Directorio de división
Director’s Office
La Oficina del Director monitorear el propósito organizacional del DHCS: proporcionar acceso equitativo a una atención sanitaria de calidad que conduzca a una California saludable para todos. Coordinar con todas las Program y divisiones de DHCS, la Oficina del Director es responsable de la elaboración de políticas, supervisión y toma de decisiones respecto a los servicios, Program e iniciativas DHCS. La Dirección está compuesta por el Director; Subdirector Jefe de Política y Apoyo Program ; Subdirector Jefe de Atención ProgramSanitaria; Director de Operaciones para Program; Subdirector; y el Director Medicaid Estatal.
Asuntos Legislativos y Gubernamentales (LGA)
LGA facilitates, coordinates, and advocates for the development, refinement, and enactment of policy and budget legislation in the interest of public health and the state’s health care laws. LGA consults with other DHCS programs and divisions/offices and offers technical assistance to California state legislators and their staff on constituent issues. Additionally, LGA provides information about DHCS’ programs and services through briefings, testimonies at informational hearings, and meetings.
Oficina de Comunicaciones (OC)
El CO es responsable de las comunicaciones del DHCS diseñadas para involucrar a los medios de comunicación, al público, a las organizaciones intergubernamentales, a las partes interesadas y a otros grupos interesados en la agenda del DHCS. OC administra los medios de comunicación y las actividades de educación pública y divulgación del DHCS y supervisa su sitio web y redes sociales, administrando su contenido, accesibilidad y usabilidad.
Oficina de Derechos Civiles (OCR, por sus siglas en inglés)
La OCR administra y hace cumplir las leyes de derechos civiles para garantizar la no discriminación en todos los aspectos del acceso y la prestación de servicios de atención médica proporcionados o administrados por el DHCS.
Oficina de Cumplimiento
The Office of Compliance aims to strengthen DHCS’ compliance with federal and state laws and regulations by standardizing our approaches for tracking state and federal program requirements, identifying risks, and correcting deficiencies. The Office is responsible for managing, implementing, and leading the Department’s internal audits and coordinating waiver submissions to Centers for Medicare & Medicaid Services.
Oficina de Servicios Legales (OLS)
OLS provides comprehensive legal services to DHCS’ programs and employees. Services include preventive legal advocacy, legislative and policy advice, legal and litigation strategy, Public Records Act request coordination, and litigation support on DHCS matters to the Attorney General’s Office. OLS’ Office of Regulations and Administrative Services assists DHCS programs with developing and promulgating regulations and other rulemaking activities.
División de Planificación Estratégica y Desarrollo de la Fuerza Laboral (SPAWDD)
SPAWDD ofrece estrategias que contribuyen a la eficacia organizacional de DHCS; identifica, desarrolla e implementa iniciativas para mejorar la cultura y apoyar el propósito del DHCS; y monitorear los planes estratégicos, de plantilla y sucesión de DHCS, la gobernanza empresarial y el desarrollo de la plantilla.
Salud conductual (BH)
BH lidera el ambicioso plan de « DHCS» para garantizar servicios especializados de alta calidad y accesibles en materia de salud mental y trastornos por consumo de sustancias en Medi-Cal y otros sitios web públicos Program. El Departamento de Salud Conductual desarrolla y pone en práctica políticas e iniciativas destinadas a mejorar el acceso, la calidad y la prestación de servicios de salud conductual, así como a lograr resultados sanitarios equitativos para los miembros de « Medi-Cal » y los californianos atendidos a través de otros programas de « Program ». BH incluye el Consejo de Planeación de Salud Conductual de California, así como las divisiones de Servicios Comunitarios, Licencias y Certificación, Supervisión y Monitoreo de Salud Conductual y las Divisiones de Políticas de Salud Conductual de Medi-Cal.
Divisiones
Consejo de Planificación de Salud Conductual de California (CBHPC, por sus siglas en inglés)
CBHPC es un organismo asesor mayoritario de consumidores y familiares para el gobierno estatal y local, la Legislatura y los residentes de California sobre servicios de salud mental en California.
División de Servicios Comunitarios (CSD, por sus siglas en inglés)
CSD implements and oversees various behavioral health programs and services for adults, youth, and children. CSD certifies, oversees, and monitors adult and children’s residential mental health programs and provides oversight of the use of funds from opioid settlements by the state, counties, and local jurisdictions. CSD also administers several federal grants and oversees behavioral health prevention and family services and Proposition 64 youth substance use disorder prevention funding.
