Implementación general​​ 

¿Puede DHCS aclarar qué significa que DHCS comenzará a realizar revisiones de cumplimiento de la implementación de CLR por parte de los planes Medi-Cal Managed Care (MCP) un año luego de la fecha de entrada en vigor del 1 de julio 2025 1 ¿Espera el DHCS que los MCP cumplan plenamente con el CLR para julio de 1, 2025?​​ 

DHCS proporciona a los MCP un período de gracia para poner en marcha los sistemas y procesos de CLR después de que la política de CLR entre en vigor el 1de julio de 2025. Si bien DHCS espera que los MCP implementen CLR para el 1de julio de 2025, DHCS reconoce que es posible que se necesite tiempo adicional para refinar los requisitos operativos y de implementación de CLR, como las metodologías de notificación y seguimiento, las actualizaciones del sistema y los flujos de trabajo después de la fecha de puesta en marcha. Por lo tanto, el DHCS comenzará a monitorear activamente el cumplimiento a partir del 1de julio de 2026.​​ 

Seguimiento de referencias de miembros​​ 

Los MCP a veces obtienen información frecuente y valiosa sobre las referencias y el estado de participación directamente de sus proveedores de Administración de Atención Mejorada (ECM). ¿Es posible incluir orígenes de datos alternativos para completar los requisitos de seguimiento de CLR a la mención de notificaciones complementarias y datos de encuentros?​​ 

Los MCP pueden usar fuentes de datos alternativas para complementar las fuentes de seguimiento de CLR descritas en la guía; sin embargo, los MCP no pueden exigir a los proveedores de ECM/apoyo comunitario que envíen datos para su seguimiento a través de medios distintos al archivo de transmisión de retorno (RTF).​​ 

¿Confirmará el DHCS que el MCP puede cerrar el ciclo como "Servicios recibidos" si el proveedor de ECM o de apoyo comunitario confirma que los servicios se prestan o se inician mediante datos incluidos en el RTF? El término servicio facturable implica que el MCP recibió una reclamación que podría tardar seis meses.​​ 

MCPs can close the loop of a CLR as “Services Received” once the Provider confirms services are rendered via the Reason for Referral Loop Closure data element in the RTF.​​ 

¿Cómo se aplican los requisitos de seguimiento y notificación de CLR a los centros de sobriedad? ¿Es necesario avisar al socio para un servicio las 24 horas?​​ 

Los requisitos de CLR no se aplicarán a los Centros de Sobriedad porque los servicios a menudo se brindan en tiempo real, la duración de la estadía es inferior a 24 horas y los servicios generalmente se autorizan de manera retroactiva para facilitar el acceso oportuno a este Apoyo Comunitario.​​ 

¿Puede el DHCS aclarar el uso previsto del valor de Estado de derivación "Rechazado" por parte de los proveedores de ECM y de apoyo comunitario?​​ 

Los valores estándar del Estado de Referencia del CLR pueden aplicar a través de una variedad de servicios a lo largo del tiempo. Actualmente, DHCS prevé que los proveedores de servicios de ECM y de apoyo comunitario puedan entrar en un estado de derivación "rechazado" por cualquiera de las siguientes razones: el proveedor carece de capacidad, el miembro no vive en su área de servicio o por otras razones. Los MCPs deben trabajar con sus proveedores de red y proporcionar procedimientos claros y documentados para determinar qué razones son permisibles para denegar una derivación conforme a las políticas de ECM y Apoyo Comunitario y cómo debe anotar en el valor del Estado de Derivación. El DHCS no está insinuando que los MCP deban adoptar nuevas políticas que permitan a los proveedores de la red denegar las derivaciones.​​ 

In the DHCS Addendum to the PHM Policy Guide: Closed-Loop Referral Implementation Guidance, Table 4: Referral Processing has “Servicing Provider Name” and “Servicing Provider Phone Number” listed. Can DHCS please clarify if this is the Member’s assigned lead care manager and their phone number?​​ 

El "Nombre del Proveedor de Servicio" y el "Número de teléfono del Proveedor de Servicio" son el nombre y número de teléfono de la entidad (es decir, el Proveedor de Servicio) que recibe la solicitud de referencia de ECM o Apoyo Comunitario del MCP o de la Entidad Referente. Por ejemplo, en las páginas 23-24 de la Guía de datos de CalAIM: Intercambio de información a nivel de miembro entre MCP y proveedores de ECM, la información sería coherente con el "Nombre del proveedor de ECM" y el "Número de teléfono del proveedor de ECM". La intención de los campos es confirmar que el MCP tenga información de contacto registrada que pueda emplear para apoyar la derivación y la capacidad de servicios para el Miembro para los diferentes proveedores/servicios a los que se aplican los requisitos del CLR.​​ 

