The following are forms for the California Children’s Services Program.

Si no encuentra el formulario que necesita, compruebe si puede aplicar a través del Catálogo de Servicios Médicos Infantiles o póngase en contacto con nosotros e intentaremos atender su solicitud.

• Solicitud para determinar la elegibilidad Program CCS (DHCS 4480, 25/06)
  • Alternativa: árabe, armenio, camboyano, chino (tradicional), farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabí, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita
• Solicitud de activación/desactivación de cuenta de Microsoft Business Intelligence (DHCS 4074, 09/18)
• Hoja informativaCalifornia Children's Services (MC 2142, 09/07) 
• Reporte médicoCalifornia Children's Services (DHCS 4014, 06/07) 
• Solicitud de autorización de servicios dentales y de ortodoncia para clientes de CCS (DHCS 4516, 09/15) 
• CCS Consentimiento para servicios médicos/terapéuticos Program (DHCS 4027, revisado el 26/04) 
  • Alt: Español DHCS 4027 (Revisado el 26/07)
• Solicitud de autorización de servicio (SAR) de planificación del alta de CCS/GHPP (DHCS 4489, 09/15) 
• Plan de terapia médica CCS (DHCS 4505, 09/07) 
• CCS Terapia médica Program Plan de evaluación de la terapia (DHCS 4098, 09/07) 
• CMS Net Account Request (DHCS 4513, 05/13) 
• Acuerdo de juramento de seguridad y confidencialidad del administrador del sistema CMS Net County (DHCS 9093, 05/13) 
• CMS Net Medical Therapy Program (MTP) Tabla de Terapeutas (DHCS 4510, 05/13) 
• CMS Net Change Request (DHCS 4511, 05/13) 
• Solicitud del Centro de Trastornos de la Comunicación (DHCS 4582, 02/08) 
• Solicitud de autorización de servicio al cliente (SAR) de CCS/GHPP establecida (DHCS 4509, 09/15) 
• Tarjeta Financiera (MC 2213, 09/07)
• Información sobre el seguro de salud (MC 2600, 09/07)
  • Alt: Español 
• Autorización de mantenimiento y/o transporte (DHCS 9086, 02/08)
  • Alt: Español 
• Aviso de rechazo del índice maestro (DHCS 4087, 06/07)
• Sistema de Datos de Elegibilidad de Medi-Cal (MEDS) Solicitud de Cuenta (DHCS 4512, 05/13) 
• Resumen de la Unidad de Terapia Médica (MC 2113 P, 09/07) 
• Ficha Narrativa (MC 2320, 09/07) 
• Nueva Referencia CCS/GHPP Solicitud de Autorización de Servicio al Cliente (SAR) (DHCS 4488, 09/15) 
• Transacción del historial del paciente (DHCS 4015 U, 01/08) 
• Registro de Terapia del Paciente (MC 2946, 09/07)  
• Formulario de actualización del directorio de centros de cuidados especiales CCS (DHCS 4507, 01/08)