Preguntas Frecuentes sobre la Reforma de Pagos de Salud Conductual de CALAIM
Última actualización 14/07/25
El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) implementó una iniciativa de Reforma de Pagos de Salud Conductual (BH, por sus siglas en inglés) el 1de julio de 2023. La iniciativa cambió la forma en que el DHCS reembolsa a los condados por los servicios de Servicios Especializados de Salud Mental (SMHS), Medic-Cal de Medicamentos (DMC) y Sistema de Entrega Organizada de Medi-Cal de Medicamentos (DMC-ODS). La Reforma de Pagos de Salud Conductual incluye muchos cambios relacionados con la codificación de la Terminología de Procedimiento Actual (CPT), las Transferencias Intergubernamentales (IGT), metodologías de reembolso actualizadas y un nuevo programa de tarifas.
DHCS desarrolló estas Preguntas Frecuentes (FAQs) para proporcionar aclaraciones más detalladas sobre múltiples temas relacionados con la Reforma de Pagos de Salud Conductual. Para ver las preguntas frecuentes relacionadas con los IGT, consulte aquí.
Tabla de contenidos
Servicios Administrativos y Revisión de Utilización/Aseguramiento de la Calidad (UR/QA)
Tasas de hospitalización psiquiátrica aguda
Tarifas del Program de Tratamiento de Narcóticos (NTP)
Tarifas residenciales para el trastorno por uso de sustancias (SUD)
Información General de Tarifas
Facturación y codificación general
Sesiones de formación en línea (Sección añadida el 14/07/2025)
Facturación de Graduados/Estudiantes
Tiempo de atención no directa al paciente
Servicios de Evaluación y Gestión (E&M)
Servicios de evaluación no relacionados con E&M
Servicios de Terapia No Ambiental y Móvil
Servicios Administrativos y Revisión de Utilización/Aseguramiento de la Calidad (UR/QA)
¿Cómo reclaman los condados los Servicios Administrativos y la Revisión de Utilización y el Aseguramiento de la Calidad bajo la Reforma de Pagos de BH?
Las reclamaciones por servicios administrativos y UR/QA no cambiaron bajo la Reforma de Pagos y permanecerán bajo el actual proceso de Gasto Público Certificado (CPE). Trimestral y anualmente, los condados presentarán reclamaciones por servicios administrativos y de UR/QA que se conciliarán con el costo. A pesar de que este proceso seguirá siendo conciliado en costos, el DHCS está comprometido a mejorar la eficiencia de este proceso para reducir la carga administrativa de los condados. El DHCS ha publicado BHIN 23-049 Revisión de Administración y Utilización/Reembolso de Aseguramiento de la Calidad (UR/QA) Bajo la Reforma de Pagos y publicará más orientación sobre este tema a medida que esté disponible.
¿Los condados tienen que completar informes de costos para Servicios Administrativos y UR/QA?
Sí, los condados deben presentar una factura final que refleje los costos reales antes del 31 de diciembre siguiente al cierre del año fiscal. La factura final será objeto de auditoría. Consulte BHIN 23-049 para obtener más información.
¿Cómo son las auditorías bajo el nuevo proceso de informes de costos?
El DHCS está trabajando actualmente para finalizar un proceso de auditoría que sea menos oneroso para los condados que las auditorías anteriores. El DHCS publicará un Aviso Informativo sobre este tema con orientación sobre este proceso, que probablemente conservará la mayor parte del proceso de reclamación actual.
¿Pueden los Servicios Administrativos y la URQA ser financiados por las Transferencias Intergubernamentales (IGT)? (Actualizado el 6/10/25)
No. Los IGT solo se pueden utilizar para financiar servicios directos. El DHCS continuará certificando los gastos públicos de acuerdo con las prácticas actuales. El proceso de reembolso de Servicios Administrativos y UR/QA no cambió bajo la Reforma de Pagos. El DHCS publicó el documento BHIN 23-049 para brindar orientación sobre este procedimiento. El DHCS emitirá orientación adicional sobre la asignación de costos para servicios administrativos y UR/QA bajo la Reforma de Pagos.
Tasas de hospitalización psiquiátrica aguda
Why aren’t professional fees included in the inpatient rate?
A partir del 1de julio, los hospitales de 2023, Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) y Fee for Service Medi-Cal (FFS) reciben una tarifa combinada por servicios de rutina y auxiliares. Los Planes de Salud Mental (MHP, por sus siglas en inglés) reembolsan los servicios profesionales prestados en los hospitales SD/MC y FFS y presentan reclamaciones de reembolso federal al sistema de reclamaciones de SD/MC utilizando el 837P.
El DHCS implementó un cambio de sistema en SD/MC el 9de mayo de 2023 que permite a los condados reclamar servicios profesionales prestados en hospitales de SD/MC como servicios ambulatorios además de los servicios de rutina y auxiliares. El Manual de facturación de SMHS refleja esta actualización y se puede encontrar en la Biblioteca de Servicios al Cliente del Condado de Medi-Cal (MedCCC).
Los honorarios profesionales se reembolsan según la lista de tarifas de servicios ambulatorios. Este es un requisito de CMS en la aprobación de la Enmienda 23-015 del Plan Estatal de DHCS, no una política de DHCS. A los condados se les pagará por los servicios profesionales utilizando las tarifas para pacientes ambulatorios publicadas aquí.
¿Cómo se reembolsarán las tarifas de pago por servicio (FFS) y Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) por día administrativo del hospital para pacientes hospitalizados?
Para los hospitales de FFS, el desarrollo de la tarifa de días administrativos y su metodología no cambiaron en 2023. El DHCS continuará publicando esta tarifa anualmente. Las tarifas vigentes se publican aquí.
A partir del 1de julio de 2024, se aplican las mismas tarifas por día administrativo a los hospitales SD/MC.
Tarifas del Program de Tratamiento de Narcóticos (NTP)
¿Los servicios de consejería de NTP son reembolsables el mismo día que los servicios residenciales? (Actualizado el 6/10/25)
El DHCS está consciente de que los proveedores pueden haber tenido reclamaciones por servicios del Programa de Tratamiento de Narcóticos (NTP) a un miembro de Medi-Cal el mismo día que otros servicios del Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS), específicamente el tratamiento residencial, denegados. Como se aclaró en MHSUD IN 17-039, cuando un miembro requiere Medicamentos para el Tratamiento de la Adicción (MAT) como parte de su plan de tratamiento, los servicios de NTP (incluida la dosis de metadona, el asesoramiento individual y el asesoramiento grupal) son reembolsables el mismo día que cualquier otro servicio de DMC-ODS para garantizar el pago a todos los proveedores. DHCS actualizó el sistema de facturación para permitir que los condados presenten reclamaciones por servicios NTP en la misma fecha que otros servicios DMC-ODS en el sistema de facturación Short-Doyle Medi-Cal sin ser bloqueados. Las actualizaciones del sistema de facturación se implementaron con carácter retroactivo. Las Tablas de Servicio, que se pueden encontrar en la Biblioteca MedCCC, también han sido actualizadas.
¿Qué incluye el paquete de dosificación NTP?