¿Puede DHCS explicar la diferencia entre "Nombre de la organización proveedora de servicios" y "Nombre del proveedor de servicios"?​​ 

El "Nombre de la Organización del Proveedor de Servicio" es el Proveedor ECM (es decir, nombre de la organización). "El Nombre del Proveedor de Servicio" es el Gestor Principal de Atención de ECM asignado para proporcionar el servicio ECM (la persona en la organización asignada al miembro).​​ 

El requisito de compartir el motivo del Cierre del Bucle de Referencia con las Entidades Referentes requiere compartir información de salud protegida (PHI) con entidades no cubiertas sin la autorización del Miembro. Los MCP creen que este requisito no cumple con la HIPAA y solicitan al DHCS que elimine este requisito.​​ 

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA) permite a las entidades cubiertas, incluidos los MCP, emplear o divulgar "información sanitaria protegida" (PHI) para determinados fines, incluyendo tratamiento, pago u operaciones sanitarias (ciertas actividades administrativas, legales, financieras y de mejora de la calidad, incluyendo la coordinación de la atención y la gestión de casos), sin autorización del paciente. Estas divulgaciones pueden hacer tanto a otras entidades cubiertas (por ejemplo, proveedores sanitarios) como a entidades no cubiertas (por ejemplo, proveedores de vivienda, organizaciones comunitarias (CBOs)), siempre que las divulgaciones sean para fines de tratamiento, pago y operaciones sanitarias.​​ 

La razón del cierre del bucle de derivación y la fecha de cierre del bucle de derivación constituirían PHI bajo HIPAA; como entidades cubiertas, los MCP pueden compartir esa información con entidades no cubiertas sin autorización individual para fines de tratamiento y coordinación del cuidado. El 45 CFR 164.506(c)(1) establece que las entidades cubiertas pueden emplear y divulgar PHI para sus propios fines de tratamiento, pago y operaciones sanitarias.​​ 

¿Puede DHCS proporcionar un cruce de pasos para las interacciones entre los nuevos campos de estado de CLR y los campos de estado existentes en RTF, y eliminar los nuevos requisitos de estado de CLR del RTF de ECM y, en su lugar, usar los estados de ECM existentes para el seguimiento de CLR? El RTF de ECM ya realiza un seguimiento de CLR a través de los estados establecidos, pero los nuevos estados de CLR no se alinean, lo que crea una complejidad innecesaria. Eliminarlos reduciría la confusión y la carga administrativa, al tiempo que mantendría la alineación del proceso.​​ 

DHCS no puede dar cabida a la solicitud de quitar la variable Estado de referencia, ya que se trata de un valor clave para estandarizar el seguimiento de CLR. Sin embargo, el DHCS está trabajando en posibles soluciones, al tiempo que considera los comentarios de MCP sobre las implicaciones de eliminar los campos existentes.​​ 

¿Puede el DHCS proporcionar una aclaración sobre la diferencia entre el estado de referencia 1 - Aceptado y 3 Pendiente, ya que no está claro en el flujo de trabajo actual de ECM cómo diferenciarlos?​​ 

"Pendiente" es el estado de referencia por defecto para una derivación realizada a un proveedor de ECM o Apoyo Comunitario en el MIF cuando el proveedor aún no vio la derivación ni confirmado que tiene capacidad para atender al Miembro y tiene la intención de iniciar la divulgación. "Aceptado" se indica una vez que el proveedor revisa la derivación y tiene la intención de contactar con el Socio, pero aún no lo hizo. Por favor, consulte la Tabla 11 de la Guía de Implementación de CLR para una descripción adicional de los valores de la variable Estado de Derivación.​​ 

A los MCP les preocupa que el DHCS esté permitiendo que los proveedores rechacen referencias que podrían conducir a la aceptación selectiva de los miembros y a una posible discriminación. Por ejemplo, negarse a atender a personas transgénero o hablantes de ciertos idiomas. ¿Puede DHCS reconsiderar esta opción de CLR o implementar salvaguardas contra la discriminación de los miembros?​​ 

Los valores estándar del Estado de Referencia del CLR pueden aplicar a través de una variedad de servicios a lo largo del tiempo. Actualmente, DHCS prevé que los proveedores de servicios de ECM y de apoyo comunitario puedan entrar en un estado de derivación "rechazado" por cualquiera de las siguientes razones: el proveedor carece de capacidad, el miembro no vive en su área de servicio o por otras razones. Los MCPs deben trabajar con sus proveedores de red y proporcionar procedimientos claros y documentados para determinar qué razones son permisibles para denegar una derivación conforme a las políticas de ECM y Apoyo Comunitario y cómo debe anotar en el valor del Estado de Derivación. El DHCS no está insinuando que los MCP deban adoptar nuevas políticas que permitan a los proveedores de la red denegar las derivaciones.​​ 

