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Preguntas frecuentes sobre los reembolsos de medicamentos de Medi-Cal​​ 

Preguntas generales​​ 

¿Qué son los reembolsos de “Medi-Cal”?​​ 

Los reembolsos de “Medi-Cal” son Program federal de reembolsos Medicaid de California . Medi-Cal es Program de salud de Californiaque proporciona cobertura médica gratis o de bajo costo a los residentes California que cumplen con los requisitos de elegibilidad. Los fabricantes de medicamentos están obligados a pagar un reembolso por todos los medicamentos ambulatorios que se dispensan y pagan a través del Program Medi-Cal del estado. La facturación de reembolsos de medicamentos comenzó el 1de enero de 1991 y continúa hoy en día​​ 

¿Qué son los reembolsos suplementarios de Medi-Cal?​​ 

Los reembolsos suplementarios de Medi-Cal son reembolsos adicionales que los fabricantes de medicamentos acordaron pagar al estado. Los reembolsos suplementarios se basan en el mismo criterio de utilización que el Program de Reembolsos federal. Los fabricantes de medicamentos que aceptaron pagar reembolsos suplementarios se incluyen en la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL) del Estado. Generalmente, estos productos no están sujetos a autorización previa. La División de Contratación de Medicamentos del Programa de Beneficios Farmacéuticos es responsable de gestionar el Program y negociar los contratos. Se requieren reembolsos suplementarios para todos Program federales, excepto para la utilización por parte de organizaciones de atención gestionada (MCO). Los reembolsos complementarios forman parte del Program de Reembolsos California desde 1991. Antes de 1997, los reembolsos suplementarios se calculaban como un porcentaje del Precio Medio del Fabricante (AMP) en todos los medicamentos cubiertos. Sin embargo, desde 1997 se negocian contratos para medicamentos específicos. Actualmente, California cuenta con dos tipos de contratos suplementarios: Costo Neto y AMP. Los contratos complementarios se aplican a todos Program de reembolso, excepto a las organizaciones de atención médica gestionada (MCO, por sus siglas en inglés) que pasaron a ser elegibles para el reembolso en 2010.​​ 

¿Los reembolsos suplementarios están sujetos a cargos por intereses?​​ 

Yes. Section 14105.33 of the Welfare & Institutions Code was amended in 1997 allowing state supplemental contracts to include interest and penalty provisions. Contracts include the following:​​ 

  • Si no se recibe un pago complementario dentro de los 38 días a partir de la fecha del matasellos de la factura, se devengarán intereses calculados a la tasa CMS (tasa semanal de letras del Tesoro Federal).​​ 
  • Si no se recibe un pago complementario dentro de los 69 días a partir de la fecha del matasellos de la factura, se agrega una multa de 10 puntos porcentuales a la tasa de interés de CMS. Los intereses y la multa del 10% continúan acumulándose hasta la fecha del matasellos del pago.​​ 

¿Recibo una factura separada para reembolsos complementarios?​​ 

Sí. A partir delcuarto trimestre de 2001, el DHCS comenzó a enviar facturas complementarias por separado a las compañías de etiquetado. Antes de octubre de 2001, se instruyó a los etiquetadores para que calcularan el reembolso suplementario empleando su factura de Medi-Cal.​​ 

¿Cuáles son las leyes federales y estatales con respecto a la Program de reembolso de medicamentos en California/ Ley Federal?​​ 

Ley Federal:​​ 

Sección de la Ley del Seguro Social de 1927 [42 U.S.C. 1396r-8] (a)​​ 

Legislación federal relacionada con elMedi-Cal de California reembolso de medicamentos de Medicaid ( en Program). Visite la página web del Seguro Social para obtener más información.​​ 

Ley Estatal:​​ 

  • Código de Bienestar e Instituciones (W&I) Sección 14105. Contiene información sobre el Program de Reembolso de Medicamentos Medi-Cal .​​ 
  • Senate Bill 391, 1997 Amended W & I Code 14105.33. Authorized the State to charge interest and a penalty for late state supplemental rebate payments. (Effective date 10/1/97)​​ 