Los factores de costo incluidos en los cálculos de dosificación NTP son:
- Examen físico
- Detección de drogas
- Evaluación de admisión
- Supervisión del Director Médico
- Prueba de tuberculosis (TB)
- Prueba de sífilis
- HIV prueba
- Prueba de hepatitis C
- Detección de drogas
- Dosificación de Enfermera Vocacional Licenciada (LVN)
- Dosis de enfermería registrada (RN)
- Costos de los ingredientes
En el caso de los componentes incluidos en la tarifa de dosificación de NTP, como el examen físico, los proveedores y los condados no pueden facturarlos por separado y aparte de la tarifa combinada. Las tasas de NTP se pueden encontrar aquí.
Tarifas residenciales para el trastorno por uso de sustancias (SUD)
¿La coordinación de la atención, los servicios de recuperación y los medicamentos para el tratamiento de la adicción (MAT) están incluidos en la tarifa residencial de DMC?
DHCS permite la facturación por separado para la coordinación de la atención, los servicios de recuperación y MAT, además de la tarifa residencial por día, hasta nuevo aviso. DHCS tiene la intención de incorporar estos servicios a la tarifa combinada en algún momento en el futuro y comunicará el cambio antes de que se implemente.
¿Estos servicios (Coordinación de Atención, Servicios de Recuperación y MAT) cumplen con los requisitos mínimos de servicio diario para la tarifa de día residencial?
Para recibir la tarifa por día residencial, un proveedor residencial debe proporcionar al menos uno de los siguientes componentes del servicio: evaluación, asesoramiento, terapia familiar, servicio de medicamentos, educación del paciente o servicio de intervención en crisis SUD.
La coordinación de la atención, los servicios de especialistas en apoyo entre pares, el MAT para el trastorno por consumo de opioides (OUD) y el MAT para el trastorno por consumo de alcohol (AUD) se reembolsan por separado de la tarifa diaria.
Cuando son proporcionados por un Programa residencial SUD, ¿se pueden documentar estos servicios (Coordinación de Atención, Servicios de Recuperación y MAT) en la nota diaria siempre y cuando se presenten reclamaciones separadas por esos servicios?
DHCS requiere al menos una nota de progreso para los servicios que se facturan diariamente o como un servicio combinado. La nota de progreso debe respaldar los servicios prestados e incluir todos los requisitos de la nota de progreso descritos en BHIN 23-068. Por ejemplo, el Cuidado de Crianza Terapéutico (TFC, por sus siglas en inglés) se reclama en base a incrementos de 24 horas, y se requiere una nota de progreso para cada unidad de servicio prestada. Las notas de progreso semanales o periódicas no se pueden utilizar en lugar de las notas de progreso individuales para cada unidad de servicio.
Hay algunos escenarios (relativamente raros) en los que un servicio combinado puede prestarse simultáneamente con un segundo servicio que no está incluido en la tarifa combinada y se puede reclamar por separado. En estos casos, también debe haber una nota de progreso para admitir el segundo servicio desagregado. Por ejemplo, los servicios de Medi-Cal Peer Support Specialist pueden reclamarse el mismo día que los servicios residenciales o diurnos, y por separado. En este escenario, el DHCS requeriría una nota de progreso para el servicio residencial o diurno combinado, y una nota de progreso separada para respaldar el reclamo adicional y desagregado para los servicios de Especialista en Apoyo entre Pares de Medi-Cal.
Estos requisitos se aplican independientemente de si los servicios agrupados y desagregados son prestados por el mismo proveedor o por diferentes proveedores.
Referencia BHIN 23-068 y MedCCC Library que contiene los manuales de facturación SMHS, DMC y DMC-ODS
¿Los servicios de medicamentos se facturan por separado o se incluyen en la tarifa combinada?
Los servicios de medicamentos son distintos de MAT y están incluidos en la tarifa combinada para servicios residenciales.
Índices de crisis móvil
¿Qué variables se utilizaron para desarrollar la tasa de encuentros? (Actualizado el 6/10/25)
DHCS referenced both the Crisis Resource Need Calculator developed from the National Association of State Mental Health Directors (NASMHPD) and a DHCS report titled “Assessing the Continuum of Care for Behavioral Health Services in California” to develop the Mobile Crisis encounter rates.
Las variables consideradas en el cálculo de la tarifa incluyen: el número estimado de equipos móviles de crisis necesarios en función de la Calculadora de Necesidades de Recursos de Crisis, el tiempo de viaje estimado, el número estimado de encuentros, la tarifa por hora del condado para los equipos móviles de crisis y la tarifa promedio del condado para los equipos móviles de crisis, ambos de la tarifa del condado para pacientes ambulatorios de MH/DMC del año fiscal 2023/24, tiempo de servicio directo, Tiempo de seguimiento y espera. Para los siguientes años fiscales, el DHCS actualiza anualmente las tasas de encuentros de crisis móviles utilizando el Índice de la Canasta de Mercado de la Agencia de Salud en el Hogar del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para tener en cuenta la inflación.
Puede encontrar más información sobre las fuentes de datos que contribuyeron al desarrollo de las tarifas aquí: BHIN 23-017.
¿Cómo se contabilizan el kilometraje y el transporte?
El tiempo y el transporte para el equipo de crisis móvil están integrados en la tasa de crisis móvil. En el caso de los encuentros de crisis móviles, el kilometraje se factura cuando el equipo de Crisis Móvil hace arreglos para que el paciente sea transportado a un nivel superior de atención utilizando el código HCPCS A0140 (Transporte, kilometraje). El tiempo que se tarda en este transporte y entrega en caliente se puede facturar con el código HCPCS T2007 (Transporte, tiempo de espera).
Puede encontrar más información sobre los códigos de facturación relacionados con Mobile Crisis en la Biblioteca MedCCC.
¿Se agregarán las tarifas para técnicos de emergencias médicas y paramédicos a la tarifa actual?
No, las tarifas actuales para el kilometraje de transporte de los códigos HCPCS (A0140) y el tiempo de espera de transporte (T2007) no se basan en el tipo de proveedor. Para estos códigos, hay una tarifa única por condado y todos los tipos de proveedores que forman parte del equipo de crisis móvil pueden usar estos códigos.
Información General de Tarifas
¿Por qué el DHCS publica las tarifas para los servicios DMS-ODS ampliados para todos los condados DMC (Plan Estatal)?
In accordance with BHIN 22-003, “Beneficiaries under age 21 are entitled to receive all medically necessary services coverable under 42 U.S.C. § 1396d(a) whether or not the services are in the state’s Medicaid Plan, including all DMC-ODS services, even if they reside in a DMC county.” Therefore, DMC-State Plan counties are obligated to provide DMC-ODS services to EPSDT beneficiaries (i.e., beneficiaries under 21 enrolled in a full scope aid code).
¿Las tarifas pagadas a los condados incluyen el tiempo de viaje y documentación?
En el desarrollo de las tarifas de la Reforma de Pago de Salud Conductual de CalAIM para pacientes ambulatorios, el DHCS recopiló información sobre los costos de los proveedores ambulatorios directos de SMHS en cada condado para el año fiscal 2020-21. La información incluye los costos de beneficios para empleados, los costos de supervisión y personal de apoyo de la clínica, los costos operativos de la clínica y los costos indirectos de la clínica. El DHCS utilizó estos datos como base de las tarifas completamente cargadas para los servicios ambulatorios. Una tarifa completamente cargada representa el tiempo que el personal dedica a la atención directa del paciente; tiempo del personal que no se dedica a la atención directa del paciente (p. ej., tiempo dedicado a la documentación, viajes y tiempo libre remunerado); compensación total del personal (por ejemplo, sueldos y salarios, beneficios, bonificaciones y otros incentivos); y los gastos generales y operativos directos e indirectos.