¿Puede el DHCS confirmar que queda a discreción del MCP definir las "CLR que estuvieron abiertas durante un periodo prolongado"?​​ 

Empedernido. DHCS anticipa que esto puede variar según las necesidades conocidas del Miembro y el tipo de servicio. De acuerdo con la Guía de implementación de CLR, todos los estados de referencia deben actualizarse al menos una vez al mes.​​ 

¿Podría el DHCS aclarar qué significa “responder a la consulta” en el requisito “Se espera que los MCP respondan a la consulta en el plazo de un día hábil”?​​ 

Los MCP están obligados, como mínimo, a confirmar la recepción de la consulta y proporcionar un estado del CLR en un plazo de un día hábil. Por ejemplo, el MCP puede notificar a la Entidad Referidora o al Miembro que una derivación fue autorizada y transmitida al proveedor de servicios para su divulgación en [Fecha] si esa es la última actualización que el MCP tiene sobre el estado de la derivación. El objetivo de este requisito es mejorar la comprensión del estado de una recomendación por parte de los socios de referencia de forma más rápida, para que también puedan apoyar al afiliado a la mejor manera posible. El DHCS no tiene intención de conceder excepciones a este requisito por el momento.​​ 

¿Cómo monitorear DHCS el cumplimiento del requisito de responder a las consultas de los miembros en el plazo de un día hábil?​​ 

DHCS comenzará a realizar revisiones de cumplimiento de los CLR de MCP un año luego de la fecha de implementación del 1 de julio de 2025. El DHCS podrá considerar la posibilidad de aplicar documentación específica, realizar auditorías o introducir otras medidas para garantizar que se cumpla este requisito, y notificará a los MCP con antelación.​​ 

Aclaración solicitada al DHCS con respecto a las expectativas de seguimiento relacionadas con los Miembros a los que se les negaron los servicios debido a la elegibilidad. ¿Puede el DHCS proporcionar un ejemplo claro de un procedimiento que cumpla con este requisito?​​ 

El objetivo de este requisito es aumentar la probabilidad de que la necesidad que llevó a la derivación inicial a ECM o Apoyos Comunitarios siga siendo atendida para el Miembro. En caso de que se denegue la autorización para ECM debido a la elegibilidad, un siguiente paso para el MCP puede ser considerar la solicitud de CCM para las necesidades del Miembro y ofrecer CCM como alternativa, o notificar al D-SNP del Miembro su necesidad de gestión de cuidados y confirmar que el Miembro recibió apoyo en la gestión de cuidados del D-SNP.​​ 

La mayoría de las derivaciones de ECM evitan el plan y van directamente a los proveedores de ECM, que presumiblemente inscriben a los miembros. ¿Cómo pueden los planes rastrear el conjunto mínimo de datos para CLR sin visibilidad sobre el origen de la derivación? Si se requiere el seguimiento, esto agregaría una carga administrativa y de reportes significativa a nuestra Provider Network ECM.​​ 

Consulte la sección 1.A.3 del Apéndice B. de la Guía de implementación de CLR para obtener orientación sobre la codificación de las solicitudes de referencias/autorización provenientes de los proveedores de ECM a los MCP en virtud de acuerdos de autorización presunta.​​ 

¿Qué nivel de estado espera el DHCS que informen los MCP?​​ 

Por favor, consulte la sección de Guía de Implementación de CLR sobre Seguimiento para conocer las especificaciones completas y elementos de datos que los MCP deben rastrear para servicios bajo los requisitos de CLR (ECM y Soporte Comunitario). El Apéndice B proporciona detalles adicionales sobre los valores de variables clave de seguimiento como el "Estado de Derivación" y cómo deben recopilar los datos de los proveedores de ECM y Apoyo Comunitario a través del RTF mensual. Las plantillas de la Fase 4 de JSON publicadas en febrero contienen los elementos de datos detallados para el seguimiento de las presentaciones del CLR.​​ 

¿Qué nivel de intervención espera el DHCS cuando las referencias permanecen pendientes durante un período prolongado? ¿Es necesario que eso quede registrado en el Memorándum de Entendimiento (MOU) con cada agencia?​​ 