División de Licencias y Certificación (LCD)
Las licencias LCD certifican y supervisan los programas de trastornos por uso de sustancias, incluidos los programas para conducir bajo la influencia, los programas de tratamiento de narcóticos, las organizaciones de certificación de consejeros, los programas ambulatorios de alcohol y / u otras drogas y los proveedores de tratamiento residencial. LCD también otorga licencias y supervisa los centros de atención psiquiátrica y de rehabilitación las 24 horas y garantiza el cumplimiento de los programas de tratamiento de justicia penal en todo el estado.
División de Supervisión y Monitoreo de Salud Conductual (BHOMD)
The Behavioral Health Oversight and Monitoring Division (BHOMD) monitors and oversees County Behavioral Health Plans to ensure compliance with state and federal requirements, regulations, and DHCS contract terms for the Specialty Mental Health Services (SMHS), Drug Medi-Cal (DMC), and Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) programs. Other responsibilities within the division include monitoring processes for Medi-Cal, Behavioral Health Services Act (BHSA), Mental Health Block Grant (MHBG), and Substance Use Block Grant (SUBG). BHOMD is also responsible for overseeing and monitoring the implementation of county BHSA-funded programs. BHOMD additionally oversees the implementation and reporting of quality requirements and the network adequacy of SMHS and DMC-ODS programs.
División de Políticas de Salud Conductual de Medi-Cal (MCBHPD)
MCBHPD supervisa las áreas de políticas y programas de los programas de Servicios Especializados de Salud Mental, Medic-Cal de Medicamentos y el Sistema de Entrega Organizada de Medi-Cal de Medicamentos. Supervisa las Enmiendas del Plan Estatal para los Planes de Salud Conductual del Condado; California Actividades de desarrollo e implementación de la Medi-Cal de Promoción e Innovación (CalAIM) en salud conductual; línea de crisis 988; Medi-Cal Beneficio de los Servicios Móviles de Crisis; Ley de Asistencia, Recuperación y Empoderamiento Comunitario (CARE); Demostración de Redes Organizadas Comunitarias de Atención y Tratamiento Equitativo (BH-CONNECT, por sus siglas en inglés); y Incentivos para la Recuperación Program (gestión de contingencias).
Beneficios y elegibilidad para el cuidado de la salud (HCBE)
HCBE provides leadership for benefits and eligibility policy planning, development, implementation, and evaluation of health care services and delivery systems under Medi-Cal and for the Children’s Health Insurance Program (CHIP). HCBE includes Medi-Cal Benefits, Medi-Cal Dental Services, Medi-Cal Eligibility, Office of Family Planning, Office of Tribal Affairs, and Pharmacy Benefits.
Divisiones
División de Beneficios
La División de Beneficios administra y garantiza la aplicación uniforme de las leyes y regulaciones federales y estatales con respecto a los beneficios, servicios y políticas cubiertos por Medi-Cal que afectan a los proveedores y miembros de Medi-Cal.
División de Servicios Dentales de Medi-Cal (MDSD)
MDSD administra el de Medi-Cal Servicios Dentales de Program para los modelos de prestación de atención dental administrada y de pago por servicio. MDSD desarrolla e implementa la política del Programa relacionada con la prestación de servicios dentales a Medi-Cal miembros.
División de Elegibilidad de Medi-Cal (MCED)
MCED desarrolla políticas, procedimientos y regulaciones de elegibilidad en todo el estado que rigen Medi-Cal y CHIP y garantiza que la elegibilidad de Medi-Cal se determine de manera precisa y oportuna según los requisitos estatales y federales. MCED también proporciona a los condados fondos administrativos para realizar actividades de elegibilidad y concilia los gastos del condado trimestralmente.
Oficina de Planificación Familiar (OFP)
OFP administers the Family Planning, Access, Care, and Treatment Program, which has been operating since 1997 to provide family planning and reproductive health services at no cost to California’s uninsured/under-insured, low-income (under 200 percent of the federal poverty level) residents of reproductive age.
Oficina de Asuntos Tribales (OTA, por sus siglas en inglés)
La OTA sirve como la entidad principal para facilitar la participación entre los programas y las tribus del DHCS y los representantes de los programas de salud indígena y las organizaciones indígenas urbanas.
División de Beneficios de Farmacia (PBD)
PBD establece la póliza y la cobertura para los servicios de farmacia para pacientes ambulatorios del Programa Medi-Cal . Esto incluye la supervisión de Medi-Cal Rx, una iniciativa de ahorro de costos médicos, así como la facturación y el cobro de reembolsos de medicamentos suplementarios federales y estatales. PBD también establece la política y administra el suministro médico para pacientes ambulatorios y los beneficios nutricionales, así como el Programa de Cuidado de la Vista Medi-Cal .
