Las siguientes Preguntas Frecuentes (FAQs) ofrecen orientación y aclaración adicional a los miembros y proveedores de Medi-Cal sobre los servicios de Trabajadores Comunitarios de Salud (CHW).

Información general

1. ¿Qué es un CHW?

Los CHW son profesionales de la salud de confianza, capacitados y sin licencia que desempeñan un papel fundamental en la mejora de la salud y el bienestar de los afiliados a Medi-Cal. Los trabajadores de salud comunitarios ayudan a los miembros que pueden enfrentar dificultades, como barreras culturales o lingüísticas para comunicar con los proveedores de atención médica, conectándolos con los servicios que necesitan. Los trabajadores comunitarios de la salud (CHW) reciben diversos nombres, entre ellos: promotores, representantes comunitarios de la salud, orientadores, profesionales en prevención de la violencia, orientadores en materia de consumo de sustancias y especialistas en salud conductual Health Navigator, entre otros.

2. ¿Qué tipo de servicios pueden prestar los trabajadores comunitarios de la salud (CHW) a un afiliado de Medi-Cal?

Los TCS pueden prestar los siguientes servicios:

• Salud educación destinada a promover la salud de los afiliados a Medi-Cal o a eliminar los obstáculos que impiden el acceso a la atención médica, lo que incluye proporcionar información o orientación sobre temas de salud. La educación sanitaria puede incluir asesoramiento y establecimiento de objetivos para mejorar la capacidad de un miembro para autogestionar su estado de salud.
• Navegación de salud para ayudar a los afiliados a Medi-Cal a acceder a la atención sanitaria, comprender el sistema sanitario, participar en su propia atención, conectarse con los recursos comunitarios necesarios para promover su salud y/o superar barreras, incluyendo servicios de traducción/interpretación médica o transporte, apoyos para abordar necesidades no cubiertas de determinantes sociales de la salud (SDOH) que afectan al diagnóstico, tratamiento y salud general del miembro, como alimentos, vivienda, servicios o transporte (a veces denominados servicios de integración comunitaria de salud). Bajo la navegación sanitaria, los CHW también pueden proporcionar lo siguiente:
  • Actúa como enlace cultural o ayuda a desarrollar o redactar un plan de atención o tratamiento, que debe ser revisado y aprobado por un proveedor autorizado.
  • Divulgación y coordinación de recursos para fomentar y facilitar el uso de servicios preventivos adecuados.
  • Ayuda a un miembro a identificar y/o seleccionar un proveedor de atención primaria que se adapte a sus necesidades individuales.
  • Ayudar a un miembro a mantener su inscripción en Medi-Cal (incluido el apoyo para obtener la documentación necesaria relativa a la inscripción), así como en otros Program gubernamentales o de asistencia (como CalWORKs o CalFRESH, entre otros) que estén relacionados con la mejora de su salud.
• Chequeo y evaluación que ayude a los afiliados a Medi-Cal a conectarse con los servicios adecuados para mejorar su salud.
• Apoyo individual o defensa de los derechos que ayudan a los afiliados a Medi-Cal a prevenir la aparición o el agravamiento de una afección médica, así como a prevenir lesiones o actos de violencia.

Los agentes comunitarios de salud también pueden proporcionar servicios de prevención de la violencia, que son servicios preventivos basados en la evidencia, con un enfoque informado sobre el trauma y culturalmente sensibles, proporcionados por personas calificadas para reducir la incidencia de lesiones violentas o nuevas lesiones, traumas y daños relacionados, y para apoyar la recuperación, la estabilización y la mejora de los resultados de salud.

3. ¿Cómo puedo recibir servicios de CHW?

Un proveedor autorizado primero determina que un afiliado a Medi-Cal se beneficiaría de los servicios de ACS y recomienda los servicios de los Trabajadores de Alta Seguridad. El profesional autorizado puede ser un médico, dentista, profesional de salud mental, enfermero, matrona u otro profesional autorizado.

Por ejemplo, un proveedor autorizado puede determinar que un miembro de « Medi-Cal » podría beneficiarse de los servicios de un CHW si dicho miembro de « Medi-Cal » —que padezca una o más afecciones crónicas (incluida la salud conductual) o haya estado expuesto a violencia comunitaria o doméstica y a traumas, se encuentre en riesgo de padecer una afección crónica o de estar expuesto a factores ambientales perjudiciales para la salud, enfrente obstáculos para satisfacer sus necesidades de salud o sociales relacionadas con la salud, y/o se beneficiaría de los servicios preventivos— reúniera los requisitos para recibir los servicios de un CHW.