Por favor, consulte la Sección II.B.2 "Apoyo, pendientes y rederivaciones" de la Guía de Implementación del CLR para una lista de ejemplos de acciones que los MCP pueden tomar para apoyar a los proveedores de ECM y Apoyo Comunitario en su divulgación de derivaciones pendientes y recomendaciones para el seguimiento con el Miembro y la Entidad Referente en estos casos.​​ 

¿Qué pasa si cada agencia solicita diferentes intervenciones del MCP (por ejemplo, WIC dice que se notifique dentro de los cinco días hábiles para las referencias pendientes, el Centro Regional dice que se notifique dentro de los 30 días hábiles, etc.)​​ 

Actualmente, los requisitos de CLR solo se aplican a las derivaciones hechas a MCPs para ECM y Apoyos Comunitarios. Los requisitos de notificación CLR establecen las expectativas para las Entidades Referentes de Notificación (por ejemplo, Organizaciones comunitarias de base, proveedores, Primary Care Physician (PCP)) sobre la decisión de autorización de la derivación de acuerdo con los plazos requeridos en APL 21-011 y el motivo de cierre de la derivación dentro de los plazos establecido. Por favor, consulte la Sección II.B.I de la Guía de Implementación de CLR para obtener requisitos detallados de notificación de MCP CLR.​​ 

Dado que los profesionales de atención médica gestionada (MCP) están obligados a emplear el formulario de derivación del DHCS para los servicios de apoyo comunitario/ECM, ¿pueden los MCP modificar este formulario para incluir una "dirección de email" con fines de notificación electrónica?​​ 

Los Estándares de Referencia de ECM ya incluyen "Referencia de Dirección de Email Individual" como elemento obligatorio en la Tabla 2 de los Estándares de Referencia de ECM. No se necesitan actualizaciones para recopilar esta información.​​ 

¿Cómo abordarían los MCP las referencias duplicadas del mismo Miembro y para el mismo servicio? Sírvanse proporcionar más orientación al respecto.​​ 

Consulte los escenarios de ejemplo a continuación:​​ 

• Escenario 1: Referencia para un servicio para el cual el Miembro ya está autorizado. En el caso de que un MCP reciba una remisión para (por ejemplo, ECM) y el Miembro ya tenga una autorización abierta para ECM, el MCP debe registrar la información clave de la remisión en la recepción de la remisión (fecha, Entidad Referente, servicio) y la determinación de autorización apropiada (por ejemplo, denegada) y proporcionar el contexto necesario a la Entidad Remitente en la Notificación de Acción (NOA) de denegación (p. ej., se deniega al miembro porque ya tiene una autorización ECM activa y abierta). Los MCP también deben proporcionar información de contacto para que la Entidad/Miembro Referente se comunique con el MCP si desea solicitar un cambio de Proveedor para su autorización abierta actual, según corresponda.​​ 
• Escenario 2: Derivación para servicio para la cual miembro tiene otra derivación abierta en proceso. El MCP también debe registrar los elementos clave de seguimiento del CLR en la segunda derivación en caso de que dos derivaciones para el mismo servicio estén abiertas para el miembro al mismo tiempo (por ejemplo, fecha de derivación, entidad de referencia, servicio, estado de autorización). Se espera que el MCP cumpla los requisitos de notificación CLR para la segunda Entidad Referente. El DHCS exige a los profesionales de atención médica gestionada (MCP) que registren información sobre ambas derivaciones porque se espera que estos profesionales sigan brindando apoyo a la derivación mediante la comunicación con la entidad remitente y que faciliten cualquier coordinación necesaria con el miembro si las derivaciones duplicadas generan incertidumbre sobre la asignación de un proveedor de servicios adecuado. Por ejemplo, si dos proveedores de ECM diferentes presentan referencias para el Miembro, será necesario que el MCP coordine entre los Proveedores de ECM Miembro y Referentes para hacer la asignación preferida del Afiliado a un Proveedor de ECM.
  
  El MCP debe seguir la política y los procedimientos existentes y revisar la cuota o volumen de Miembros que son derivados por una Entidad Referidora y a quienes se les niega la autorización. Si hay un alto número de referencias duplicadas para el mismo Miembro y el mismo servicio, el MCP debe facilitar una discusión y proporcionar asistencia técnica con la Entidad Referente para aumentar las referencias que cumplan con la elegibilidad y estén autorizadas.​​ 

Observación de CLR​​ 

Si un MCP identifica a una persona como elegible para ECM o Apoyos Comunitarios usando sus datos internos (es decir, el 'Tipo de Derivación' es "2. Identificado por el MCP"), ¿se aplican los requisitos de notificación?​​ 