Sistemas de Prestación de Atención Médica (HCDS)
HCDS desarrolla, implementa y supervisa la prestación de atención médica a los miembros de Medi-Cal a través de la atención administrada, los sistemas integrados de atención y los sistemas de prestación de servicios de salud conductual. El HCDS incluye Sistemas Integrados de Atención, Operaciones de Atención Administrada y las Divisiones de Calidad y Monitoreo de Atención Administrada.
Divisiones
División de Sistemas Integrados de Atención (ICSD)
El ISCD supervisa, gestiona y controla el cumplimiento de los sistemas integrales de prestación de servicios de salud para poblaciones vulnerables que reúnen los requisitos para acceder a diversos programas de la Administración de Servicios de Salud ( DHCS ) Program, tales como el Programa de Asistencia para Personas con Discapacidades ( California Children's Services), el Programa para Personas con Discapacidades Genéticas (Genetically Handicapped Persons) y el Programa de Exención (Waiver) Program. El ISCD también presta apoyo a otros centros de atención de salud integrados ( Program ) que atienden a poblaciones —principalmente niños— con enfermedades crónicas complejas.
División de Operaciones de Atención Administrada (MCOD)
MCOD supervisa el programa y las actividades operativas para brindar atención médica a los miembros Medi-Cal asignados a un plan de atención administrada. MCOD se enfoca en la gestión de contratos del Plan de salud que opera bajo los seis modelos principales de atención administrada y supervisa las actividades de transición que son necesarias cuando las poblaciones hacen la transición a la atención administrada.
División de Calidad y Monitoreo de Atención Administrada (MCQMD)
MCQMD supervisa y monitorea Medi-Cal Managed Care planes, Medi-Cal y Medicare Planes de Necesidades Especiales de Doble Elegible, y Medi-Cal Managed Care el desarrollo e interpretación de políticas para satisfacer las necesidades de Medi-Cal miembros.
Financiamiento de la atención médica (HCF)
HCF establece la política de financiamiento para el Programa Medi-Cal , incluyendo los sistemas de pago por servicio, atención administrada y prestación de servicios de salud conductual; servicios basados en el condado y la escuela; y el programa de proveedores de red de seguridad. HCF incluye el Desarrollo de Tarifas Capitadas, el Desarrollo de Tarifas de Pago por Servicio, el Financiamiento de Gobiernos Locales y las Divisiones de Financiamiento de la Red de Seguridad.
Divisiones
División de Desarrollo de Tarifas Capitadas (CRDD)
CRDD desarrolla e implementa tarifas de capitación para planes de Medi-Cal Managed Care , planes de atención dental administrada Medi-Cal y organizaciones Program of All-Inclusive Care for the Elderly , de conformidad con los requisitos estatales, federales y contractuales. CRDD también realiza revisiones financieras, monitoreo y supervisión de los planes para evaluar la salud financiera y la viabilidad de cada plan.
División de Desarrollo de Tarifas de Pago por Servicio (FFSRDD)
FFSRDD desarrolla Medi-Cal tarifas de reembolso para servicios ambulatorios y de atención no institucional y a largo plazo que se reembolsan a través del sistema de prestación de Medi-Cal Fee-for-Service . FFSRDD representa a DHCS en asuntos relacionados con la fijación de tarifas de Medi-Cal en negociaciones y/o reuniones con representantes de proveedores de atención médica, defensores de pacientes, agencias estatales externas, representantes de los gobiernos del condado, estatal y federal, representantes de la industria, grupos de interés especial y otros funcionarios de alto nivel.
División de Financiamiento del Gobierno Local (LGFD)
LGFD provides management and oversight of all county and local government federal reimbursement and financial oversight activities critical to ensuring access to high-quality and cost-efficient health care through DHCS’ contracted local governmental agencies. These agencies provide behavioral health care coverage and reimbursement to counties and/or school districts for administrative activities, targeted case management, and certain medically necessary school-based services.
División de Financiamiento de la Red de Seguridad (SNFD)
El SNFD gestiona los pagos Program autorizados en el Plan Estatal de Medicaid y en las exenciones de la Sección 1115 Medicaid empleando diversos acuerdos de financiación para maximizar los reembolsos a los proveedores y reducir sus costos de atención no compensados. El SNFD también gestiona otros Program para garantizar el acceso a la atención de las poblaciones más vulnerables de California.
