Sanciones Administrativas y Controles de Utilización
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El Department of Health Care Services (Departamento) tiene la autoridad, en virtud del Código de Bienestar e Instituciones, para imponer sanciones administrativas y controles de utilización a los proveedores Medi-Cal . Algunos ejemplos de sanciones y controles de utilización comunes incluyen los siguientes:
Suspensión temporal de pagos
Una suspensión temporal de pagos implica la retención del reembolso de las reclamaciones presentadas. Cuando los proveedores se ponen en suspensión temporal de pagos, pueden continuar facturando al programa Medi-Cal por los servicios prestados. El reembolso que reclaman se retiene y se coloca en una cuenta de haberes especial, a la espera del resultado de la investigación.
Al recibir una acusación creíble de fraude según se define en la subdivisión (d) y por la cual hay una investigación pendiente bajo el programa Medi-Cal contra un proveedor como se define en la Sección 14043.1, o el comienzo de una suspensión bajo la Sección 14123, el proveedor será colocado temporalmente bajo suspensión de pago, a menos que se determine que hay una excepción de causa justificada ... no suspender los pagos o suspenderlos solo parcialmente.
(Código de Bienestar e Instituciones, Sección 14107.11 y Código de Bienestar e Instituciones, Sección 24005 [FPACT]; 42 C.F.R. Sección 455.23).
Suspensión temporal
Una suspensión temporal permite al Departamento suspender temporalmente a un proveedor del Program Medi-Cal . Los proveedores que sean suspendidos temporalmente no tienen derecho a reembolso por ningún servicio prestado a los beneficiarios de Medi-Cal.
Si se descubre que un proveedor está siendo investigado por el departamento o cualquier agencia de aplicación de la ley del gobierno estatal, local o federal por fraude o abuso, ese proveedor estará sujeto a una suspensión temporal del programa Medi-Cal, que incluirá la desactivación temporal del número del proveedor, incluidas todas las direcciones comerciales utilizadas por el proveedor para obtener el reembolso del programa Medi-Cal.
(Código de Bienestar e Instituciones, Sección 14043.36 (a))
Procedimiento/Limitación del Código de Medicamentos (P/DCL)
El Departamento podrá limitar, durante 18 meses o menos, los códigos de la Cuarta Edición de la Terminología Procedimental Actual (CPT‐4) de la Asociación Médica Americana, los Códigos Nacionales de Medicamentos (NDC), los códigos del Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes en Sanidad (HCPCS) o los códigos establecido bajo el Título II de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (42 U.S.C. Sec. 1320d y siguientes) por los cuales cualquier proveedor puede facturar, o por los cuales el Program Medi-Cal u otro Program de atención médica gestionado por el Departamento puede realizar un reembolso a cualquier persona o entidad si existe alguna de las siguientes condiciones:
(1) El Departamento determina, mediante auditoría u otra investigación, que se han producido servicios excesivos o facturación, o abuso, lo que puede incluir el descubrimiento o la determinación del Departamento de que se presentó una reclamación para el reembolso bajo el programa Medi-Cal por una prueba de conducción nerviosa, electromiografía o procedimientos, pruebas, exámenes u otros servicios médicos que el Departamento ha especificado que requieren una determinada residencia o certificación de la junta, pero los registros no contenían, o la persona o entidad que presentaba la reclamación de reembolso no tenía, el certificado o diploma requerido por la Sección 14170.11.
(2) La Junta Médica de California u otra autoridad que otorga licencias o un tribunal de jurisdicción competente limita la práctica de la medicina o la prestación de atención médica de un licenciatario, y la limitación impide que el licenciatario realice servicios que de otro modo podrían ser reembolsados por el programa Medi-Cal u otros programas de atención médica administrados por el Departamento.
(Código de Bienestar e Instituciones, sección 14044 (a)(1), 22 Código de Regulaciones de California (CCR) secciones 51481, 51485, 54209).