Para acceder al Código de Bienestar e Instituciones, visite el sitio web de Información Legislativa de California y seleccione el botón etiquetado como "Ley de California", luego seleccione Código de Bienestar e Instituciones. Después, entra en una sección, selecciona el botón "Enter" para buscar.​​ 

¿Qué tipos de programas están involucrados en el Programde reembolso de medicamentos del Departamento de Servicios de Atención Médica?​​ 

California invoices drug manufacturers for all federal Medicaid programs, including those incorporated by waiver. In addition, manufacturers receive supplemental invoices if they have entered into a contract with the State. Programs for which rebates are due include: Medi-Cal (FFS, COHS, Managed Care Organizations (MCOs)), CCS/Healthy Families, GHPP, Blood Factors, FPACT and BCCTP. Separate invoices are mailed for pharmacy, PADs and compound claims for many of the programs.​​ 

¿Qué es "FPACT"?​​ 

El programa de Planeación Familiar, Acceso, Atención y Tratamiento (FPACT, por sus siglas en inglés) fue un Program exclusivo del estado hasta diciembre de 1, 1999 cuando CMS aprobó la exención 1115 de California . Como resultado, el Program pasó a ser elegible para recibir financiación del Título XIX. A partir del trimestre 4 de 1999, el Estado comenzó a facturar reembolsos. Con la aprobación de la exención, el Program FPACT también pasó a ser elegible para reembolsos suplementarios. El Department of Health Care Services presentó una Enmienda al Plan Estatal (SPA, por sus siglas en inglés) para integrar la exención actual de FPACT al Plan Estatal Medi-Cal . La SPA fue aprobada el 24de marzo de 2011 por CMS. Según lo aprobado por CMS, la SPA integró la exención del FPACT al Plan Estatal con fecha de efecto retroactivo de julio de 1 2010. Encontrará información adicional en la sitio web Program FPACT.​​ 

¿Qué es un "Medicamento Gestionado por Médicos (EAP)"?​​ 

Un medicamento gestionado por un médico es cualquier medicamento ambulatorio cubierto proporcionado o gestionado a un receptor, y facturado por un proveedor distinto de una farmacia. Estos proveedores incluyen, pero no se limitan a, consultas médicas, clínicas y hospitales. Un medicamento ambulatorio cubierto se define ampliamente como un fármaco que solo puede dispensar con receta, y está aprobado para su seguridad y eficacia como medicamento con receta bajo la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticas. Los fármacos gestionados por médicos incluyen tanto inyectables como no inyectables.​​ 

¿Qué es el "HCPCS"?​​ 

El Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica (HCPCS, por sus siglas en inglés) es una estructura de codificación nacional y uniforme desarrollada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) para estandarizar los sistemas de codificación utilizados para procesar las reclamaciones de Medicare y Medicaid (Medi-Cal) a nivel nacional.​​ 

Las reclamaciones de medicamentos administrados por el médico requieren un código HCPCS para identificar el procedimiento y determinar el monto a reembolsar al proveedor. Además, todas las reclamaciones de medicamentos administrados por médicos (PAD, por sus siglas en inglés) deben incluir el Código Nacional de Medicamentos (NDC, por sus siglas en inglés) para que el fabricante del medicamento pueda recibir una factura de los reembolsos. El DHCS también requiere que las reclamaciones que se llenan con medicamentos comprados 340B incluyan el modificador "UD", que elimina la reclamación de la factura de reembolso de medicamentos del fabricante del medicamento.​​ 

¿Qué es "FPACT HCPCS"?​​ 

FPACT HCPCS are Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) Physician Administered Drug (PAD) claims. These are claims from non-pharmacy providers. Usually the claim is submitted by a clinic, but not always. The claim requires a HCPCS code, the NDC and a “UD” modifier if filled with a 340B purchased drug.​​ 

What is a “COHS”?​​ 

County Organized Health Systems (COHS) es una agencia pública independiente y sin fines de lucro que tiene un contrato con el Estado para gestionar los beneficios de Medi-Cal a través de proveedores de atención médica locales y/u organizaciones de mantenimiento de la salud. Los COHS forman parte del Program Medi-Cal desde que CMS aprobó el primer plan de COHS en 1983. COHS forma parte del Program de reembolsos desde 1991 y se le factura por separado desde el cuarto trimestre de 2001.​​ 