Gestión de la Calidad y la Salud de la Población (QPHM)
QPHM lidera el trabajo de calidad clínica, equidad en salud y salud de la población para mejorar la equidad en salud y la calidad de la atención integral para todos los miembros de Medi-Cal. La QPHM incluye la División de Gestión de la Salud de la Población y la División de Calidad y Equidad en Salud.
Divisiones
División de Gestión de la Salud de la Población (PHMD)
La PHMD supervisa todas las iniciativas de salud poblacional dentro del DHCS, incluyendo la gestión de la salud poblacional de CalAIM y la Gestión de Atención Mejorada, con el fin de apoyar la coordinación de la atención de los afiliados. La PHMD supervisa el plan integral del DHCS para atender las necesidades y preferencias de los afiliados a lo largo de todo el proceso de atención médica.
División de Calidad y Equidad en Salud (QHED)
QHED monitorear todas las funciones clínicas de calidad sanitaria del DHCS, lidera los esfuerzos de equidad en salud y coordina con otras áreas dentro del Departamento, otros departamentos estatales, socios del condado y partes interesadas externas para lograr el objetivo del DHCS de una atención equitativa y de alta calidad en Medi-Cal.
Oficina de Innovación e Integración de Medicare (OMII, por sus siglas en inglés)
OMII trabaja para mejorar los resultados en salud, la calidad, la asequibilidad y la equidad para los afiliados a Medicare en California, en consonancia con el Plan Maestro del Gobernador para el Envejecimiento y CalAIM. OMII colabora con equipos de DHCS, otras agencias estatales y partes interesadas. Entre las iniciativas clave se incluyen los planes duales de necesidades especiales de CalAIM y los esfuerzos por hacer más transparente la inscripción en Medicare, mejorar los sistemas de prestación de servicios y aumentar el acceso a Long-Term Services and Supports.
Oficina de Alianzas Estratégicas (OSP)
OSP lidera la implementación a gran escala de iniciativas en todo el Departamento que construyen relaciones con socios de atención médica no tradicionales, como la Iniciativa de Salud Conductual para Niños y Jóvenes, CalHOPE y la Iniciativa de Reingreso Involucrado en la Justicia de CalAIM. La Oficina trabaja directamente con las partes interesadas, los proveedores, los condados, los sectores de Plan de salud, innovación y filantropía, otras agencias estatales, la Legislatura y numerosas organizaciones estatales.
Administración
La Administración ofrece diversos servicios de apoyo centralizados para contribuir al logro de los objetivos de DHCS Program y de las operaciones. Los servicios de la administración incluyen la gestión de recursos humanos, los servicios de adquisiciones y contratación, la gestión de instalaciones y la gestión de emergencias. La Administración comprende las divisiones de Recursos Humanos, Adquisiciones y Contratación, y Apoyo a la Administración de la Oficina de Servicios de Apoyo a la Gestión ( Program ).
Divisiones
División de Recursos Humanos (HRD)
HRD proporciona la gama completa de servicios de recursos humanos para DHCS y administra las selecciones, reclutamiento, clasificación, gestión del desempeño, relaciones laborales, cronometraje, pago y beneficios, y programas de discapacidad. El Departamento de Recursos Humanos es responsable de coordinar y cumplir con las políticas establecidas por el Departamento de Recursos Humanos de California (CalHR). HRD se asegura de que los programas de DHCS cumplan con las leyes, regulaciones, reglas y contratos de unidades de negociación de personal.
División de Adquisiciones y Contrataciones (PCD)
PCD administra todo el alcance de los servicios de adquisición, contratación y compra. Es responsable de la planificación y el desarrollo de adquisiciones, la solicitud de ofertas, incluida la solicitud de propuestas/ofertas, y el desarrollo y la ejecución de contratos y órdenes de compra de TI y no informáticos. PCD trabaja con el Departamento de Servicios Generales (DGS) para completar los servicios de adquisición y contratación.
División de Apoyo a Programas (PSD)
PSD apoya el Programa DHCS' administrando la gestión de instalaciones, la gestión de emergencias, la salud y la seguridad, la gestión de activos, la gestión de formularios, el centro de operaciones de correo, el estacionamiento y el transporte, la gestión de registros, la gestión de reciclaje y sostenibilidad electrónica, y la gestión de flotas. El PSD trabaja con el Departamento de Servicios Generales (DGS, por sus siglas en inglés) para apoyar las necesidades de apoyo DHCS del Programa.