Multa Monetaria Civil (CMP)
Cualquier proveedor o persona que presente o haga que se presente una reclamación por servicios a un funcionario, empleado o agente del estado, o de cualquier departamento o agencia del mismo según se define en la ley estatal correspondiente, que el Director determine que es para un artículo o servicio médico o de otro tipo que la persona conoce o tiene motivos para conocer; (a) no se proporcionó como se reclamó, o (b) el pago no se puede realizar en virtud del Programa en los siguientes casos:
(1) cuando la persona o el proveedor fue suspendido de la participación en el Program, o (2) cuando el Departamento determine que los servicios o artículos reclamados son sustancialmente excesivos a las necesidades de las personas o son de una calidad que no cumple con los estándares de atención médica reconocidos profesionalmente, o (3) cuando el Departamento determine que una persona demostró un patrón de facturación excesiva abusiva del Program, o (4) cuando el Departamento determine que una persona hizo intencional o negligentemente una declaración o representación falsa en cualquier solicitud de pago presentada al Program Medi-Cal; o (c) se presente en violación de un acuerdo entre la persona y el estado, estará sujeto además de cualquier otra sanción que pueda ser prescrita por ley, a una sanción monetaria civil de no más de tres veces el monto reclamado por cada artículo o servicio. Por violaciones intencionadas continuadas, se puede imponer una multa civil de no más de tres veces la cantidad reclamada por cada artículo o servicio por cada día que la infracción continúe.
El director tomará la determinación de imponer las multas monetarias civiles y será responsable de la recaudación de los montos de las multas.
(2) Se pueden imponer sanciones pecuniarias civiles en las siguientes circunstancias:
(A) Si un proveedor presenta o hace que se presenten reclamaciones de pago por parte del programa Medi-Cal que sean:
(i) Facturado incorrectamente, y son por un servicio o artículo sobre el cual el proveedor ha recibido dos o más avisos de advertencia de facturación incorrecta, el proveedor puede, además de cualquier otra multa que pueda ser prescrita por la ley, estar sujeto a una multa monetaria civil de cien dólares ($ 100) por reclamo, o hasta dos veces la cantidad reclamada incorrectamente por cada artículo o servicio, el que sea mayor.
(ii) Para un servicio o artículo para el cual el Departamento solicita costos al proveedor para su uso en el cálculo del reembolso de Medi-Cal o en el cálculo y asignación de tarifas de reembolso de Medi-Cal, los informes de costos relevantes para las reclamaciones se calculan incorrectamente, y el proveedor ha recibido dos o más avisos de advertencia de cálculo incorrecto del informe de costos con respecto a errores sustancialmente similares, el proveedor puede, además de cualquier otra multa que pueda ser prescrita por la ley, estar sujeto a una multa monetaria civil de cien dólares ($100) por ajuste por parte del Departamento a los costos presentados por el proveedor, o hasta dos veces la cantidad reclamada indebidamente por cada artículo o servicio, lo que sea mayor.
(B) Si un proveedor presenta o hace que se presenten reclamaciones de pago por parte del programa Medi-Cal que sean:
(i) Facturado incorrectamente, y son por un servicio o artículo sobre el cual el proveedor ha recibido tres o más avisos de advertencia de facturación incorrecta, o se le ha impuesto una multa bajo el subpárrafo (A), el proveedor puede, además de cualquier otra multa que pueda ser prescrita por la ley, estar sujeto a una multa monetaria civil de mil dólares ($ 1,000) por reclamo, o hasta tres veces el monto reclamado indebidamente por cada artículo o servicio, lo que sea mayor.
(ii) Para un servicio o artículo para el cual el Departamento solicita costos al proveedor para su uso en el cálculo del reembolso de Medi-Cal o en el cálculo y asignación de tarifas de reembolso de Medi-Cal, y los informes de costos relevantes para las reclamaciones se calculan incorrectamente, y el proveedor ha recibido tres o más avisos de advertencia de cálculo incorrecto del informe de costos con respecto a errores sustancialmente similares, o se le ha impuesto una multa bajo el subpárrafo (A), el proveedor puede, además de cualquier otra multa que pueda ser prescrita por la ley, estar sujeto a una multa monetaria civil de mil dólares ($1,000) por ajuste por el Departamento a los costos presentados por el proveedor, o tres veces la cantidad reclamada por cada artículo o servicio, el que sea mayor.
(Código de Bienestar e Instituciones, secciones 14123.2, 14123.25 (c), 22 Código de Regulaciones de California (CCR) Sección 51485.1).