En este escenario, el MCP es la entidad de referencia y no se aplican los requisitos de notificación. Sin embargo, como mejor práctica, DHCS alienta a los MCP a informar a los miembros que son elegibles y que han sido referidos a un servicio para aumentar la probabilidad de participación de los miembros.​​ 

It often takes MCPs time to ingest and clean RTF data from Providers. When does the “noticing clock” of two business days for referral loop closure begin?​​ 

DHCS entiende que los MCP pueden necesitar tiempo adicional para ingerir y procesar datos al recibir el RTF de los proveedores. Los MCP tienen permitido hasta cinco días hábiles para procesar el RTF y notificar a la Entidad Referente dentro de los dos días hábiles posteriores a la finalización del procesamiento de datos (siete días en total a partir de la recepción del RTF, si es necesario).​​ 

¿Podría DHCS confirmar cómo se espera que el MCP proceda a notificar si la Entidad Remitente es el Miembro? ¿El tutor o cuidador del Miembro? ¿La familia, amigo o vecino del Miembro?​​ 

En el caso de que un Miembro, su tutor/cuidador, o un familiar, amigo o vecino haga una referencia y solicite la autorización de ECM/Apoyos Comunitarios, los MCP aún notificarán la decisión de autorización al Miembro. No se aplican otros requisitos de notificación.​​ 

¿Cuáles son las expectativas para los Miembros que se dan cuenta si un Miembro ha optado por no recibir notificaciones por escrito del MCP?​​ 

Los MCP deben seguir sus políticas internas sobre métodos alternativos para ponerse en contacto con los Miembros con información clave o NOA en caso de que hayan optado por no recibir comunicaciones escritas. Por ejemplo, el MCP puede ponerse en contacto con el Miembro por teléfono o por un método electrónico seguro y permitido si ha optado por no recibir comunicaciones escritas.​​ 

¿Se aplican los requisitos de notificación de los miembros cuando se deniega la autorización para ECM debido a que el miembro ya está inscrito en ECM?​​ 

Sí, todas las referencias a ECM y Apoyos Comunitarios son una solicitud de autorización y activan los requisitos de notificación de APL 21-011. Bajo APL 21-011, los MCP deben usar la plantilla NOA apropiada que debe incluir una explicación concisa de las razones de la decisión. En el caso de que se deniegue el ECM debido a una autorización existente, los MCP deben comunicar claramente el motivo del rechazo y ofrecer un método para ponerse en contacto con el MCP para solicitar un cambio en su proveedor de ECM, si lo desea.​​ 

¿Podría DHCS aclarar quién se considera una persona que se remite a sí misma? Por ejemplo, ¿se consideraría un vecino o un profesor una auto-referencia para los requisitos de notificación del CLR? ¿Qué espera el DHCS (Departamento de Servicios de Atención Médica de California) en cuanto a la documentación de ese tipo de derivación?​​ 

Las derivaciones hechas por un miembro, su vecino, familiar, amigo o tutor/cuidador se consideran auto-referencias. En caso de una auto-remisión para la autorización de ECM/Community Supports, los MCP deben notificar la decisión de autorización al Miembro. No se aplican otros requisitos de notificación a las Entidades Referentes. Los MCP deben hacer un seguimiento, apoyar y monitorear todas las derivaciones realizadas a ECM y Apoyos Comunitarios, incluidas las auto-derivaciones. Por lo tanto, los docentes, en su calidad profesional, sirven a un Miembro y no se clasifican como "remitentes propios o cuidadores", por lo tanto, están sujetos a requisitos de notificación para las Entidades de Referencia.​​ 

El DHCS requiere que los MCP utilicen un método electrónico (sin incluir el fax) para compartir avisos con las Entidades Referentes, a menos que se acuerden mutuamente otros métodos no electrónicos. Este requisito plantea preocupaciones legales sobre la posibilidad de compartir información por correo electrónico.​​ 

La orientación sobre qué califica como método electrónico seguro se proporciona en el Anexo G del contrato MCP, el Anexo de Socios de Negocios, § 9.2. Esta sección incluye obligaciones relacionadas con las Salvaguardas y Seguridad de PHI, incluyendo el cumplimiento de la subparte C de 45 CFR Parte 164. DHCS recomienda que los profesionales de la salud matriculados revisen las preguntas frecuentes del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS): ¿Permite la Regla de Seguridad el envío de información médica protegida electrónicamente (e-PHI) por email o a través de Internet? De ser así, ¿qué medidas de protección deben aplicar?​​ 