Auditorías e Investigaciones (A&I)
A&I es la Unidad de Integridad de Program designada para Medi-Cal, proteger y mejorar la integridad del Programa de Salud administrado por DHCS. A&I realiza auditorías financieras y médicas de los planes de salud y proveedores, e identifica e investiga el fraude, el despilfarro y el abuso de los proveedores y miembros de Medi-Cal. A&I incluye Revisión de Contratos e Inscripciones, Revisión Financiera – Pacientes Hospitalizados, Revisión Financiera – Salud Ambulatoria y Conductual, y Divisiones de Investigaciones.
Divisiones
División de Revisión de Contratos e Inscripciones (CERD)
El CERD lleva a cabo revisiones de cumplimiento médico y contractual exigidas por el estado de los planes de salud, los proveedores y los sistemas organizados de entrega de medicamentos de Medi-Cal.
Revisión financiera – División de pacientes hospitalizados (FRID)
FRID realiza revisiones y auditorías financieras y de cumplimiento de Medi-Cal y otros DHCS Programproveedores de hospitalización, incluidos hospitales agudos y centros de cuidados a largo plazo, para garantizar que los pagos a los proveedores de servicios prestados a Medi-Cal miembros sean válidos, precisos y cumplan con las leyes, normativas y políticas de Program vigentes.
Revisión financiera - División de Salud Ambulatoria y Conductual (FROBHD)
FROBHD lleva a cabo revisiones financieras y de cumplimiento de Medi-Cal y otros proveedores de salud conductual y ambulatoria del Programa de DHCS , incluidos los Centros de Salud Calificados Federalmente, las Clínicas de Salud Rurales, las Agencias Educativas Locales, la Administración de Casos Específicos, el Transporte Médico de Emergencia Terrestre y los informes de costos de salud conductual.
División de Investigaciones
La División de Investigaciones opera el Programa de investigación de fraude, despilfarro y abuso del Programa de Medi-Cal y otros DHCS en todo el estado, incluido el análisis de datos de fraude, la línea directa de fraude Medi-Cal y las quejas, las auditorías de investigación, las investigaciones de fraude de proveedores y las investigaciones de fraude de miembros.
Gestión de datos e información empresarial (EDIM)
EDIM es una organización de servicios de datos que se asocia con todos los programas DHCS para satisfacer sus necesidades de datos e información. EDIM incluye las divisiones de Análisis de Datos, Gestión de Información de Salud y Program Informes de Datos.
Divisiones
División de Análisis de Datos (DAD)
El DAD, junto con la División de Gestión de la Información de Salud, proporciona liderazgo y apoyo en la recopilación, gestión, análisis y difusión de datos para apoyar las necesidades programáticas, servir mejor a los miembros del Programa y mejorar los resultados.
División de Gestión de Información de Salud (HIMD)
HIMD, junto con la División de Análisis de Datos, proporciona liderazgo y apoyo en la recopilación, gestión, análisis y difusión de datos para respaldar las necesidades programáticas, servir mejor a los miembros y mejorar los resultados.
Program División de Informes de Datos (PDRD)
PDRD es el administrador de datos de atención administrada para DHCS. Esta división lidera proyectos de datos con DHCS Programa y divisiones para producir y entregar información significativa sobre el cuidado de la salud a través de la planificación, el análisis de datos y la generación de informes. Recibe solicitudes para desarrollar cuadros de mando, proyectos, extraer datos y producir datos e informes, entregar resúmenes estadísticos e ilustraciones de datos. Todos los proyectos completados DHCSde apoyo y el programa de atención administrada y las evaluaciones.
Servicios de Tecnología Empresarial (ETS)
ETS administra la tecnología de la información (TI) en todo el Departamento, incluida la dirección estratégica de TI, la arquitectura empresarial, la gobernanza de TI, la gestión de carteras y proyectos, las operaciones de infraestructura y aplicaciones de TI, y la modernización del Sistema Empresarial Medi-Cal del DHCS. ETS incluye Servicios de Tecnología de Operaciones Comerciales, Servicios de Estrategia de Tecnología de la Información y las Divisiones de Modernización de Sistemas Empresariales de Medi-Cal.
Divisiones
División de Servicios Tecnológicos de Operaciones Comerciales (BOTSD)
BOTSD ofrece y administra tecnología existente y nueva que apoya a los miembros, DHCS Programa, la Agencia de Salud y Servicios Humanos de California y otros departamentos/oficinas dentro de la Agencia. BOTSD garantiza el cumplimiento de las leyes y regulaciones estatales y federales con respecto al uso de la tecnología de la información y la protección de la información electrónica.