De manera crítica, para evitar desincentivar la prestación de servicios de campo clínicamente apropiados, los condados deben considerar la implementación de diferenciales/mejoras de tarifas que tengan en cuenta los estándares de productividad más bajos y el tiempo y los costos de viaje asociados con los servicios en el hogar, los servicios en la calle y los servicios prestados en otros entornos no clínicos de la comunidad
Facturación y codificación general
¿Cuáles son las mejores fuentes de información sobre el Código CPT que los condados deben consultar regularmente para conocer las prácticas de codificación adecuadas?
The American Medical Association’s (AMA) CPT codebooks provide a more complete description of the CPT codes and of the standard rules governing code use and selection. The CPT codebook will help answer questions such as: which services a code encompasses, how to select a unit of a particular code and which providers can claim for a particular service.
A common question that DHCS receives is when a unit of time for a specific code should be claimed. The 2024 CPT codebook states: “The CPT code set contains many codes with a time basis for selection. The following standards shall apply to time measurement, unless there are code or code-range specific instructions in guidelines, parenthetical instructions, or code descriptions to the contrary. A unit of time is attained when the mid-point is passed. For example, an hour is attained when 31 minutes have elapsed (more than midway between zero and 60 minutes). A second hour is attained when a total of 91 minutes has elapsed.” Similarly, there was an inquiry as to whether the services associated with evaluation and management CPT codes 99202-99215 could “include prescribing medication related to an alcohol use disorder.” Page 14 of the 2024 CPT codebook lists the services that are included in each evaluation and management code when those codes are selected on the basis of time. “Ordering medications, tests, or procedures” is one of the services listed.
Please note that DHCS’ rules may be more restrictive than the rules described in the CPT codebook. As a result, the CPT codebook should be used in conjunction with the billing manuals, located here.
¿Pueden los proveedores facturar los servicios cuando el miembro no está presente?
If the service code billed is a member care code claimable service, time means time spent with the member for the purpose of providing healthcare. If the code billed specifies activities that are not direct member care but that are for the benefit of the member or the member’s support persons, those activities are allowed, so long as activities are being conducted that would be billable if the member was present. For example, CPT code 99202 (office or other outpatient visit) includes “medically appropriate history and/or examination” as part of the services described by the code. According to the Evaluation and Management Services Guidelines in the 2024 CPT codebook, this means “the care team may collect information, e.g., by electronic health portal or questionnaire.” If consolidating and synthesizing clinical information which is a part of the member’s medical record to make recommendations for treatment or to make a medical diagnosis, then the activity would count as service time and is claimable even in the event the member is not present. If the service code billed specifies a case management service or a consulting service on behalf of the member, those activities are allowed. In those situations, claimable service time is time spent consulting on behalf of the member with specialist(s) and/or with the member’s support person(s). Claimable service time does not include travel time, administrative activities, chart review, documentation, utilization review and quality assurance activities or other activities a provider engages in that are either already included in the rate for the service code or are claimed separately by the county.
¿DHCS proporciona o respalda un sistema de plataforma de facturación de Registros Médicos Electrónicos (EHR)?
Los Departamentos de Salud Conductual del Condado son responsables de la selección y adquisición de un EHR y otra infraestructura de TI. DHCS no proporciona estos recursos y no respalda ni recomienda ningún producto o proveedor específico. Los condados deben seleccionar el proveedor y el producto que mejor se adapte a las necesidades y recursos financieros del condado.
Sesiones de formación en línea (Sección añadida el 14/07/2025)
¿Dónde pueden los proveedores y los condados encontrar materiales de capacitación sobre la reforma de pagos de BH?
El DHCS contrató al Catalyst Center para producir una serie de capacitación en línea para los proveedores de Medi-Cal y los departamentos de BH del condado en relación con la implementación de la Reforma de Pagos de BH.
Slides and recordings of the trainings in this series can be accessed by creating a free account at: https://www.catalyst-center.org/learnupon. Use the term “Payment Reform Series” in the Catalog search functionn to find the trainings or contact the Catalyst Center at youth@catalyst-center.org for more information on how to access these trainings.
Las capacitaciones de Catalyst Center BH Payment Reform abordan los siguientes temas:
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Una actualización de la implementación (marzo de 6de 2025): Propósito y objetivos de la reforma de pagos, preparación para el pago basado en el valor, ajustes en la prestación de servicios, implicaciones para el trabajo de campo, simplificación de la documentación y cambios culturales necesarios.
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Conceptos básicos y desafíos comunes de CPT ( 27de marzo de 2025): Códigos de Terminología Procesal Actual Común (CPT®) utilizados en programas SMH y DMS-ODS, bloqueos, uso de modificadores, cambios en los servicios colaterales, tiempo facturable vs. no facturable y estrategias de codificación efectivas utilizando ejemplos de casos.
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Mejores prácticas de control de calidad y facturación ( 24de abril de 2025): Cambios en la documentación, ajustes de aseguramiento de la calidad (QA) (incluida la optimización de los flujos de trabajo de QA para la estabilidad financiera), mejores prácticas de facturación/reclamaciones, informes de EHR, conciliación de reclamaciones y gestión de denegaciones.
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Managing for Success (mayo de 22de 2025): Estrategias de monitoreo programático que incluyen estructuras de costos, cálculos de tarifas de proveedores, estrategias de negociación de contratos, gestión de la productividad, prevención de bloqueos, integración de telemedicina y cambios en el flujo de trabajo.
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Un resumen y discusión ( 26de junio de 2025): Revisión de las conclusiones clave de las sesiones anteriores relacionadas con la implementación de la reforma de pagos de BH, recordatorios de códigos CPT®, actualizaciones de julio en códigos para los servicios de trabajadores de salud comunitarios, discusión de escenarios de codificación y respuesta a preguntas.
Facturación de Graduados/Estudiantes
How can counties claim for clinical services provided by master’s degree students and non-licensed PhD students working in a field practicum? (Updated 6/10/25)
In California, master’s degree students and non-licensed PhD students who are working in a field practicum may provide clinical services within their scope of practice under the supervision of a licensed behavioral health professional. The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) approved California’s State Plan Amendment (SPA) which clarified the role of practicum students as SMHS and DMC/DMC-ODS providers. The effective date of the SPA was retroactive to July 1, 2023.
DHCS updated the Short-Doyle Medi-Cal claiming system to allow master’s degree students and non-licensed PhD students who are working in a field practicum to use appropriate Common Procedural Terminology (CPT) codes to claim for reimbursement and assigned county behavioral health fee schedule rates for students who are working in a field practicum. Counties can submit held claims for students or replace denied claims for dates of service on or after July 1, 2023, subject to claiming time limits.
Los estudiantes que brindan intervenciones clínicas dentro de su ámbito de práctica deben usar códigos CPT apropiados con un modificador de NS para reclamar el reembolso e incluir su Identificador Nacional de Proveedor (NPI) y el código de taxonomía de su médico supervisor.
Servicios de Interpretación
¿En qué circunstancias debe un condado reclamar interpretación oral o de lenguaje de señas?
Se debe presentar una reclamación de interpretación cuando el proveedor y el paciente no pueden comunicarse en el mismo idioma, y el proveedor utiliza un intérprete en el lugar y/o una persona capacitada en interpretación médica para proporcionar interpretación médica.