In its answer, HHS states that “The Security Rule does not expressly prohibit the use of email for sending e-PHI. However, the standards for access control (45 CFR § 164.312(a)), integrity (45 CFR § 164.312(c)(1)), and transmission security (45 CFR § 164.312(e)(1)) require covered entities to implement policies and procedures to restrict access to, protect the integrity of, and guard against unauthorized access to e-PHI. The standard for transmission security (§ 164.312(e)) also includes addressable specifications for integrity controls and encryption. This means that the covered entity must assess its use of open networks, identify the available and appropriate means to protect e-PHI as it is transmitted, select a solution, and document the decision. The Security Rule allows for e-PHI to be sent over an electronic open network as long as it is adequately protected.”​​ 

DHCS recommends MCP’s consult with their counsel to determine secure means of electronic transmission based on this guidance from HHS.​​ 

¿Puede el DHCS aclarar si los requisitos de notificación detallados en APL 21-011 para los proveedores (es decir, MCP debe notificar al proveedor dentro de las 24 horas posteriores a la decisión) también se aplican a las Entidades Referentes según lo definido por el DHCS en la Guía de Implementación de CLR?​​ 

Todas las derivaciones a ECM y Apoyos Comunitarios son una solicitud de autorización y activan los requisitos de notificación APL 21-011. Según la APL 21-011, los MCP deben emplear la plantilla correspondiente de Aviso de Acción (NOA), que debe incluir una explicación concisa de los motivos de la decisión. Estos requisitos se aplican a todos los CLR realizados por Entidades Referentes.​​ 

Se solicita una aclaración por escrito del DHCS para confirmar que los MCP pueden compartir PHI, incluidas las enfermedades mentales graves (SMI)/trastornos por uso de sustancias (SUD) y el estado de bienestar infantil, con las Entidades de Referencia que no son entidades cubiertas, sin la autorización del paciente.​​ 

DHCS recomienda indicar si ECM o el Apoyo Comunitario están autorizados y el motivo de la denegación, según corresponda. No es necesario intercambiar información sobre SMI/SUD ni bienestar infantil para compartir el servicio general (ECM/Apoyos Comunitarios) y la decisión de autorización. Los MCP también pueden seguir sus procedimientos existentes para cumplir con los requisitos de notificación del DHCS según APL-21-011 para ECM y Apoyos Comunitarios desde el inicio del servicio en 2022. El DHCS recomienda que los MCP consulten con su asesor legal para determinar si es necesario compartir detalles adicionales relacionados con SMI/SUD o el bienestar infantil, y si estos pueden compartir mediante notificación de acuerdo con las directrices federales y estatales vigentes.​​ 

Solicitar la confirmación del DHCS sobre si las nuevas cartas de notificación de CLR a los miembros deben incluir los siguientes archivos adjuntos: NOA, Sus derechos, Audiencia estatal y formulario de IMR.​​ 

La notificación a los Miembros debe cumplir con todos los requisitos existentes según APL 21-011. Los requisitos de notificación de miembros de CLR no son distintos de los de APL 21-011.​​ 

¿Exigirá DHCS a los planes que presenten las nuevas cartas de CLR para su revisión? Si es así, ¿cuál será el tiempo de respuesta para la revisión y aprobación?​​ 

Los MCP deben usar sus plantillas de notificación existentes para los servicios autorizados bajo APL 21-011 para cumplir con los requisitos de notificación de los miembros.​​ 

Planteando la preocupación de que múltiples notificaciones de los Miembros pudieran tener el efecto contrario, causando confusión en lugar de claridad. Actualmente, bajo APL 21-011, los miembros reciben una sola carta cuando se aprueban o deniegan los servicios de ECM. Con CLR, podrían recibir tres o más cartas con NOA, lo que puede generar preocupaciones innecesarias.​​ 

Además, los MCP a menudo descubren que los Miembros no saben que fueron remitidos para ECM en primer lugar. Hacer que el proveedor de ECM se comunique antes de que se envíe una carta de NOA sería un enfoque más centrado en los miembros, asegurándose de que entiendan la referencia y qué esperar. ¿Puede DHCS explorar formas de agilizar este proceso para reducir la confusión y mejorar la experiencia de los miembros?​​ 

La Guía de implementación de CLR se ha actualizado para reflejar solo un aviso requerido para los miembros en el momento de la autorización en consonancia con los requisitos de APL 21-011. ECM ha estado sujeto a los requisitos de notificación de miembros de APL 21-011 desde su creación en 2022.​​ 

El ejemplo citado de los Miembros que no están al tanto de la remisión realizada en su nombre a ECM representa una oportunidad de asistencia técnica para que los MCP con Entidades Referentes mejoren las prácticas de las Entidades de Remisión de discutir las remisiones con el Miembro antes de completar una remisión, como se describe en la Guía de Implementación de CLR.​​ 

