare y una reclamación por cinco unidades de T2021 a SD/MC. Para más ejemplos sobre cómo reclamar el código HCPCS T2021, consulte la Tabla de Servicios (ubicada en la Biblioteca MedCCC). Si un servicio no supera el punto medio, no puede ser reclamado.
¿Las reclamaciones presentadas con T2024 y T2021 están exentas de la Coordinación de Beneficios (COB) de Medicare?
No. Medi-Cal es el pagador de último recurso. Por lo tanto, los proveedores deben aplicar el reembolso de los servicios cubiertos por Other Health Coverage del beneficiario, incluido Medicare, antes de aplicar el reembolso de Medi-Cal. La reclamación presentada a Medi-Cal debe informar sobre cualquier pago recibido de la Other Health Coverage del beneficiario. Medi-Cal reembolsa al condado la tarifa de Medi-Cal menos cualquier pago recibido de la Other Health Coverage del beneficiario. Por lo tanto, los condados que atienden a beneficiarios que tienen doble cobertura por Medicare deben aplicar el reembolso a Medicare empleando el/los código(s) CPT ® apropiado(s) antes de presentar una reclamación con los códigos HCPCS T2024 o T2021 a Short Doyle. El condado debe aplicar el reembolso a Medicare de conformidad con las normas de Medicare. Por ejemplo, un proveedor que dedica 100 minutos a completar una evaluación de diagnóstico psiquiátrico debe presentar una reclamación a Medicare empleando el código CPT® 90791. El código CPT® 90791 es un código de 60 minutos. Dado que 100 minutos superan el tiempo previsto para el CPT® 90791, el condado informaría de siete unidades de T2024 al presentar la reclamación a Short Doyle. El código 90791 debe ser reportado a Medicare. El DHCS reembolsaría al condado siete unidades de T2024 a la tarifa del condado para el proveedor de servicios que figura en la reclamación, menos el importe de la coordinación de beneficios de Medicare.
¿Las reclamaciones presentadas con T2024 o T2021 están exentas de las reglas de bloqueo?
No. Al informar T2024 o T2021 en lugar del código CPT® de evaluación o terapia, estarán vigentes las reglas de bloqueo del código CPT® que se sustituye. Por lo tanto, si un código CPT® de evaluación o terapia no se puede informar con otro código de servicio, entonces T2024 o T2021 tampoco se debe informar con ese código. Cuando T2021 o T2024 sustituyan a un código CPT® que forme parte de una combinación reemplazable, no incluya un modificador reemplazable al enviar la reclamación a SD/MC.
Además, T2021 y T2024 no pueden ser reportados con los códigos que pueden sustituir. Para T2021, estos códigos son 90837, 90838, 90845, 90847, 90849, 90853, 90870 y 90880. De manera similar, T2024 no puede reportar con 90791, 90792, 90865, 90885, 96105, 96110, 96125, 96127 y 96146. Para más información, consulte la Tabla de Servicios (ubicada en la Biblioteca MedCCC).
¿Cómo se calculan las tarifas para los nuevos códigos de servicio prolongado, T2024 y T2021?
Las tarifas para estos códigos se establecen empleando la misma metodología de fijación de tarifas que los códigos actuales de servicios ambulatorios. Para obtener una lista de las tarifas de cada condado por código de procedimiento y tipo de proveedor elegible para prestar el servicio, consulte los Programas de Tarifas de Salud Mental de Medi-Cal.
¿Se pueden sustituir la infusión e inyección y los códigos asociados 96367, 96368, 96372, 96373, 96376 y 96377 por HCPCS T2021 o T2024 después del 30de junio de 2024?
No. Después del 30de junio de 2024, los condados no podrán prolongar los códigos de inyección/infusión que no tengan un código adicional dedicado. Si los condados necesitan informar servicios adicionales que ocurren simultáneamente con el servicio de inyección/infusión, deben usar los códigos de servicio que describen esos servicios.
¿Se incluirán instrucciones sobre cómo usar los códigos HCPCS T2021 y T2024 en el manual de facturación?
Sí. Esta información está incluida en las secciones "Cómo seleccionar códigos según el tiempo" de los manuales de facturación, ubicados en la Biblioteca MedCCC.