Program Integridad
¿Qué es Program Integridad?
Program Integridad significa que el dinero de los contribuyentes se gasta de la manera correcta: en el cuidado de las personas que lo necesitan. DHCS monitorear Medi-Cal, el Medicaid Program más grande del país, que atiende a más de 14 millones de californianos (más de uno de cada tres residentes) y gestiona más de 200.000 millones de dólares cada año.
To protect Medi-Cal, DHCS uses strong oversight, audits, fraud detection, investigations, cost recovery, and partnerships with law enforcement. Most providers and members follow the rules, but preventing fraud, waste, and abuse, and ensuring that Medi-Cal is the payer of last resort, is critical so every dollar goes where it should.
Cómo protege el DHCS a Medi-Cal
- Inscripción de proveedores: Antes de que un proveedor pueda unir a Medi-Cal, el DHCS examina detenidamente las solicitudes para cerciorar de que cumplen con los estables requisitos estatales y federales:
- Filtración: Verifica con listas federales de exclusiones y bases de datos de despidos.
- Licencias y certificaciones: Los proveedores deben mantener la autorización adecuada para operar.
- Propiedad y control: DHCS exige a los proveedores que divulguen a todos los propietarios e individuos con intereses mayoritarios y proporcionen los datos identificativos. Los proveedores también deben demostrar que tienen un negocio legítimo y totalmente operativo, con instalaciones, personal, seguros adecuados y un contrato de arrendamiento firmado o prueba de propiedad para garantizar transparencia y cumplimiento.
- Visitas a los lugares y comprobaciones de antecedentes: Para proveedores de alto riesgo, el DHCS realiza visitas presenciales, toma de huellas dactilares y comprobaciones administrativas y penales.
- Pausa de inscripción: DHCS puede detener temporalmente la inscripción para tipos de proveedores con mayor riesgo de fraude.
- Auditorías e Investigaciones: DHCS cuenta con un equipo estatal de contralor, investigadores jurados, clínicos y científicos de datos en oficinas de campo en todo el estado. California es uno de los dos únicos estados del país donde la agencia de Medicaid emplea agentes armados y jurados con la capacidad legal para ejecutar órdenes de registro.
- Auditorías: Revisiones de Health Plan médicos, dentales y conductuales y proveedores para confirmar que los servicios y la facturación son correctos.
- Detección de fraude: El análisis avanzado de datos identifica reclamaciones sospechosas antes del pago.
- Investigaciones: El DHCS investiga quejas y fraudes, detiene los pagos y termina con los proveedores cuando es necesario, y recupera fondos.
- Colaboración con Medi-Cal Health Plan: DHCS colabora con el equipo de integridad Program de cada plan para compartir datos, coordinar investigaciones y abordar la integridad Program como una prioridad compartida en todo el estado.
- Colaboración con las fuerzas del orden: El DHCS remite casos creíbles de fraude al Departamento de Justicia de California para su enjuiciamiento penal.
- Responsabilidad y Recuperación de Terceros: Medi-Cal es el pagador de último recurso. El DHCS garantiza que las demás partes paguen primero y recupere fondos cuando sea necesario de:
- Terceros responsables: recuperan dinero de acuerdos, sentencias o laudos que involucran a afiliadas a Medi-Cal cuando un tercero es responsable por lesiones, como accidentes de tráfico, casos de mala praxis, reclamaciones de compensación laboral y herencias.
- Other Health Coverage: Evita costos de Medi-Cal innecesarios confirmando cuándo los miembros tienen otro seguro que debería pagar primero. DHCS también puede pagar a Pagos para miembros con ciertas condiciones médicas cuando sea rentable, ahorrando miles de millones de dólares cada año.
- Pagos en exceso del proveedor: Recupera fondos de auditorías y ajustes retroactivos.
- Elegibilidad Medi-Cal: El DHCS confirma que solo los californianos elegibles reciben Medi-Cal
- Comprobaciones de elegibilidad: Los solicitantes son evaluados en la inscripción y anualmente (a partir de enero de 2027, algunos adultos tendrán una verificación de elegibilidad cada seis meses).
- Coincidencia electrónica de datos: Confirma ingresos, identidad y otros factores de elegibilidad.
- Verificación de residencia: Las comprobaciones trimestrales impiden la inscripción en más de un estado
- Revisiones de cumplimiento: El DHCS audita los expedientes de casos de los condados y refuerza las políticas para reducir errores y pagos improcedentes.
Recursos
- Protección Medi-Cal: Registro de integridad del Program del DHCS (octubre de 2026)
- Infografía sobre la integridad Program (octubre de 2026)
- CMS Deferral Letter Quarter 3 2026 (October 2026)
- Declaración del DHCS sobre el aplazamiento del IHSS (julio de 2026)
- Carta de Diferencia CMS Trimestre 2 2026 (julio 2026)
- Respuesta a CMS sobre la estrategia de revalidación de proveedores (junio 2026)
- Nota de prensa del DHCS sobre el aplazamiento del IHSS (mayo de 2026)
- Carta de Diferencia CMS Trimestre 1 2026 (mayo 2026)
- Preguntas frecuentes (marzo de 2026)
- Respuesta a la solicitud de CMS para Program Plan de Acción de Integridad (febrero de 2026)
- Program Hoja informativa sobre integridad (enero de 2026)
- Program Solicitud de Plan de Acción de Integridad de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) (enero de 2026)