El DHCS exige a los MCP que empleen métodos electrónicos para comunicar el estado de la CLR, excluyendo explícitamente los faxes y los portales. Esto es preocupante, ya que el estándar del sector para las notificaciones de autorización previa de UM se basa en líneas de fax validadas y contratadas. Si bien apreciamos los esfuerzos del DHCS por dejar de emplear la comunicación por fax, la implementación de este requisito antes del 1 de julio sin contar con la tecnología necesaria presenta importantes desafíos para que los MCP logren el cumplimiento.​​ 

Para proveedores de referencia no contratados, aplicar aclaraciones sobre qué se considera un método electrónico seguro, excluyendo fax y portal. ¿Cómo define DHCS el “método electrónico” y puede proporcionar ejemplos de intercambio electrónico seguro de información de salud protegida (PHI) con entidades que carecen de números de fax o emails validados?​​ 

En el Anexo G del contrato MCP, el Anexo de Socios Comerciales, § 9.2, se proporciona orientación sobre lo que califica como un método electrónico seguro. Esta sección incluye obligaciones relacionadas con las salvaguardas y la seguridad de PHI, incluido el cumplimiento de la subparte C de 45 CFR Parte 164. El DHCS recomienda que los MCP consulten con su asesor legal para determinar los medios seguros de intercambio electrónico de información para cumplir con los requisitos de notificación de CLR. Es posible que los MCP deseen explorar el correo electrónico seguro o métodos similares e idear plantillas de notificación que compartan la información mínima necesaria para cumplir con los requisitos de APL 21-011 y la Guía de implementación de CLR.​​ 

Se solicitó una aclaración al DHCS sobre las expectativas de notificación/comunicación para los miembros mientras están encarcelados.​​ 

El DHCS recomienda diseñar un Aviso de Membresía para los Miembros encarcelados en coordinación con el coordinador de servicios de pre-liberación en cada institución correccional para determinar la dirección y los medios apropiados para compartir la notificación de manera confidencial que recibe el Miembro.​​ 

Las solicitudes de servicio (referencias) son presentadas regularmente por los proveedores de Apoyo Comunitario para referir a los Miembros a su respectiva organización para los servicios de Apoyo Comunitario. Los proveedores de Apoyos Comunitarios asignados que prestan los servicios son la Entidad de Referencia. La misma agencia que inició la remisión proporcionaría actualizaciones de CLR a través del RTF. En estos casos, ¿son necesarias las notificaciones de CLR tras el cierre del bucle? Si es así, notificar al proveedor/entidad de referencia de apoyo a la comunidad parece redundante y agrega carga administrativa al MCP para enviar una notificación al proveedor/entidad de referencia de apoyo a la comunidad que ya está al tanto del cierre del ciclo de referencia, ya que es la misma entidad que notificó al MCP el estado de referencia a través de la presentación RTF.​​ 

Sí, el requisito de notificación de CLR tras el cierre del bucle de referencia sigue aplicándose en el caso de uso de que la entidad de referencia también sea el proveedor de servicios final. DHCS mantiene este requisito por las siguientes razones:​​ 

• Algunas derivaciones de proveedores de apoyo comunitario pueden ser para otros apoyos comunitarios o pueden asignar a proveedores alternativos de apoyo comunitario. En ambos casos, la notificación de cierre del bucle de derivación es importante para la conciencia del proveedor y la coordinación continua del cuidado con el miembro.​​ 

En el caso de que la Referencia se coloque para un Apoyo Comunitario y la Entidad Referente también sea el Proveedor de Servicios, mantener los requisitos de notificación para el Cierre del Bucle de Referencia proporciona una importante verificación de la calidad de los datos tanto para los MCP como para los Proveedores. Además, los requisitos de CLR para la supervisión y el apoyo de CLR enfatizan el papel de los MCP en la revisión de las razones de cierre del bucle de referencia por parte del proveedor de servicios para identificar brechas en los enfoques de participación y las mejores prácticas. Finalmente, los requisitos de CLR para la notificación de cierre de bucle de referencia no están sujetos a APL 21-011 y permiten a los MCP flexibilidad en el envío de notificaciones electrónicas por lotes a las entidades remitentes con un alto volumen de cierres de bucle de referencia cada mes.​​ 