El tiempo de interpretación no podrá exceder el tiempo dedicado a la prestación de un servicio principal. Por ejemplo, si una sesión de terapia duró 45 minutos, se puede reclamar un máximo de tres unidades de T1013.
La interpretación no se puede reclamar durante una estadía hospitalaria o residencial, ya que el costo de la interpretación está incluido en la tarifa residencial en los sistemas de Medi-Cal de Drogas (DMC) o Salud Mental Especializada (SMH). Tampoco se puede reclamar la interpretación para los servicios de traducción o retransmisión automatizados/digitales.
¿Qué código de taxonomía debe incluirse en una reclamación de servicios de interpretación? (Actualizado el 9/10/24)
Una reclamación de interpretación, T1013 (lenguaje de señas o servicios de interpretación oral), debe incluir el código de taxonomía y el NPI de la persona que prestó el servicio principal. La tarifa estándar por unidad de interpretación oral o de lenguaje de señas se basa en los datos de la Oficina de Estadísticas Laborales. Una unidad de T1013 se reembolsa a $30.
Servicios Colaterales
Does Medi-Cal cover and reimburse for services provided to a beneficiary’s supports when a beneficiary is not present?
Yes, certain Medicaid covered services include services provided to a beneficiary’s supports when a beneficiary is not present. Supplement 3 to Attachment 3.1-A describes the Specialty Mental Health Services (SMHS), Substance Use Disorder Treatment Services (DMC), and Expanded Substance Use Disorder Treatment Services (DMC-ODS) that are available to Medicaid (Medi-Cal) beneficiaries. These covered services may include contact with significant support persons or other collaterals who participate in the planning for and treatment of the beneficiary. If the covered service requires that the beneficiary is present, then the collateral contact must occur when the beneficiary is present. If the covered service does not require the beneficiary to be present, the collateral contact may occur when the beneficiary is not present. The updated DHCS Short Doyle Medi-Cal Manuals are located here. Codes associated with new provider types in the SMHS Delivery System can be found here.
Enfermeras vocacionales con licencia (LVN, por sus siglas en inglés) y técnicos psiquiátricos con licencia (LPT, por sus siglas en inglés) en servicios especializados de salud mental y Medi-Cal de medicamentos
¿Pueden las Enfermeras Vocacionales Licenciadas (LVN) y los Técnicos Psiquiátricos Licenciados (LPT) con la educación y certificación adecuadas, bajo la supervisión de una Enfermera o Médico Registrado, administrar medicamentos por vía oral o intravenosa a pacientes en el sistema de prestación de servicios de Salud Mental Especializada? (Actualizado el 9/10/24)
LVNs and LPTs are recognized provider types of SMHS within their scope of practice, as established in Supplement 3 to Attachment 3.1-A of California’s Medicaid State Plan.
Pueden seguir administrando medicamentos y pueden reclamar por hacerlo. Por favor, consulte la Tabla de Servicios más reciente, que se encuentra en la Biblioteca MedCCC, para conocer los códigos que los LVN y los LPT pueden reclamar.
¿Son las LVN y las LPT proveedores reconocidos de servicios DMC y DMC-ODS? (Actualizado el 6/10/25)
Sí. Los CMS aprobaron la Enmienda al Plan Estatal (SPA) 23-0026 que agregó los LVN y LPT a la lista de tipos de proveedores reconocidos para los servicios DMC y DMC-ODS. El SPA entró en vigor el 1de julio de 2023. DHCS actualizó el sistema de reclamaciones de Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) para reembolsar las reclamaciones por servicios ambulatorios de DMC y DMC-ODS proporcionados por LVN retroactivo al 1de julio de 2023.
¿Son los asistentes médicos (MA) proveedores reconocidos de servicios de SMHS, DMC y DMC-ODS? (Actualizado el 30/05/25)
Sí. Los CMS aprobaron la Enmienda del Plan Estatal (SPA) 23-0026 que agregó a los MA a la lista de tipos de proveedores reconocidos para los servicios de SMH, DMC y DMC-ODS. El SPA entró en vigor el 1de julio de 2023. El DHCS también actualizó el sistema de reclamaciones de Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) para reembolsar las reclamaciones de servicios ambulatorios de SMH, DMC y DMC-ODS prestados por las MA retroactivo al 1de julio de 2023.
Tiempo de atención no directa al paciente
¿Se reembolsará a los condados el tiempo dedicado a prepararse para ver a un paciente y el tiempo dedicado a las actividades posteriores al servicio?
Counties should only consider direct patient care time, as defined in the billing manual, when choosing the most appropriate code to bill. However, this does not mean that counties would not be reimbursed for activities such as chart review, documentation, and other activities associated with preparing to see a patient or post service time. The rates DHCS pays to counties are adjusted to incorporate the cost for staff time not spent on direct patient care, which includes activities the provider engages in before and after seeing a patient, and “no shows”.
Servicios de grupo múltiple
¿Cómo reclaman los condados los servicios grupales si el mismo beneficiario es visto en varias sesiones grupales el mismo día? (Actualizado el 6/10/25)
Según CalAIM, si un proveedor presta dos servicios ambulatorios al mismo beneficiario el mismo día en dos o más encuentros separados, todos los encuentros deben reclamarse como un solo servicio para garantizar que los encuentros adicionales no se nieguen como servicios duplicados.
Sin embargo, el DHCS reconoce que puede ser difícil hacer un seguimiento cuando se ve a un beneficiario en varias sesiones grupales el mismo día. Por lo tanto, el DHCS actualizó el sistema de reclamaciones de Short-Doyle Medi-Cal para permitir que los condados reclamen el reembolso de más de un servicio grupal proporcionado al mismo beneficiario por el mismo proveedor el mismo día. Los condados pueden reclamar más de una vez para el mismo beneficiario, el mismo día, para el servicio grupal respectivo.
Nuevos tipos de proveedores
¿Qué proveedores son recientemente elegibles para reclamar servicios en los sistemas de Servicios Especializados de Salud Mental (SMHS), Sistema de Entrega Organizado (ODS) de Medi-Cal de Drogas (DMC) y DMC?
La Enmienda del Plan Estatal (SPA) 23-0026 agregó los tipos de proveedores de renderizado que se enumeran a continuación al sistema de reclamo de Short-Doyle, a partir del 1de julio de 2023.
Los tipos de proveedores recientemente elegibles para reclamar servicios en el sistema de prestación de SMHS son:
- Asistente Médico (MA)
- Enfermera Practicante/Especialista en Enfermería Clínica Practicante Clínica
- Psicóloga Clínica en Prácticas
- Trabajador Social Clínico (LCSW) Practicante Clínico
- Terapeuta Matrimonial y Familiar (MFT) Practicante Clínico
- Consejero Profesional (LPCC) Practicante Clínico
- Técnico Psiquiátrico en Prácticas Clínicas
- Enfermera Registrada (RN) Practicante Clínica
- Aprendiz Clínico de Enfermería Vocacional
- Terapeuta Ocupacional en Prácticas Clínicas
- Farmacéutico en formación clínica
- Asistente Médico (PA) Practicante Clínico
- Estudiante de Medicina en Pasantía (Médico en Prácticas Clínicas)
Los nuevos tipos de proveedores elegibles para reclamar en los sistemas de entrega DMC y DMC-ODS son:
- Asistente Médico
- Terapeuta Ocupacional
- Enfermera Vocacional Licenciada
- Técnico Psiquiátrico Licenciado
- Practicante de Enfermería Clínica en Prácticas
- Psicóloga Clínica en Prácticas
- Trabajador Social Clínico (LCSW) Practicante Clínico
- Terapeuta Matrimonial y Familiar (MFT) Practicante Clínico
- Consejero Clínico Profesional (LPCC) Practicante Clínico
- Técnico Psiquiátrico en Prácticas Clínicas
- Aprendiz de Enfermería Clínica Registrada
- Aprendiz Clínico de Enfermería Vocacional
- Terapeuta Ocupacional en Prácticas Clínicas
- Farmacéutico en formación clínica
- Asistente Médico Clínico en Prácticas
- Estudiante de Medicina en Pasantía (Médico en Prácticas Clínicas)
¿Qué es un Aprendiz Clínico?
