California Children's Services Formas
Los siguientes son formularios para el ProgramCalifornia Children's Services .
Si no ves el formulario que necesitas, por favor comprueba si se puede aplicar a través del Catálogo de Servicios Médicos Infantiles o contacta con nosotros y trataremos de atender tu solicitud.
- Solicitud para determinar la elegibilidad Program CCS (DHCS 4480, 25/06)
- Solicitud de activación/desactivación de cuenta de Microsoft Business Intelligence (DHCS 4074, 09/18)
- Hoja informativaCalifornia Children's Services (MC 2142, 09/07)
- Reporte médicoCalifornia Children's Services (DHCS 4014, 06/07)
- Solicitud de autorización de servicios dentales y de ortodoncia para clientes de CCS (DHCS 4516, 09/15)
- CCS Consentimiento para servicios médicos/terapéuticos Program (DHCS 4027, revisado el 26/04)
- Alt: Español DHCS 4027 (Revisado el 26/07)
- Solicitud de autorización de servicio (SAR) de planificación del alta de CCS/GHPP (DHCS 4489, 09/15)
- Plan de terapia médica CCS (DHCS 4505, 09/07)
- CCS Terapia médica Program Plan de evaluación de la terapia (DHCS 4098, 09/07)
- Solicitud de cuenta neta de CMS (DHCS 4513, 05/13)
- Acuerdo de juramento de seguridad y confidencialidad del administrador del sistema CMS Net County (DHCS 9093, 05/13)
- CMS Net Medical Therapy Program (MTP) Tabla de Terapeutas (DHCS 4510, 05/13)
- CMS Net Change Request (DHCS 4511, 05/13)
- Solicitud del Centro de Trastornos de la Comunicación (DHCS 4582, 02/08)
- Solicitud de autorización de servicio al cliente (SAR) de CCS/GHPP establecida (DHCS 4509, 09/15)
- Tarjeta Financiera (MC 2213, 09/07)
- Información sobre el seguro de salud (MC 2600, 09/07)
- Alt: Español
- Autorización de mantenimiento y/o transporte (DHCS 9086, 02/08)
- Alt: Español
- Aviso de rechazo del índice maestro (DHCS 4087, 06/07)
- Solicitud de cuenta del Sistema de Datos de Elegibilidad de Medi-Cal (MEDS) (DHCS 4512, 05/13)
- Resumen de la Unidad de Terapia Médica (MC 2113 P, 09/07)
- Ficha Narrativa (MC 2320, 09/07)
- Nueva Referencia CCS/GHPP Solicitud de Autorización de Servicio al Cliente (SAR) (DHCS 4488, 09/15)
- Transacción del historial del paciente (DHCS 4015 U, 01/08)
- Registro de Terapia del Paciente (MC 2946, 09/07)
- Formulario de actualización del directorio del Centro de Atención Especial de CCS (DHCS 4507, 01/08)