Para ayudar a aumentar el acceso a la atención y reducir las barreras para los afiliados a Medi-Cal, el DHCS emitió una recomendación permanente a nivel estatal que permite que todos los afiliados a Medi-Cal que cumplan los criterios de elegibilidad definidos para recibir servicios de CHW se beneficien de estos servicios. Esta recomendación cumple con los requisitos federales de la sección 440.130(c) del título 42 del Código de Regulaciones Federales para que un médico u otro profesional licenciado de las artes de la salud que actúe dentro de su ámbito de práctica proporcione una recomendación por escrito para servicios preventivos. Además, la recomendación permanente a nivel estatal autoriza a los proveedores supervisores a facturar por servicios de CHW con los códigos CPT 98960 a 98962 hasta los límites de frecuencia establecidos en la política de Medi-Cal (es decir, 4,0 unidades (2,0 horas) al día). Sin embargo, no es aplicable ni permite que los proveedores supervisores facturen empleando los códigos HCPCS G0019 y G0022 debido a los requisitos adicionales de la póliza Medi-Cal para la facturación.

4. ¿Quién es elegible para recibir servicios de prevención de la violencia?

Cuando lo recomienda un proveedor autorizado, los servicios preventivos de violencia de CHW están disponibles para los afiliados a Medi-Cal, siempre que se cumplan las siguientes circunstancias:

• El miembro de Medi-Cal ha resultado herido violentamente como resultado de la violencia comunitaria.
• Un proveedor autorizado determinó que el afiliado a Medi-Cal corre un riesgo significativo de sufrir lesiones violentas debido a la violencia comunitaria.
• El miembro de Medi-Cal ha experimentado una exposición crónica a la violencia comunitaria.

Los CHW también pueden ofrecer servicios a afiliados a Medi-Cal que experimentan violencia de pareja íntima o violencia doméstica.

5. ¿Qué servicios no puede prestar un trabajador de salud comunitario?

Los CHW ofrecen servicios y apoyos no clínicos a los afiliados a Medi-Cal. Como resultado, Medi-Cal no reembolsa los siguientes servicios cuando los presta un agente de alta sociedad:

• Gestión clínica de casos/atención que requiere licencia
• cuidado de niños
• Servicios de tareas domésticas, incluyendo compras y cocina.
• Servicios de acompañante
• Servicios de empleo
• Ayudar a un miembro a inscribir en Program o seguro gubernamental que no esté relacionado con mejorar su salud como parte de un plan de atención o plan de tratamiento
• Entrega de medicamentos, equipos médicos o suministros médicos.
• Servicios de cuidado personal/servicios de asistencia doméstica
• Respite care
• Servicios que duplican otro servicio cubierto de Medi-Cal que ya se está proporcionando a un miembro
• Socialización
• transporte
• Servicios proporcionados a personas no inscritas en Medi-Cal, excepto como se indicó anteriormente
• Servicios que requieren una licencia

Los servicios de CHW no incluyen los Servicios de Apoyo entre Pares cubiertos por el Medi-CalSistema de Administración Organizada de Medicamentos Medi-Cal y los Servicios Especializados de Salud Mental Program. Los servicios de CHW son distintos y separados de los Servicios de Apoyo entre Pares.

6. ¿Qué servicios pueden prestar los CHW bajo la navegación sanitaria?

En el marco de la orientación sanitaria, los trabajadores comunitarios de la salud pueden ayudar a los afiliados a Medi-Cal a:

• Acceso a la atención médica, incluyendo la búsqueda de proveedores adecuados y la obtención de citas.
• Comprende el sistema sanitario y participa en la atención propia del afiliado a Medi-Cal.
• Conectar con los recursos comunitarios que apoyan la salud y reducen las barreras, por ejemplo, interpretación médica, transporte, vivienda, servicios públicos y asistencia alimentaria.
• Como parte del equipo de atención médica, actuará como enlace cultural y ayudará a un profesional sanitario autorizado a elaborar un plan de atención o un plan de tratamiento. Un trabajador de salud comunitario (TSC) también puede elaborar un plan de atención o un plan de tratamiento que identifique los servicios de intervención del TSC, el cual debe ser revisado y aprobado por un proveedor autorizado.
• Realizar actividades de divulgación y coordinación de recursos para fomentar y facilitar el uso de servicios preventivos adecuados.
• Seleccione un proveedor de atención primaria que satisfaga las necesidades individuales del miembro.
• Ayudar a los miembros a mantener su inscripción en Medi-Cal, incluyendo apoyo para obtener la documentación necesaria relativa a la inscripción, así como para iniciar o mantener la inscripción en otros Program gubernamentales o de asistencia, como CalWORKs o CalFresh, etc., que están relacionados con la mejora de los objetivos de salud y el plan de atención del miembro.

7. ¿Podría dar un ejemplo de cómo un trabajador comunitario de la salud (CHW) podría prestar servicios de orientación sanitaria a un afiliado de Medi-Cal?

