California Children's Services Formas
The following are forms for the California Children’s Services Program.
Si no encuentra el formulario que necesita, compruebe si puede aplicar a través del Catálogo de Servicios Médicos Infantiles o póngase en contacto con nosotros e intentaremos atender su solicitud.
Solicitud para determinar la elegibilidad CCS Program (DHCS 4480, 25/06)
Alternativa: árabe, armenio, camboyano, chino (tradicional), farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabí, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita
Solicitud de activación/desactivación de cuentas de Microsoft Business Intelligence (DHCS 4074, 18/09)
California Children's Services Hoja de caras (MC 2142, 09/07)
California Children's Services Reporte médico (DHCS 4014, 06/07)
CCS Solicitud de autorización para servicios dentales y ortodóncicos para clientes (DHCS 4516, 15/09)
CCS Consentimiento para Servicios Médicos/Terapia Program (DHCS 4027, revisado el 26/04) br />
CCS/Solicitud de Autorización del Servicio de Planeación de Descargas (SAR) (DHCS 4489, 15/09)
CCS Plan de Terapia Médica (DHCS 4505, 07/09)
CCS Plan de Evaluación de Terapia Program Terapia Médica (DHCS 4098, 09/07)
Solicitud de cuenta neta CMS (DHCS 4513, 13/05)
Acuerdo de Juramento de Seguridad y Confidencialidad del Administrador del Sistema del Condado CMS Net (DHCS 9093, 13/05)
Tabla de Terapeutas de Terapia Médica Program CMS Net (MTP) (DHCS 4510, 13/05)
Solicitud de Cambio Neto CMS (DHCS 4511, 13/05)
Solicitud para el Centro de Trastornos de la Comunicación (DHCS 4582, 02/08)
Establecido CCSSolicitud de Autorización de Servicio al Cliente /GHPP (SAR) (DHCS 4509, 15/09)
Tarjeta Financiera (MC 2213, 09/07)
Salud Información de seguros (MC 2600, 09/07)
Alternativa: Español
Autorización de mantenimiento y/o transporte (DHCS 9086, 02/08)
Alternativa: Español
Aviso de rechazo del Índice Maestro (DHCS 4087, 06/07)
Solicitud de cuenta del Sistema de Datos de Elegibilidad deMedi-Cal (MEDS) (DHCS 4512, 13/05)
Resumen de la unidad de terapia médica (MC 2113 P, 09/07)
Hoja narrativa (MC 2320, 09/07)
Nueva CCSSolicitud de Autorización de Servicio al Cliente /GHPP (GHPP) (DHCS 4488, 15/09)
Transacción de historial clínico (DHCS 4015 U, 01/08)
Historial de terapia del paciente (MC 2946, 09/07)
CCS Formulario de actualización del Directorio de Centros de Atención Especial (DHCS 4507, 01/08)