A Clinical Trainee is an unlicensed individual who is enrolled in a post-secondary educational degree program in the State of California that is required for the individual to obtain licensure as a Licensed Mental Health Professional or Licensed Practitioner of the Healing Arts; is participating in a practicum, clerkship, or internship approved by the individual’s program; and meets all relevant requirements of the program and/or applicable licensing board to participate in the practicum, clerkship or internship and provides rehabilitative mental health services or substance use disorder treatment services, including, but not limited to, all coursework and supervised practice requirements.
Al reclamar por servicios prestados por los aprendices clínicos, ¿qué códigos de taxonomía, modificadores e información adicional deben informarse en el 837P?
Al reclamar para aprendices clínicos, MHP, condados DMC-ODS, condados DMC y socios comerciales deben informar el código de taxonomía con los primeros cuatro caracteres 1774 para estudiantes de medicina en pasantía o 3902 para todos los demás aprendices clínicos, junto con el modificador de código de procedimiento apropiado como se indica a continuación para identificar el tipo de aprendiz clínico. Por ejemplo, para solicitar una evaluación diagnóstica psiquiátrica (código CPT 90791), un trabajador social en prácticas utilizaría el código de taxonomía 3902 y solicitaría la evaluación diagnóstica psiquiátrica, utilizando el código de procedimiento: combinación de modificadores 90791:AJ.
In addition to using the appropriate taxonomy and procedure code modifier, the supervisor’s National Provider Identifier (NPI) will also be required on all claims for services rendered by Clinical Trainees.
| No. | Tipo(s) de profesión | Taxonomía | Modificador |
| 1. | Estudiante de Medicina en Pasantía | 1744 | Ninguno |
| 2. | Aprendiz clínico LCSW, MFT o LPCC | 3902 | AJ |
| 3. | Psicóloga Clínica en Prácticas | 3902 | AH |
| 4. | Aprendiz de Enfermería Clínica Registrada | 3902 | TD |
| 5. | Aprendiz Clínico de Enfermería Vocacional | 3902 | TE |
| 6. | Técnico Psiquiátrico en Prácticas Clínicas | 3902 | HM |
| 7. | Terapeuta Ocupacional en Prácticas Clínicas | 3902 | CO |
| 8. | Enfermera Practicante/Especialista en Enfermería Clínica Practicante Clínica | 3902 | HP |
| 9. | Farmacéutico en formación clínica | 3902 | HO |
| 10. | Asistente Médico Clínico en Prácticas | 3902 | Ninguno |
When claiming for services rendered by a Clinical Trainee, where should the supervisor’s NPI be reported?
When claiming for services provided by a Clinical Trainee, the supervisor’s NPI must be reported at the claim level (loop 2310D) and/or at the service line level (loop 2420D). If the Clinical Trainee has an NPI, they should also report it. Specific details on how to report provider NPIs on 837P claims are documented in the ASCX12 5010 Implementation Guides available for purchase at http://www.wpc-edi.com. Claims for services provided by Clinical Trainees that do not report a supervisor’s NPI will be denied. The county must ensure that the clinician supervising the Clinical Trainee meets the minimum qualifications described by the applicable licensing board.
Short Doyle will validate the supervisor’s NPI against the data in the National Plan & Provider Enumeration System (NPPES). Claims for Clinical Trainees that do not contain a valid supervisor’s NPI will be denied with adjustment group, reason code, and remarks code CO/208/N297.
Al reclamar por servicios prestados por los pasantes clínicos, ¿se puede informar sobre la reclamación a cualquier persona que desempeñe una función de supervisión?
Wherever mentioned in this document, the “supervisor” refers to the licensed clinician co-signing the progress notes. The licensed clinician co-signing the progress notes accepts the responsibility for the services a clinical trainee has provided for that service date, and this individual’s NPI should be the NPI reported in loop 2310D and/or loop 2420D on the 837P.
¿Cómo se define un Asistente Médico?
La Enmienda del Plan Estatal (SPA) 23-0026 define a un Asistente Médico como una persona que tiene al menos 18 años de edad, cumple con todos los requisitos de educación, capacitación y/o certificación aplicables y brinda servicios de apoyo administrativo, de oficina y técnico, de acuerdo con su ámbito de práctica, bajo la supervisión de un médico y cirujano con licencia, o en la medida autorizada por la ley estatal, Una enfermera practicante o asistente médico a quien un médico y un cirujano le han delegado autoridad de supervisión. El médico y cirujano con licencia, la enfermera practicante o el asistente médico deben estar físicamente presentes en el centro de tratamiento (consultorio médico o clínica) durante la prestación de servicios por parte de un asistente médico.
¿Qué códigos de taxonomía deben usar los condados para reclamar los servicios prestados por un asistente médico?
Short Doyle utilizes five-digit validation for the taxonomy code for Medical Assistants. Mental Health Plans (MHP), DMC-ODS counties, DMC counties and trading partners should use taxonomy codes in which the first five characters begins with 363AM for Medical Assistants. Please note that all taxonomy codes beginning with 363A where the fifth character is not “M” will continue to map to the physician assistant provider type in Short Doyle.
¿Qué códigos de taxonomía deben usar los condados de DMC y DMC-ODS para reclamar los servicios prestados por un terapeuta ocupacional con licencia, una enfermera vocacional con licencia y técnicos psiquiátricos con licencia en el sistema de prestación de servicios de DMC-ODS y DMC?
Los condados de DMC-ODS, los condados de DMC y los socios comerciales deben usar los mismos códigos de taxonomía para estos tipos de proveedores que utilizan actualmente los planes de salud mental (MHP) en el sistema de prestación de SMHS. Los primeros cuatro caracteres de los códigos de taxonomía asociados con los tipos de proveedor de terapeuta ocupacional con licencia, enfermera vocacional con licencia y técnico psiquiátrico con licencia se enumeran en la siguiente tabla:
| Tipo de profesión | Taxonomía |
| Terapeuta Ocupacional | 225X |
| Enfermera Vocacional Licenciada | 164X o 164W |
| Técnico Psiquiátrico Licenciado | 106S, 167G o 3747 |
¿Qué códigos de procedimiento pueden reclamar los proveedores recién elegibles agregados por SPA 23-0026 en los sistemas de entrega de Servicios de Salud Mental Especializados, DMC-ODS y DMC?
Los códigos que cada nuevo tipo de proveedor elegible puede reclamar se enumeran en el Anexo A de la SPA por sistema de entrega y tipo de proveedor.