División de Servicios de Estrategia de Tecnología de la Información (ITSSD)
ITSSD proporciona una variedad de servicios centralizados de tecnología de la información para lograr los objetivos del programa DHCS a través de la estrategia y colaboración comercial y tecnológica.
División de Modernización de Sistemas Empresariales de Medi-Cal (MESMD)
MESMD planifica y coordina la transformación de los sistemas tecnológicos de Medi-Cal. MESMD articula la arquitectura estatal futura, las hojas de ruta y la gobernanza de cómo se logrará la modernización de la tecnología.
Fiscal
El Departamento Fiscal garantiza la transparencia financiera y la rendición de cuentas de los recursos y programas del DHCS al liderar los procesos de estimación, presupuestación y gestión financiera y presentación de informes del Departamento. Fiscal incluye las Divisiones de Gestión Financiera y Previsión Fiscal.
Divisiones
División de Gestión Financiera (FMD)
FMD proporciona integridad fiscal, transparencia y rendición de cuentas de más de $156 mil millones anuales en fondos federales y estatales. Supervisa las operaciones financieras del DHCS, incluido el desarrollo y la gestión del presupuesto, la contabilidad y la presentación de informes.
División de Previsión Fiscal (FFD)
FFD prepara las estimaciones semestrales de casos y fondos para el Programa de Salud Medi-Cal y Familiar.
Oficina de Audiencias Administrativas y Apelaciones (OAHA, por sus siglas en inglés)
La OAHA adjudica las apelaciones presentadas por los proveedores de Medi-Cal en relación con una variedad de acciones DHCS , como los problemas que surgen de las auditorías financieras y de fijación de tarifas; la renovación, suspensión o revocación de licencias o certificaciones; la imposición de sanciones fiscales; la suspensión de Medi-Cal proveedores; denegaciones de solicitudes de inscripción de proveedores Medi-Cal ; y la terminación de la participación en el Programa Medi-Cal .
Program Operaciones
Program Operaciones permite a DHCS administrar Medi-Cal y otros programas de atención médica de manera eficiente y coherente con las leyes y regulaciones federales y estatales. Program Operaciones incluyen California Sistema de Información de Administración de Medicaid: Operaciones, Aseguramiento Clínico, Inscripción de Proveedores y las Divisiones de Responsabilidad y Recuperación de Terceros.
Divisiones
Sistema de Información de Administración de Medicaid de California (CA-MMIS)—División de Operaciones
La División de Operaciones de CA-MMIS supervisa el sistema de pago de reclamaciones de Medi-Cal que procesa aproximadamente 20 mil millones de dólares en pagos por casi 200 millones de reclamaciones Medi-Cal Fee-for-Service anualmente y administra múltiples proveedores responsables de proporcionar servicios de soporte de operaciones comerciales y tecnología de la información para CA-MMIS.
División de Aseguramiento Clínico (CAD)
CAD proporciona revisión de utilización y supervisión de los servicios prestados a más de 700,000 miembros de Medi-Cal Fee-for-Service (aquellos que no están en planes de atención administrada). CAD proporciona supervisión posterior a la reclamación de los servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados utilizando herramientas y metodologías estandarizadas para determinar la necesidad médica de días y servicios hospitalarios para garantizar el cumplimiento de las políticas de Medi-Cal y los requisitos estatales y federales aplicables. CAD también proporciona controles de utilización rentables al revisar y adjudicar solicitudes de autorización de tratamiento para ciertos procedimientos, servicios y medicamentos médicos.
División de Inscripción de Proveedores (PED)
PED selecciona, inscribe, monitorea y recertifica a los casi 300,000 proveedores de Medi-Cal que brindan servicios a más de 15 millones de miembros de Medi-Cal. Revisa las solicitudes y se comunica con más de 40 tipos de proveedores diferentes. También prepara e imparte formación a los socios internos y a las partes interesadas externas.
División de Responsabilidad y Recuperación de Terceros (TPLRD)
TPLRD lleva a cabo múltiples actividades de recuperación y evitación de costos para garantizar que el Programa Medi-Cal sea el pagador de último recurso, como buscar el reembolso de los servicios para tratar la lesión de un miembro, recuperar los sobrepagos del proveedor, cobrar impuestos y tarifas adeudadas, y monitorear o pagar otra cobertura de salud.