¿Cuántos COHS hay?​​ 

Hay seis planes de COHS que cubren 22 condados.​​ 

  1. “CalOPTIMA” – Orange County​​ 
  2. “Alianza para la Salud del Centro de California” – Condados de Santa Cruz, Monterey y Merced​​ 
  3. “Health Plan of San Mateo” – San Mateo County​​ 
  4. “ Health Plan en Colaboración” – Condados de Napa, Solano, Yolo, Sonoma, Marin, Mendocino, Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Modoc, Shasta, Siskiyou y Trinity .​​ 
  5. “CenCal” – condados Santa Barbara y San Luis Obispo​​ 
  6. “ Health Plan Gold Coast” — Condado de Ventura​​ 

¿Qué es “CCS/GHPP”?​​ 

El Program California Children's Services (CCS, por sus siglas en inglés) atiende a niños con ciertas limitaciones físicas y afecciones o enfermedades crónicas. El Program para Personas con Discapacidades Genéticas (GHPP, por sus siglas en inglés) es un Program de salud para adultos con ciertas enfermedades genéticas. CMS aprobó una exención Program Medicaid , vigente desde septiembre de 01 y 2005, que permitió al Estado facturar a los fabricantes de medicamentos los reembolsos.​​ 

La exención del programa Medicaid para cobrar reembolsos de medicamentos para la utilización de CCS y GHPP solo en el estado expiró el 31de diciembre de 2020. Debido a la falta de extensión de fondos federales para las poblaciones de CCS y GHPP, el DHCS ya no tiene la autoridad para facturar y cobrar reembolsos federales de medicamentos de Medicaid para estos programas. A partir del primer trimestre de 2021, las facturas de CCS y GHPP se han retirado de la facturación.​​ 

¿Qué son los "factores sanguíneos"?​​ 

Blood Factors or Factor 8 is an essential blood-clotting protein, also known as anti-hemophilic factor (AHF). DHCS invoices drug manufacturers on separate invoices for drugs that are used to treat blood factor diseases. Providers of AHF drugs are reimbursed at their acquisition cost plus 20 percent.​​ 

¿Qué es BCCTP?​​ 

Breast Cancer and Cervical Treatment Program (BCCTP) provides cancer treatment for eligible low-income California residents who are screened by Cancer Detection Program: Every Woman Counts (CDP:EWC) or Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) programs and found to be in need of treatment for breast and/or cervical cancer. Assembly bill (AB) 430, (Chapter 171, Statutes of 2001) provided the State with statutory authority to implement the optional federal Breast and Cervical Cancer and Treatment Act of 2000. California’s SPA was approved by the federal government with an effective date of January 1, 2000. Drug manufacturers have been required to pay rebates since the program was included in California’s Medicaid State Plan. Visit the BCCTP webpage for more information.​​ 

¿Cuál es la tasa de reembolso de California para las reclamaciones de farmacia?​​ 

A partir del 1 de abril de 2017, Medi-Cal reembolsa el costo de adquisición real (AAC, por sus siglas en inglés) más una tarifa de dispensación profesional o los cargos usuales y habituales, lo que sea menor. El CAA se determina como el más bajo de los siguientes:​​ 

  • Costo Promedio Nacional de Adquisición de Medicamentos (NADAC), o Costo de Adquisición Mayorista (WAC) + 0% si el NADAC no está disponible,​​ 
  • Límite Superior Federal (FUL), o​​ 
  • Costo Máximo Permitido de los Ingredientes (MAIC).​​ 

¿Cuál es el número máximo de días de suministro de California para dispensar medicamentos?​​ 

California tiene un suministro máximo de 100 días para la mayoría de los medicamentos. Esto difiere de muchos otros estados que tienen un suministro máximo de 30 días. Es importante tener en cuenta el suministro máximo de 100 días cuando se disputa la utilización.​​ 

¿Por qué Medi-Cal reembolsa a algunos proveedores a una tarifa tan baja?​​ 

El dinero reembolsado no siempre es el mejor indicador de cuántas unidades (tabletas, miligramos, viales, etcétera) del medicamento se dispensó, ya que algunos proveedores no incluyen toda la información.​​ 