¿A qué tasa se reembolsarán los servicios prestados por los pasantes clínicos?
Services rendered by Clinical Trainees will be reimbursed at the same rate as that of licensed or registered health care professionals within the Clinical Trainees’ profession. To receive the appropriate rate for their profession, Clinical Trainees should use the taxonomy and modifier combinations listed in the table below:
| No. | Tipo(s) de profesión | Taxonomía | Modificador |
| 1. | Estudiante de Medicina en Pasantía | 1744 | Ninguno |
| 2. | Aprendiz clínico LCSW, MFT o LPCC | 3902 | AJ |
| 3. | Psicóloga Clínica en Prácticas | 3902 | AH |
| 4. | Aprendiz de Enfermería Clínica Registrada | 3902 | TD |
| 5. | Aprendiz Clínico de Enfermería Vocacional | 3902 | TE |
| 6. | Técnico Psiquiátrico en Prácticas Clínicas | 3902 | HM |
| 7. | Terapeuta Ocupacional en Prácticas Clínicas | 3902 | CO |
| 8. | Enfermera Practicante/Especialista en Enfermería Clínica Practicante Clínica | 3902 | HP |
| 9. | Farmacéutico en formación clínica | 3902 | HO |
| 10. | Asistente Médico Clínico en Prácticas | 3902 | Ninguno |
Tiempo de Reporte Más Allá del Código de Procedimiento Primario para Reclamaciones con Fechas de Servicio después del 30de junio de 2024 (Sección agregada el 6/18/2024)
¿Podrán los condados extender los códigos CPT® con el código HCPCS G2212 después del 30de junio de 2024?
G2212 ya no es un código de servicio prolongado aceptable para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024. Las líneas de servicio presentadas para G2212 con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024 serán denegadas. Manual de solo Internet (IOM) de los CMS, Publicación 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 12, Sección 30.6.15 aclara que G2212 es un código extremadamente limitado que solo se puede usar con los códigos CPT® 99205 y 99215. Como estos códigos tienen códigos de servicio prolongado alternativos, reconocidos por Medicare (G0316, 99415 y 99416), Short Doyle no reconoce G2212 para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024. En lugar de G2212, los condados pueden extender los códigos CPT® de Evaluación y Manejo (E&M), los códigos CPT® de evaluación que no son de E&M y los códigos CPT® de terapia que no son de E&M con otros códigos HCPCS o CPT® .
Tenga en cuenta: Los condados pueden continuar extendiendo los códigos CPT® con G2212 para reclamos con fechas de servicio del 1de julio de 2023 al 30de junio de 2024.
¿Cómo se extenderán los códigos CPT® de Evaluación y Manejo (E&M), los códigos CPT® de evaluación que no son de E&M y los códigos CPT® de terapia que no son de E&M para las reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?
Se han agregado nuevos códigos de servicio prolongado a Short Doyle que permiten la extensión de los códigos de servicio de evaluación y gestión (E&M) que anteriormente se podían extender con G2212. Para los códigos de servicios de evaluación y terapia que no son de E&M, los condados pueden usar la sustitución de códigos cuando el servicio va más allá de una cierta duración que se especifica en la Tabla de Servicios. Los condados pueden reclamar (Definición funcional: Sustituto de la terapia, 15 minutos) en lugar del código CPT® de terapia que no es de E&M cuando el tiempo de servicio excede el tiempo especificado por el código CPT® . Los condados pueden reclamar T2024 (definición funcional: Sustituto de evaluación, 15 minutos) en lugar del código CPT® de evaluación que no es de E&M cuando el tiempo de servicio excede el tiempo especificado por el código CPT® . Cada una de estas situaciones se describe con más detalle a continuación.
Servicios de Evaluación y Gestión (E&M)
¿Cuáles son los códigos de servicios de Evaluación y Gestión (E&M) que ya no podrán extenderse con G2212 para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?
Los códigos E&M que se enumeran a continuación ya no se pueden extender para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024. Consulte la Tabla de servicios (que se encuentra en la biblioteca de MedCCC) para obtener breves definiciones de códigos y más información sobre códigos específicos.
| Códigos E&M SMHS | DMC/DMC-ODS E&M Codes |
| 99205, 99215, 99223, 99233, 99245, 99255, 99236, 99306, 99310, 99345, 99350 | 99205, 99215, 99236, 99306, 99310, 99345, 99350 |
¿Cuáles son los nuevos códigos de servicio prolongado que se utilizarán para extender los códigos E&M mencionados anteriormente para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?
Los siguientes códigos de servicio prolongado se han agregado a Short Doyle.
| Código prolongado | Sistema de entrega al que se agregó el código | Definición de código prolongada del Libro de códigos de la Asociación Médica Estadounidense de 2024 |
| G0316 | SMHS, DMC, DMC-ODS | Servicios prolongados de evaluación y gestión de la atención hospitalaria hospitalaria o de observación más allá del tiempo total del servicio primario (cuando el servicio primario se ha seleccionado utilizando la hora en la fecha del servicio primario). servicio); cada 15 minutos adicionales por el médico o profesional de la salud calificado, con o sin contacto directo con el paciente. |
| 99415 | SMHS, DMC, DMC-ODS | Servicio prolongado del personal clínico (el servicio más allá del tiempo máximo en el rango del tiempo total del servicio) durante un servicio de evaluación y gestión en el consultorio o en el entorno ambulatorio, contacto directo del paciente con la supervisión del médico; Primera hora. |
| 99416 | SMHS, DMC, DMC-ODS | Servicio prolongado del personal clínico (el servicio más allá del tiempo máximo en el rango del tiempo total del servicio) durante un servicio de evaluación y gestión en el consultorio o en el entorno ambulatorio, contacto directo del paciente con la supervisión del médico; cada 30 minutos adicionales. |
| 99417 | SMHS, DMC- ODS | Tiempo prolongado de los servicios de evaluación y gestión ambulatoria con o sin contacto directo con el paciente más allá del tiempo requerido del servicio primario cuando se ha seleccionado el nivel de servicio primario utilizando el tiempo total, cada 15 minutos de tiempo total. |
| 99418 | SMHS, DMC- ODS | Tiempo prolongado de evaluación y gestión de pacientes hospitalizados o de observación con o sin contacto directo con el paciente más allá del tiempo requerido del servicio primario cuando se ha seleccionado el nivel de servicio primario utilizando el tiempo total, cada 15 minutos de tiempo total. |
¿Qué códigos E&M se pueden extender o usar con los nuevos códigos de servicio prolongado?
La siguiente tabla enumera todos los códigos E&M que se pueden extender o usar con cada código de servicio prolongado. Para obtener descripciones completas de los códigos, consulte la Tabla de servicios (ubicada en la Biblioteca MedCCC).
| Código prolongado | Códigos de procedimiento SMHS que se pueden usar con este código prolongado | Códigos de procedimiento DMC/DMC-ODS que se pueden usar con este código prolongado |
| G0316 | 99223, 99233, 99236 | 99236 |
| 99415 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 |
| 99416 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215, 99415 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 |
| 99417 | 99245, 99345, 99350 | (DMC-ODS) 99345, 99350 |
| 99418 | 99255, 99306, 99310 | (DMC-ODS) 99306, 99310 |
Tenga en cuenta que el código CPT® 99202 puede informarse con 99415 siempre que se utilice 99415 para informar de un servicio separado y distinto del 99202. Consulte el manual del NCCI para obtener aclaraciones sobre lo que constituye un servicio similar pero suficientemente distinto.
