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California Children's Services Formas​​ 

The following are forms for the California Children’s Services Program.​​ 

Si no encuentra el formulario que necesita, compruebe si puede aplicar a través del Catálogo de Servicios Médicos Infantiles o póngase en contacto con nosotros e intentaremos atender su solicitud.​​ 

Solicitud para determinar la elegibilidad CCS Program (DHCS 4480, 25/06)
Alternativa: árabe, armenio, camboyano, chino (tradicional), farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabí, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita

Solicitud de activación/desactivación de cuentas de Microsoft Business Intelligence (DHCS 4074, 18/09)
California Children's Services Hoja de caras (MC 2142, 09/07) 
California Children's Services Reporte médico (DHCS 4014, 06/07) 
CCS Solicitud de autorización para servicios dentales y ortodóncicos para clientes (DHCS 4516, 15/09) 
CCS Consentimiento para Servicios Médicos/Terapia Program (DHCS 4027, revisado el 26/04) br /> 
CCS/Solicitud de Autorización del Servicio de Planeación de Descargas (SAR) (DHCS 4489, 15/09) 
CCS Plan de Terapia Médica (DHCS 4505, 07/09) 
CCS Plan de Evaluación de Terapia Program Terapia Médica (DHCS 4098, 09/07) 
Solicitud de cuenta neta CMS (DHCS 4513, 13/05) 
Acuerdo de Juramento de Seguridad y Confidencialidad del Administrador del Sistema del Condado CMS Net (DHCS 9093, 13/05) 
Tabla de Terapeutas de Terapia Médica Program CMS Net (MTP) (DHCS 4510, 13/05) 
Solicitud de Cambio Neto CMS (DHCS 4511, 13/05) 
Solicitud para el Centro de Trastornos de la Comunicación (DHCS 4582, 02/08) 
Establecido CCSSolicitud de Autorización de Servicio al Cliente /GHPP (SAR) (DHCS 4509, 15/09) 
Tarjeta Financiera (MC 2213, 09/07)
Salud Información de seguros (MC 2600, 09/07)
Alternativa: Español 
Autorización de mantenimiento y/o transporte (DHCS 9086, 02/08)
Alternativa: Español 
Aviso de rechazo del Índice Maestro (DHCS 4087, 06/07)
Solicitud de cuenta del Sistema de Datos de Elegibilidad deMedi-Cal (MEDS) (DHCS 4512, 13/05) 
Resumen de la unidad de terapia médica (MC 2113 P, 09/07) 
Hoja narrativa (MC 2320, 09/07) 
Nueva CCSSolicitud de Autorización de Servicio al Cliente /GHPP (GHPP) (DHCS 4488, 15/09) 
Transacción de historial clínico (DHCS 4015 U, 01/08) 
Historial de terapia del paciente (MC 2946, 09/07)  
CCS Formulario de actualización del Directorio de Centros de Atención Especial (DHCS 4507, 01/08)​​