De acuerdo con APL 21-011, los MCP actualmente envían cartas de decisión de autorización a las Entidades Referentes. En el caso de denegaciones de solicitudes de servicio, las Entidades Referentes ya reciben una carta informándoles de la denegación y el motivo de la denegación. Por lo tanto, sería una duplicación enviar la notificación de cierre de CLR y la carta de decisión de autorización a las Entidades Referentes, ya que estas dos comunicaciones se enviarían al mismo tiempo. ¿Puede el DHCS aclarar si los MCP deben enviar notificaciones de CLR por separado a las entidades de referencia para el estado de CLR: Cerrado, Cierre de CLR Motivo: Autenticación de servicio denegada?​​ 

Si el MCP niega la autorización del servicio, entonces el aviso de autorización de la denegación a la Entidad Referente es suficiente. Por lo tanto, en el caso de cierre de CLR debido a una autorización denegada, no se requiere un aviso de cierre de CLR por separado.​​ 

Formulario de referencia de ECM​​ 

Sírvase aclarar si el formulario de referencia de ECM sirve como solicitud de autorización, ya que no hay espacio en el formulario para los códigos de ECM o la calidad de las unidades.​​ 

Sí, los Estándares de Referencia y la Plantilla de Formulario de ECM sirven como una referencia de ECM a los MCP en nombre de un Miembro que desencadena una solicitud de autorización para ECM. A lo largo de la Guía de políticas de ECM, el DHCS describe que las referencias de ECM desencadenan los plazos de revisión de autorización y los requisitos de notificación de APL 21-011.​​ 

La política del DHCS establece que los MCP no pueden aplicar a los socios comunitarios ni a los proveedores de ECM que presenten documentación adicional más allá de los Estándares de Derivación de ECM para tomar decisiones sobre la autorización de ECM. Por ejemplo, las Entidades Remitentes no están obligadas a proporcionar listas de verificación de elegibilidad suplementarias, formularios de autorización de divulgación, códigos ICD-10, prueba de falta de vivienda, formularios de Solicitud de Autorización de Tratamiento (TAR) u otra información adicional más allá de lo especificado en los Estándares de Remisión de ECM para confirmar la elegibilidad y autorizar ECM (consulte las secciones sobre Remisiones y Autorizaciones en la Guía de Políticas de ECM para obtener más detalles (pág. 107)).​​ 

Muchas referencias/solicitudes de autorización de ECM se originan en fuentes externas a los propios proveedores de ECM, y DHCS no incluye códigos o unidades de autorización en los Estándares de referencia de ECM. Entendemos que es posible que algunos equipos de ECM de MCP necesiten colaborar con sus equipos de mensajería unificada para describir los nuevos requisitos y ajustar los procesos de mensajería unificada para adaptarse.​​ 

Algunos recursos adicionales y relevantes para la autorización y codificación de ECM:​​ 

• Las autorizaciones de ECM deben tener un período de autorización inicial de 12 meses:​​ 
• (Actualizado en julio de 2023) Plazos estándar de autorización de ECM: Para todos los Miembros autorizados a recibir ECM por su MCP, el período de autorización inicial será de 12 meses y el período de reautorización será de 6 meses. Los MCP no pueden imponer requisitos adicionales para la autorización de servicios de ECM más allá de los criterios de elegibilidad de la Población de Enfoque especificados por el DHCS. Por ejemplo, los MCP no pueden retener una autorización hasta que se haya completado un plan de atención. (Página 108, ECM PG)​​ 
• Guía ECM HCPCS – Códigos estandarizados para reclamaciones y encuentros​​ 

Informes JSON​​ 

¿Puede el DHCS reconsiderar la solicitud de informes JSON en torno a los elementos de CLR hasta al menos el 1de enero de 2026? Sería prudente trasladar los informes JSON de CLR al menos al 1de enero de 2026, para permitir que la implementación del proceso y el intercambio de datos se implementen completamente de manera adecuada.​​ 

Las plantillas JSON de CLR de la fase 4, incluidos los elementos de datos de CLR para los datos de supervisión, se publicaron en los MCP en febrero de 2025 con un programa de pruebas asociado, y la guía final de JSON de la fase 4 se publicó el 28de marzo de 2025. En diciembre de 2024 se publicaron todas las directrices para actualizar ECM y las herramientas de intercambio de información de apoyo a la comunidad (MIF, RTF y ASF), con actualizaciones específicas para admitir CLR que se describen en los documentos.​​ 

DHCS recomienda encarecidamente a los MCP que avancen con la actualización de la Guía de Intercambio de Información para Miembros en consonancia con los requisitos publicados en diciembre de 2024 y brinden asistencia técnica y apoyo a los Proveedores de ECM y Apoyos Comunitarios para el 1de julio de 2025de julio de 2011 y la nueva Guía de Intercambio de Información para Miembros.​​