¿Cómo se utilizan los códigos de servicio prolongado?
Los códigos E&M enumerados anteriormente se pueden usar con códigos de servicio prolongado de acuerdo con las reglas asociadas con cada código de servicio prolongado. Todos los tipos de proveedores que pueden proporcionar el código de procedimiento principal son elegibles para proporcionar el código de servicio prolongado. Para obtener una lista completa de los tipos de proveedores elegibles y ejemplos sobre cómo usar cada código de servicio prolongado, consulte la Tabla de servicios (ubicada en la Biblioteca de MedCCC).
| Código prolongado |
Tiempo asociado con el código | Reglas generales de reclamación para el código |
| G0316 | 15 minutos | Este código sigue la regla del punto medio (calcule el punto medio y agregue 1 minuto). Por lo tanto, se deben cumplir o superar 8 minutos antes de que se pueda reclamar 1 unidad de este código. |
| 99415 | 60 minutos | Este código utiliza un punto medio verdadero. Se deben cumplir o exceder 30 minutos antes de que se pueda reclamar 1 unidad de este código. |
| 99416 | 30 minutos | Este código utiliza un punto medio verdadero. Este código es un código adicional a 99415 por cada 30 minutos adicionales después de 99415. Se deben cumplir o exceder 15 minutos antes de que se pueda reclamar 1 unidad de este código. |
| 99417 | 15 minutos | Este código se reclama en incrementos fijos de 15 minutos. Se deben cumplir o exceder 15 minutos antes de que se pueda reclamar 1 unidad de este código. |
| 99418 | 15 minutos | Este código se reclama en incrementos fijos de 15 minutos. Se deben cumplir o exceder 15 minutos antes de que se pueda reclamar 1 unidad de este código. |
¿Se pueden usar 99415 y 99416 para extender el tiempo para los códigos E&M que no son el último código de una serie (99202, 99203, 99204, 99212, 99213 y 99214)?
Cuando los códigos CPT® 99415 y 99416 se utilizan junto con 99202, 99203, 99204, 99212, 99213 y 99214, los códigos CPT® 99415 y 99416 no extienden el tiempo de estos códigos. Los códigos CPT® 99415 y 99416 informan de un servicio distinto que se ha proporcionado el mismo día o simultáneamente con el servicio principal. Por ejemplo, si un médico ve a un paciente por la mañana durante 20 minutos y ese paciente regresa por la tarde para una sesión distinta de 30 minutos, el médico puede reclamar una unidad de 99202 para la visita de la mañana y una unidad de 99415 para la visita de la tarde. Para obtener más información sobre cómo usar 99415 y 99416, consulte el libro de códigos CPT® de la Asociación Médica Estadounidense.
¿Las reclamaciones presentadas con códigos de servicio prolongado están exentas de la Coordinación de Beneficios de Medicare (COB)?
Los códigos de servicio prolongado 99417 y 99418 están exentos de Medicare COB porque Medicare no reembolsa esos códigos. Sin embargo, se debe informar el COB de Medicare para los códigos de servicio prolongado 99415, 99416 y G0316. Cuando se usa 99417 para extender un código CPT® , ambos códigos pueden ser reportados a Medicare. Sin embargo, Medicare no reembolsará a los condados por el código de servicio prolongado 99417 y 99418.
¿Las reclamaciones presentadas con códigos de servicio prolongado están exentas de otra cobertura de salud?
No. Medi-Cal is the payer of last resort. Therefore, counties must claim reimbursement for services covered by a beneficiary’s other health coverage before claiming reimbursement from Medi-Cal. The claim submitted to Short Doyle must report any payments received from the beneficiary’s other health coverage. Short Doyle reimburses the county the rate listed in the Medi-Cal Behavioral Health Fee Schedule rate less any payments received from the beneficiary’s other health coverage.
For example, Medicare may pay for the primary, but not prolonged service code, such as 99417 and 99418. In this case, SD/MC would still expect to see payment(s) from Medicare or the beneficiary’s OHC reported on the claim.
Servicios de evaluación no relacionados con E&M
¿Qué códigos de servicio de no evaluación y evaluación de la gestión ya no se extenderán con el código HCPCS G2212 para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?
Los códigos de evaluación que no son de E&M que se enumeran a continuación ya no se extenderán con G2212 para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024. Consulte la Tabla de servicios correspondiente para obtener definiciones de códigos y más información sobre códigos específicos ubicados dentro de la Biblioteca MedCCC.
| Códigos de evaluación SMHS que no son de E&M | Códigos de evaluación DMC/DMC-ODS que no son de E&M |
| 90791, 90792, 90885, 90865, 96105, 96110, 96125, 96127, 96146. | 90791, 90792, 90865, 90885 |
¿Cómo extenderán los condados los códigos de servicio de evaluación que no son de E&M para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?
Substitute assessment code T2024 has been added to Short Doyle. This is a 15-minute code. One unit of T2024 can be claimed for service time passing the midpoint (at 8 minutes). Counties may claim the appropriate units of T2024 instead of the CPT® code listed in the table below when the service time exceeds the maximum time allowed by that CPT® code. The times associated with non-E&M assessment codes are provided below. Please note that some of these codes’ times were changed in FY 2024-25 to align with Medicare. These changes remain the same for FY 2025-2026.
Por ejemplo, un Terapeuta Matrimonial y Familiar con Licencia (LMFT, por sus siglas en inglés) que brinda 68 minutos de evaluación diagnóstica psiquiátrica a un beneficiario exclusivo de Medi-Cal reclamaría cinco unidades de T2024. No reclamarían 90791. Sin embargo, si un cliente tiene Medicare y Medi-Cal, el condado debe presentar una reclamación por una unidad de 90791 a Medicare y una reclamación por cinco unidades de T2024 a Short Doyle. Para obtener más ejemplos sobre cómo reclamar el código HCPCS T2024, consulte la Tabla de servicios (ubicada en la Biblioteca MedCCC).
| Código | Tiempo asociado con el código en el año fiscal 2023-24 | Tiempo asociado con el código a partir del año fiscal 2024-25 | Tiempo máximo permitido para el código CPT a partir del año fiscal 2024-25 |
| 90791 | 15 minutos | 60 minutos | 67 minutos |
| 90792 | 15 minutos | 60 minutos | 67 minutos |
| 90865 | 15 minutos | 90 minutos | 97 minutos |
| 90885 | 15 minutos | 60 minutos | 67 minutos |
| 96105 | 60 minutos | 60 minutos | 67 minutos |
| 96110 | 15 minutos | 60 minutos | 67 minutos |
| 96125 | 60 minutos | 60 minutos | 67 minutos |
| 96127 | 15 minutos | 60 minutos | 67 minutos |
| 96146 | 15 minutos | 60 minutos | 67 minutos |
¿Hay un número mínimo de unidades de HCPCS código T2024 que los condados deben informar?
Sí. Se debe informar un mínimo de cinco unidades de T2024 en una línea de servicio. Las líneas de servicio con menos de cinco unidades de código HCPCS T2024 serán denegadas. T2024 solo debe reclamarse si la duración del servicio excede el tiempo asociado con un código CPT® de evaluación que no sea de E&M. Se requiere un mínimo de 68 minutos de tiempo de servicio para facturar T2024.
