Hoja informativa: Requisitos de facturación Medi-Cal Fee-for-Service parteras certificadas

Si bien los planes Medi-Cal Managed Care (MCP) están obligados a ofrecer el mismo paquete de beneficios que Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) y a menudo emplean los códigos de facturación Medi-Cal FFS , algunos planes MCP Medi-Cal pueden tener diferentes controles de gestión de utilización y políticas de facturación. En consecuencia, las matronas licenciadas (LM) deben confirmar esas políticas y requisitos de facturación con cada proveedor de servicios médicos de Medi-Cal con el que tengan contrato para prestar servicios a los afiliados a Medi-Cal.

Matrícula y elegibilidad en LM

• Los médicos locales deben estar inscritos a través de la División de Inscripción de Proveedores Department of Health Care Services (DHCS)) empleando el portal de Solicitud y Validación de Inscripción de Proveedores (PAVE) para recibir el reembolso Medi-Cal .
• La elegibilidad de los miembros debe verificar en la fecha de servicio.
• Emplee el Sistema Automatizado de Verificación de Elegibilidad (AEVS) o el Portal para Proveedores del DHCS.
• Los médicos locales pueden inscribir como proveedores Program Integral de Servicios Perinatales (CPSP, por sus siglas en inglés) .

Política Global de Facturación Obstétrica (OB)

• La facturación global incluye atención anteparto y de parto. No incluye el cuidado posparto.
• El número de visitas anteparto reembolsables para facturar a nivel mundial es de al menos ocho (8) y hasta (13) durante un periodo de nueve meses.
  • Nota: Las visitas adicionales que superen las 13 pueden facturar fuera de la facturación global según la facturación de la visita, cuando un proveedor documenta un segundo embarazo dentro de esos nueve meses.
• Los códigos globales de OB para LMs incluyen los códigos CPT 59400 y 59610.
• Las reclamaciones deben incluir un código clínicamente apropiado para el diagnóstico de embarazo ICD-10-CM.
• Limitaciones:
  • La visita inicial al obstetra (código HCPCS Z1032) debe facturar por separado, pero no cuenta para al menos ocho (8) visitas requeridas.
• Algunos servicios están permitidos fuera del cuidado obstetra global, incluyendo salud conductual, asesoramiento sobre tabaco, fluidos intravenosos, pruebas fetales no estrés (NST), cuidados neonatales, ecografías limitadas y asesoramiento anticonceptivo. 

Facturación por visita en obstetricia

• Emplee la facturación por visita de obstetricia cuando se produzcan menos de ocho (8) visitas anteparto o cuando no se ofrezca atención obstétrica total (que incluye todos los servicios relacionados con el embarazo desde la visita prenatal integral inicial hasta el parto).
• Emplea códigos de facturación OB por visita o EM (99213 o 99214) para todas las visitas posparto.
• Los códigos por visita incluyen los códigos HCPCS Z1032, Z1034 y Z1038, así como los códigos CPT 59409 y 59612.
• Todas las reclamaciones deben seguir la Visión general de Presentación y Puntualidad (sub).

Modificador de LM requerido

• El modificador U9 es necesario para servicios realizados de forma independiente por los LMs.
• El uso incorrecto de modificadores puede provocar denegaciones de reclamaciones.

Requisitos de Participación en el Costo

• La Parte de Costo (SOC) se aplica únicamente al mes de entrega.
• El SOC por visita debe cobrar por cada mes prestado de servicios.
• Las reclamaciones pueden ser denegadas si el SOC no se cumple o se documenta de forma incorrecta.