Jane es afiliado a Medi-Cal. Un trabajador de salud comunitario calificado para Medi-Cal se reúne con Jane en una clínica comunitaria local y le explica que podría ser elegible para CalWORKs y/o CalFresh. Durante la reunión, el CHW ayuda a Jane a realizar una evaluación de necesidades para identificar la posible elegibilidad, analizando las circunstancias individuales de Jane, incluyendo, pero no limitar a, ingresos y tamaño del hogar. Tras identificar que Jane probablemente cumple los criterios de elegibilidad, el CHW ayuda a Jane a reunir la documentación necesaria, incluyendo, pero no limitar a, documentación de identidad (por ejemplo, carné de conducir o identificación con foto, tarjeta de la Seguridad Social, una copia de documentación migratoria) y documentación de ingresos (por ejemplo, nóminas recientes, copia de recibos de capacidades pagadas, etc.). El CHW entonces ayuda a Jane a completar su solicitud. El CHW podría entonces ayudar a Jane a preparar para el seguimiento en la oficina local del condado, que para CalWORK y CalFresh podría incluir una entrevista presencial o telefónica. Por último, el CHW hacía un seguimiento periódico con el trabajador social asignado en la oficina local del condado de Jane para monitorear el estado de la determinación de elegibilidad y, si era necesario, ayudar a Jane con cualquier documentación que faltaba.

8. ¿Qué se requiere para el plan de tratamiento?

El plan de tratamiento debe incluir uno o más códigos de diagnóstico ICD-10 aplicables para la necesidad no satisfecha de determinantes sociales de la salud y describir los objetivos generales para el afiliado a Medi-Cal. Un CHW puede ayudar en el desarrollo del plan de tratamiento para identificar apoyos y servicios que permitan alcanzar los objetivos. El plan final de atención/tratamiento debe compartir con el proveedor supervisor del CHW y el proveedor autorizado de la visita inicial. 

9. ¿Debe ser el proveedor de la visita que inicia la visita el mismo que desarrolla los planes de tratamiento?

No. El proveedor de la visita inicial u otro proveedor autorizado que esté familiarizado con el paciente puede desarrollar el plan de atención o el plan de tratamiento que describa los objetivos generales que describan las necesidades de un miembro de Medi-Cal que serán abordadas por el CHW, así como otros apoyos y servicios, si corresponde. Los promotores de salud pueden ser parte del equipo de proveedores autorizados que desarrolla el plan de tratamiento y agrega las intervenciones que el promotor realizará para abordar el SDOH.  

Alternativamente, un CHW también puede redactar un plan de atención o un plan de tratamiento que identifique las intervenciones para los servicios de CHW, que luego es revisado y aprobado por un proveedor autorizado que puede ser un proveedor autorizado diferente al que realizó la visita de inicio, como se describe en esta política, y también se comparte con el proveedor supervisor del CHW y el proveedor autorizado de la visita de inicio.  

Ejemplo: Si un trabajador de salud comunitario (CHW) decide elaborar un plan de tratamiento para un afiliado a Medi-Cal luego de una visita inicial con una enfermera practicante (NP) en la que se identifican necesidades de determinantes sociales de la salud (SDOH) no satisfechas que limitan significativamente la capacidad de la NP para diagnosticar o tratar problemas, dicho plan se compartiría con el trabajador social clínico con licencia del CHW u otro proveedor con licencia, quien revisaría el plan y lo compartiría como se describió anteriormente. 

10. Si un miembro Medi-Cal está recibiendo servicios de Gestión de Atención Mejorada (ECM, por sus siglas en inglés) proporcionados por un plan Medi-Cal Managed Care bajo CalAIM, ¿puede también recibir servicios de trabajadores de salud comunitarios (CHW, por sus siglas en inglés)?

Los servicios de CHW pueden prestar antes de que comience la ECM, después de que termine la ECM, o si el miembro no es elegible o rechaza la ECM. Sin embargo, no se pueden presentar códigos de facturación CHW para un miembro durante el periodo en que esté activamente inscrito en ECM. El alcance de la ECM es amplio e incluye todos los servicios dentro del beneficio de la CHW. Esta exclusión se aplica únicamente a nivel individual de los afiliados a Medi-Cal, no a nivel de los proveedores. Muchas organizaciones comunitarias (CBO) que ofrecen ECM también ofrecen servicios de CHW, y los encuentros con CHW pueden ocurrir en la atención gestionada cuando la política y el calendario lo permiten.

11. ¿A quién puedo contactar si tengo preguntas?

Los proveedores supervisores y los TCS pueden dirigir las preguntas de la siguiente manera:

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’

Centro de Servicio Telefónico en el (800) 541-5555.

• Para preguntas sobre Atención Gestionada, contacta con tu zona local GestionadoPlan de cuidados.
• Para preguntas relacionadas con políticas y beneficios de Medi-Cal, contacta con DHCS'

División de Beneficios en CHWBenefit@DHCS.CA.GOV