Servicios de Terapia No Ambiental y Móvil
¿Qué códigos de servicio de terapia de no evaluación y manejo ya no se extenderán con el código HCPCS G2212 para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?
Los códigos de terapia no E&M que se enumeran a continuación ya no se extenderán con G2212 para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024. Consulte la Tabla de servicios (ubicada en la biblioteca de MedCCC) para obtener definiciones de código y más información sobre códigos específicos.
| Códigos de terapia SMHS que no son de E&M | Códigos de terapia DMC/DMC-ODS no E&M |
| 90837, 90838, 90845, 90847, 90849, 90853, 90870, 90880 | 90846, 90847, 90849 |
¿Cómo extenderán los condados los códigos de servicio de terapia que no son de E&M para reclamos con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?
Se ha añadido el código de terapia sustitutiva T2021 a Short Doyle. Este es un código de 15 minutos. Se podrá reclamar una unidad de T2021 por el tiempo de servicio que pase el punto medio (a los 8 minutos).
Los condados pueden reclamar las unidades apropiadas de T2021 en lugar del código CPT® que se enumera en la tabla a continuación cuando el tiempo de servicio excede el tiempo máximo permitido por el código CPT® que están sustituyendo. A continuación se proporcionan los tiempos asociados con los códigos de evaluación que no son de E&M. Tenga en cuenta que algunos de estos horarios se han cambiado en el año fiscal 2024-25 para alinearse con Medicare. Estos cambios siguen siendo los mismos para el año fiscal 2025-2026.
Por ejemplo, si se proporcionaran entre 31 minutos y 67 minutos de psicoterapia, los condados reclamarían una unidad de 90832. Sin embargo, si se proporcionaran 68 minutos de psicoterapia, los condados reclamarían 5 unidades de T2021. Consulte la tabla de servicios a continuación para obtener más ejemplos.
Tenga en cuenta que para los códigos CPT® que deben informarse con un código E&M, como 90838 (Psicoterapia, 60 minutos con el paciente cuando se realiza con un servicio de evaluación y gestión), se considera que toda la visita se prolonga cuando el código E&M se prolonga utilizando uno de los códigos de servicio prolongado anteriores. Como resultado, HCPCS T2021 no se puede utilizar para sustituir el código CPT® 90838. Si la visita dura más de 60 minutos, el 90838 no se puede prolongar; solo se puede prolongar el código E&M con el que se informa.
| Código CPT® | Tiempo asociado con el código en el año fiscal 23-24 | Tiempo asociado con el código a partir del año fiscal 24-25 | Tiempo máximo permitido para el código CPT® a partir del año fiscal 2024-25 |
| 90837 | 60 minutos | 60 minutos | 67 minutos |
| 90845 | 15 minutos | 45 minutos | 52 minutos |
| 90847 | 50 minutos | 50 minutos | 57 minutos |
| 90849 | 15 minutos | 84 minutos | 91 minutos |
| 90853 | 15 minutos | 50 minutos | 57 minutos |
| 90870 | 15 minutos | 20 minutos | 27 minutos |
| 90880 | 60 minutos | 60 minutos | 67 minutos |
¿Hay un número mínimo de unidades de HCPCS código T2021 que los condados deben informar?
No. No hay un número mínimo de unidades de HCPCS T2021 que los condados deban informar debido a la amplia variabilidad de los códigos de terapia. Por ejemplo, un terapeuta matrimonial y familiar con licencia (LMFT, por sus siglas en inglés) que brinda 68 minutos de psicoterapia a un beneficiario exclusivo de Medi-Cal reclamaría cinco unidades de T2021. No reclamarían 90837. Sin embargo, si un cliente tiene Medicare y Medi-Cal, ese condado debe presentar una reclamación por una unidad de 90837 a Medicare y una reclamación por cinco unidades de T2021 a SD/MC. Para obtener más ejemplos sobre cómo reclamar el código HCPCS T2021, consulte la Tabla de servicios (ubicada en la Biblioteca MedCCC). Si un servicio no pasa el punto medio, no se puede reclamar.
¿Las reclamaciones presentadas con T2024 y T2021 están exentas de la Coordinación de Beneficios (COB) de Medicare?
No. Medi-Cal is the payer of last resort. Therefore, providers must claim reimbursement for services covered by a beneficiary’s other health coverage, including Medicare, before claiming reimbursement from Medi-Cal. The claim submitted to Medi-Cal must report any payments received from the beneficiary’s other health coverage. Medi-Cal reimburses the county the Medi-Cal rate less any payments received from the beneficiary’s other health coverage. Therefore, counties serving beneficiaries who are dually covered by Medicare must claim reimbursement from Medicare using the appropriate CPT® code(s) before submitting a claim with HCPCS codes T2024 or T2021 to Short Doyle. The county must claim reimbursement from Medicare pursuant to Medicare’s rules. For example, a provider that spends 100 minutes to complete a psychiatric diagnostic evaluation must submit a claim to Medicare using CPT® code 90791. CPT® code 90791 is a 60-minute code. Since 100 minutes exceeds the time basis for CPT® 90791, the county would report seven units of T2024 when submitting the claim to Short Doyle. 90791 should be reported to Medicare. DHCS would reimburse the county for seven units of T2024 at the county’s rate for the rendering provider listed on the claim, less the Medicare COB amount.
¿Las reclamaciones presentadas con T2024 o T2021 están exentas de las reglas de bloqueo?
No. Al informar T2024 o T2021 en lugar del código CPT® de evaluación o terapia, estarán vigentes las reglas de bloqueo del código CPT® que se sustituye. Por lo tanto, si un código CPT® de evaluación o terapia no se puede informar con otro código de servicio, entonces T2024 o T2021 tampoco se debe informar con ese código. Cuando T2021 o T2024 sustituyan a un código CPT® que forme parte de una combinación reemplazable, no incluya un modificador reemplazable al enviar la reclamación a SD/MC.
Además, T2021 y T2024 no se pueden informar con los códigos que pueden sustituir. Para T2021, estos códigos son 90837, 90838, 90845, 90847, 90849, 90853, 90870 y 90880. Del mismo modo, T2024 no se puede informar con 90791, 90792, 90865, 90885, 96105, 96110, 96125, 96127 y 96146. Consulte la Tabla de Servicios (ubicada en la Biblioteca MedCCC) para obtener información adicional.
¿Cómo se calculan las tarifas para los nuevos códigos de servicio prolongado, T2024 y T2021?
The rates for these codes are set using the same rate setting methodology for the current outpatient service codes. For a list of each county’s rates by procedure code and provider type eligible to provide the service, please refer to the Medi-Cal Behavioral Health Fee Schedules.
¿Se pueden sustituir la infusión e inyección y los códigos asociados 96367, 96368, 96372, 96373, 96376 y 96377 por HCPCS T2021 o T2024 después del 30de junio de 2024?
No. Después del 30de junio de 2024, los condados no podrán prolongar los códigos de inyección/infusión que no tengan un código adicional dedicado. Si los condados necesitan informar servicios adicionales que ocurren simultáneamente con el servicio de inyección/infusión, deben usar los códigos de servicio que describen esos servicios.
¿Se incluirán instrucciones sobre cómo usar los códigos HCPCS T2021 y T2024 en el manual de facturación?
Yes. This information is included in the “How To Select Codes Based on Time” sections of the billing manuals, located in the MedCCC Library.