Otra información sobre la cobertura de salud o la responsabilidad de terceros (TPL, por sus siglas en inglés) a veces no se incluye en la reclamación de Medi-Cal. Es normal ver que a los proveedores se les reembolsa solo el copago (p. ej. $5, $15, $30, etcétera.) sin ningún dato TPL. Por esa razón, la mayoría de las reclamaciones con montos de reembolso bajos son correctas y las unidades facturadas por reembolsos también lo son.​​ 

Es habitual que las organizaciones de atención gestionada (MCOs) ofrezcan un reembolso bajo o ningún importe en la reclamación. El Aviso Program de Reembolso de Medicamentos Medicaid de CMS para la Publicación del Fabricante n.° 84 aborda el problema del reembolso bajo o nulo para las reclamaciones de las MCO (Organizaciones de Atención Gestionada). Según CMS, se deben reembolsos incluso si la factura de la MCO no muestra ninguna cantidad pagada, ya que el costo del medicamento forma parte del pago capitado realizado por el Estado a la MCO. Por lo tanto, el importe del reembolso no debe emplear para disputar la utilización, ya que no tiene relación con las unidades.​​ 

¿Pueden variar y/o anularse las prácticas normales de prescripción?​​ 

Sí. Una Solicitud de Autorización de Tratamiento (TAR, por sus siglas en inglés) se puede utilizar para anular las prácticas normales de prescripción (p. ej. recetas que excedan de seis recetas a la vez para un beneficiario, cantidades superiores a las cantidades de dispensación habituales, medicamentos que no están en la Lista de Medicamentos por Contrato, etcétera).​​ 

¿Por qué tengo que enviar datos de precios medios de fabricación (AMP) para determinadas NDC?​​ 

Solo los fabricantes de etiquetas que tengan un Acuerdo Estatal de Reembolso de Medicamentos Suplementario basado en AMP con California deben proporcionar datos de AMP. El contrato exige que los datos AMP se presenten trimestralmente para que se pueda calcular un importe de reembolso por unidad (URA) a efectos de factura. Se deben proporcionar datos AMP para cada NDC durante cada trimestre, según lo requieran los términos del contrato.​​ 

¿Cuándo vencen los datos de precios promedio del fabricante (AMP) en California?​​ 

La información de AMP para cada NDC debe enviar al intermediario fiscal del Departamento de Servicios de Atención Médica California Department of Health Care Services (DHCS), Gainwell Technologies, LLC (Gainwell), dentro de los 30 días posteriores al final de cada trimestre. Esta fecha límite es la misma que la establecido por CMS para el Program federal de reembolso de medicamentos.​​ 

¿Qué pasa si no entrego los datos del AMP a tiempo?​​ 

Los etiquetadores deben tener en cuenta que si no envían sus datos durante dos trimestres consecutivos, su contrato de AMP complementario de California puede rescindirse o no renovarse cuando expire el contrato actual. Sin un contrato activo, el DHCS puede hacer que el medicamento del etiquetador esté disponible solo a través de una autorización previa.​​ 

¿Cómo envío datos de AMP?​​ 

Los datos AMP para contratos suplementarios se envían a Gainwell. Los datos AMP deben entregar dentro de los 30 días posteriores al final del trimestre. Por favor, contacte con la Drug Rebate Branch en drugrebatebranch@dhcs.ca.gov para recibir instrucciones sobre cómo enviar los datos del AMP.​​ 

¿Qué pasa si mi AMP cambia?​​ 

Si el AMP de una etiquetadora cambia durante un periodo bajo contrato, la etiquetadora debe enviar ese AMP actualizado a Gainwell. Los datos del AMP se envían de la misma manera en que se envió el AMP inicial. Por favor, contacte con la Drug Rebate Branch en drugrebatebranch@dhcs.ca.gov para recibir instrucciones sobre cómo enviar los datos del AMP.​​ 

¿Cómo puedo saber si mis datos de AMP se enviaron incorrectamente (p. ej. formato, datos faltantes, etcétera.)?​​ 

