California Children's Services Formas
Los siguientes son formularios para el ProgramCalifornia Children's Services .
Si no ves el formulario que necesitas, por favor comprueba si se puede aplicar a través del Catálogo de Servicios Médicos Infantiles o contacta con nosotros y trataremos de atender tu solicitud.
- Solicitud para determinar la elegibilidad Program CCS (DHCS 4480, 25/06)
- Solicitud de activación/desactivación de cuenta de Microsoft Business Intelligence (DHCS 4074, 09/18)
- Hoja informativaCalifornia Children's Services (MC 2142, 09/07)
- Reporte médicoCalifornia Children's Services (DHCS 4014, 06/07)
- Solicitud de autorización de servicios dentales y de ortodoncia para clientes de CCS (DHCS 4516, 09/15)
- ConsentimientoCCS para servicios Program médicos/terapéuticos (DHCS 4027, revisado el 26/04)
- Alt: Español DHCS 4027 (Revisado el 26/07)
- Solicitud de autorización del servicio de planeación de descargas de CCS/GHPP (DHCS 4489, 09/15)
- Plan de terapia médica de CCS (DHCS 4505, 09/07)
- Plan de evaluación terapéutica Program de terapia médicaCCS (DHCS 4098, 09/07)
- Solicitud de cuenta neta de CMS (DHCS 4513, 05/13)
- Acuerdo de juramento de seguridad y confidencialidad del administrador del sistema del condado de CMS Net (DHCS 9093, 05/13)
- Tabla de terapeutas Program de Terapia Médica (MTP) de CMS Net (DHCS 4510, 05/13)
- Solicitud de cambio neto de CMS (DHCS 4511, 05/13)
- Solicitud para el Centro de Trastornos de la Comunicación (DHCS 4582, 02/08)
- Solicitud de autorización de servicio al cliente (SAR) establecida por CCS/GHPP (DHCS 4509, 09/15)
- Tarjeta Financiera (MC 2213, 09/07)
- Información sobre el seguro de salud (MC 2600, 09/07)
- Alt: Español
- Autorización de mantenimiento y/o transporte (DHCS 9086, 02/08)
- Alt: Español
- Notificación de rechazo del índice maestro (DHCS 4087, 06/07)
- Solicitud de cuenta del Sistema de Datos de Elegibilidad Medi-Cal (MEDS) (DHCS 4512, 13/05)
- Resumen de la unidad de terapia médica (MC 2113 P, 09/07)
- Hoja narrativa (MC 2320, 09/07)
- Nueva solicitud de autorización de servicio al cliente (SAR) de CCS/GHPP para derivación (DHCS 4488, 09/15)
- Transacción de historial del paciente (DHCS 4015 U, 01/08)
- Historial de terapia del paciente (MC 2946, 09/07)
- Formulario de actualización del directorio del Centro de Atención Especial de CCS (DHCS 4507, 01/08)