Gainwell o el analista de reembolsos de medicamentos contactarán con el etiquetador si hay problemas con los datos de AMP presentados.​​ 

¿Y si no encuentro una copia de mi contrato suplementario estatal?​​ 

Comuníquese con su analista de reembolsos de medicamentos del DHCS o pídale a su representante gubernamental que se comunique con la División de Contratación de Medicamentos de Farmacia.​​ 

¿Qué califica a un proveedor como una entidad de Servicios de Salud Pública (PHS) en California y elegible para los precios 340B?​​ 

El Program de reembolso de medicamentos fue modificado por la Ley de Atención Médica para Veteranos de 1992 (VHCA). En virtud de la Ley de Atención Médica para Veteranos (VHCA, por sus siglas en inglés), el Congreso creó el Program 340B, que es gestionado por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés), Oficina de Asuntos Farmacéuticos (OPA, por sus siglas en inglés). El Program 340B exige que los fabricantes de medicamentos financiados por Program estatal Medicaid celebren un acuerdo con la HRSA para ofrecer descuentos legales en los medicamentos a las "entidades cubiertas". Las entidades cubiertas están obligadas a identificar las reclamaciones en las que el beneficiario de Medicaid recibió un medicamento adquirido a través del programa 340B. El Estado no tiene derecho a reembolsos por esas reclamaciones, ya que la entidad cubierta ya recibió un descuento del fabricante del medicamento. El sistema de facturación de reembolsos de California elimina automáticamente las reclamaciones de farmacias y de medicamentos gestionados por médicos (PAD, por sus siglas en inglés) que incluyen el identificador PHS/340B correspondiente de la factura del fabricante del medicamento. En el sitio web Program de Precios de Medicamentos 340B de la HRSA encontrará información sobre el Program 340B y las entidades que cumplen los requisitos.​​ 

¿Es necesario que un proveedor identifique las reclamaciones en las que los beneficiarios de Medi-Cal reciben medicamentos comprados 340B?​​ 

Sí. Para cumplir con la ley federal, las reclamaciones deben rellenar correctamente para evitar "descuentos duplicados". Esto ocurre cuando el fabricante del medicamento le ofrece al proveedor el precio con descuento del programa 340B y paga un reembolso de Medicaid. Para evitar el "descuento por duplicado", los proveedores deben incluir el código correspondiente en la reclamación. Las reclamaciones de medicamentos gestionados por médicos requieren un modificador "UD". Las reclamaciones de farmacia deben tener un "08" en el campo de Base de Determinación de Costos. Tanto el modificador "UD" como el "08" informan al DHCS de que se empleó un medicamento adquirido mediante el programa 340B para la reclamación. Nuestro sistema de reembolsos elimina las reclamaciones de la factura de reembolso del fabricante del medicamento, cerciorando que el fabricante no esté sujeto al "descuento duplicado".​​ 

¿Qué es la "EFT"?​​ 

La opción de pago mediante transferencia electrónica de fondos (EFT, por sus siglas en inglés) permite a los usuarios registrados pagar sus facturas de reembolso de medicamentos electrónicamente sin tener que presentar cheques en papel tradicionales. Esta opción voluntaria exige que los participantes se adhieran a un formato específico al enviar datos electrónicos. Para obtener más información sobre cómo registrar para recibir pagos electrónicos, comunicar con la División de Reembolsos de Medicamentos a través de drugrebatebranch@dhcs.ca.gov.​​ 

What is “EIS”?​​ 

El Sistema de Interfaz Electrónica (EIS) permite a los fabricantes de medicamentos suscriptores recuperar las facturas trimestrales actuales y descargar información de 10 años de reclamaciones basadas en facturas de reembolso. Por favor, contacte con el equipo del Portal de Reembolsos de Medicamentos en drugrebateportal@dhcs.ca.gov para obtener más información sobre cómo acceder al sistema.​​ 

Apertura de Reclamaciones desde el Sistema EIS​​ 

Después de guardar el enlace de datos de reclamaciones pagadas, use 7-Zip para extraer los datos en un formato de texto que se pueda convertir en un archivo de Excel.​​ 

¿Cuál es el proceso de notificación si un etiquetador tiene un NDC que se termina?​​ 

Los etiquetadores deben informar una fecha de terminación a los CMS Y al First Data Bank (FDB) en caso de que se cancele un NDC para garantizar que el archivo del formulario de Medi-Cal tenga la información más actualizada.​​ 

CMS define la fecha de terminación de los reembolsos como:​​ 

  • Fecha en que se retiró el producto de los estantes de las farmacias; o​​ 
  • Fecha de vida útil (última fecha en que se puede prescindir) del último lote vendido​​ 

Los fabricantes de medicamentos están obligados a informar sobre los precios de los medicamentos terminados durante CUATRO TRIMESTRES después de la fecha de terminación.​​ 

¿Las reclamaciones presentadas por organizaciones de atención administrada están sujetas a reembolsos?​​ 

Sí. La Sección 2501 de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) modificó la sección 1927(b)(1)(A) de la Ley de Seguridad Social y exige que los fabricantes “proporcionen un reembolso… que incluya (para) dichos medicamentos dispensados a personas inscritas en una MCO de Medicaid si la organización es responsable de la cobertura de dichos medicamentos”. Aunque la sección 1927(b)(1)(A) de la Ley hace referencia a los pagos realizados bajo el plan estatal, el texto legal modificado no limita la provisión de reembolsos adicionales por parte de los fabricantes solo a medicamentos por los que la MCO incurrió en un costo. Cuando se dispensa un medicamento a un beneficiario de Medicaid en el marco de un acuerdo de atención gestionada, el estado realizó un pago per cápita a la organización de atención gestionada por dicho medicamento. Independientemente de las condiciones de pago negociadas como parte del contrato entre la organización de atención médica gestionada (MCO, por sus siglas en inglés) y sus proveedores participantes para brindar cobertura de Medicaid, el fabricante es responsable del pago de los reembolsos por los medicamentos ambulatorios cubiertos que se dispensan a los beneficiarios de Medicaid inscritos en las MCO. El DHCS comenzó a cobrar reembolsos por reclamos con fecha de servicio del 1 de marzo 23 de 2017, fecha de2010 implementación de la ACA.​​ 

¿Es necesario que se presenten ROSI y/o PQAS con el pago de reembolso del etiquetador?​​ 

Sí. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) exigen que la Conciliación de Facturas Estatales (ROSI) y el Estado de Ajuste del Trimestre Anterior (PQAS) se incluyan con cada pago de reembolso. Sin el ROSI y/o PQAS, el estado no podrá registrar tu pago de reembolso. Los datos requeridos en los formularios son aprobados por la Oficina Federal de Gestión y están mandatados por CMS. También es obligatorio que los fabricantes de medicamentos incluyan ROSI y/o PQAS para cualquier reembolso suplementario pagado. Presenta cheques, ROSI, PQAS y otros documentos de apoyo a la dirección de contabilidad del DHC indicada en tus cartas de presentación de facturas.​​ 

Departamento de Servicios de Atención Médica
Sección de Contabilidad
Medi-Cal​​ 

Cuentas por cobrar de reembolso de medicamentos
MS 1101​​ 

Apartado de correos 997415​​ 

Sacramento, CA 95899-7415​​ 

Para garantizar que los pagos se procesen correctamente, es necesario consultar tu Carta de Presentación de Factura para obtener información contable. Para muchos de los servicios del Program se requieren pagos por separado.​​ 

¿Cuántos beneficiarios están inscritos en Medi-Cal Managed Care en California?​​ 

Para obtener información sobre la atención administrada, incluidos los datos de inscripción, visite la página web deMedi-Cal Managed Care .​​ 

¿California requiere que los fabricantes de medicamentos paguen reembolsos por declaraciones de compuestos?​​ 

Sí. El sistema de procesamiento de reclamaciones de California estuvo recopilando la información necesaria para reembolsar a los fabricantes de medicamentos los descuentos por compuestos desde octubre de 2003. Para garantizar el cumplimiento de los requisitos federales, los fabricantes de medicamentos serán facturados por los compuestos en 2014. La facturación será retroactiva desde 2003, cuando el sistema de procesamiento de reclamaciones comenzó a capturar los datos.​​ 

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