Medi-Cal Rx
Visión general
On January 7, 2019, Governor Gavin Newsom issued Executive Order N-01-19 to achieve cost-savings for drug purchases made by the state. A key component of the order requires the DHCS to transition all Medi-Cal pharmacy services from managed care (MC) to fee-for-service (FFS).
La transición de los servicios de farmacia de MC a FFS, entre otras cosas:
- Estandarizar el beneficio de farmacia de Medi-Cal en todo el estado, bajo un solo sistema de entrega.
- Improve Medi-Cal beneficiary access to pharmacy services with a pharmacy network that includes approximately 94% of the state’s pharmacies.
These Medi-Cal pharmacy benefits and services administered by DHCS in the FFS delivery system will be identified collectively as “Medi-Cal Rx”.
Otros cambios resultantes de la transición a FFS incluyen:
- Aplicar protocolos de administración de utilización en todo el estado a todos los medicamentos para pacientes ambulatorios.
- Strengthen California’s ability to negotiate state supplemental drug rebates with drug manufacturers.
Recursos y materiales de referencia
Los siguientes son recursos y materiales de referencia para beneficiarios y proveedores con respecto a los servicios de Medi-Cal Rx:
- Medi-Cal Rx Claim Edits and Prior Authorization Reinstatement Plan: This is a phased approach for the reinstatement of claim edits and prior authorizations, and the phasing out of the Transition Policy. The June 2022 Medi-Cal Rx Reinstatement of Prior Authorizations and Retirement of the Transition Policy Phase I presentation, and the December 2022 Phases II, III, and IV presentation. The September 2023 Advancing Medi-Cal Rx presentation. For more information on the Medi-Cal RX Reinstatement, you can go to the Medi-Cal Rx Portal/ Education and Outreach Webpage.
- Medi-Cal Rx Conflict Avoidance Plan: Updated August 29, 2022. On July 27, 2021, DHCS accepted a Conflict Avoidance Plan submitted by its Medi-Cal Rx vendor, MMA, a subsidiary of Magellan Health, Inc. (Magellan), to mitigate conflicts associated with the proposed acquisition of Magellan by Centene Corporation.
- Medi-Cal Rx Website: Starting on January 1, 2021, the new Medi-Cal Rx site will be the place to go to access both public and secure Medi-Cal Rx portals. Starting on January 1, 2022, the secure portal will give pharmacy providers, prescribers and their staff access to the Prior Authorization (PA) system; beneficiary drug look-up tool; and web and batch claims submissions.
- Medi-Cal Rx Frequently Asked Questions (FAQs): Updated April 18, 2023, this document provides additional guidance and clarification to Medi-Cal beneficiaries, providers, plan partners, and other interested parties on COVID-19 over the counter (OTC) Self-Administered Antigen Tests. As DHCS receives additional questions, this document will be updated as indicated by the version number and date in the footer.
- Medi-Cal Rx Pharmacy Transition Policy: Updated April 7, 2021, this document describes DHCS’ multi-faceted pharmacy transition policy, inclusive of “grandfathering” previously approved PAs from managed care and fee-for-service, as well as a 180-day period with no PA requirements for existing prescriptions, that helped in supporting Medi-Cal Rx transition. During this transition period, Magellan provided system messaging, reporting and outreach to grant Medi-Cal Rx a smooth transition.
- Medi-Cal Rx PA/Utilization Management (UM) and Related Appeals Processes: Updated November 05, 2021 this document outlines DHCS’ FFS Medi-Cal PA/UM and related appeals processes, which align with and build upon existing Medi-Cal FFS processes and protocols for the Medi-Cal program more broadly. This update reflects the new Medi-Cal Rx implementation date and contains a revised Medi-Cal Fair Hearing stakeholder engagement timeline.
- Medi-Cal Rx Complaints and Grievances: Updated April 7, 2021, this document outlines DHCS’ FFS Medi-Cal Rx complaints and grievances policy, which aligns with and builds upon existing Medi-Cal FFS processes and protocols for the Medi-Cal program, more broadly.
- Medi-Cal Rx Website & Pharmacy Portal Policy:Updated July 19, 2023, this document offers information about DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx website, which is now live and offers content available on a public platform that is accessible by all. Additionally, the Medi-Cal Rx website launched several different secure portals for the beneficiaries, providers (including physician prescribers and pharmacies), managed care plan (MCP) partners, and other entities as determined by DHCS, to ensure their access to the appropriate tools and resources for Medi-Cal Rx services that require access to protected health information.
- Medi-Cal Rx MCP Clinical Liaison Policy: Updated April 7, 2021, this document describes how Medi-Cal Rx will provide a dedicated Clinical Liaison (CL) team to support the Medi-Cal MCPs in their clinical obligations relating to beneficiary care coordination, medication adherence, and other responsibilities related to medication requirements. The Medi-Cal MCPs will be provided access to the MCP CL’s through Medi-Cal Rx’s dedicated Integrated Voice Response system to assist and resolve clinical pharmacy-related issues, as outlined in this document.
- Medi-Cal Rx Scope: Updated October 1, 2024, this document provides additional context and information related to the Department’s implementation of the Medi-Cal MC to FFS pharmacy carve out, effective January 1, 2022. It also provides an inventory of the Medi-Cal pharmacy benefit, characterized as either not subject to the carve out (i.e., those pharmacy benefits that are billed on medical and institutional claims), versus those subject to the carve out (i.e., all pharmacy benefits that are billed on pharmacy claims).
Participación de las partes interesadas
Como parte de esta transición, DHCS se compromete a trabajar con sus socios externos (incluidos, entre otros, MCP, condados, proveedores, defensores del consumidor y beneficiarios) para garantizar una transición fluida y exitosa a través de lo siguiente:
- Publicar materiales informativos preliminares (como la Solicitud de Propuesta, avisos para proveedores y beneficiarios, Todas las Cartas del Plan, etcétera) para comentarios.
- Garantizar que los MCP, los condados, los proveedores, los defensores del consumidor y los beneficiarios reciban información oportuna y precisa relacionada con la transición y las actividades de implementación asociadas.
- Proporcionar actualizaciones de estado y recopilar comentarios de las partes interesadas a través de varias reuniones públicas patrocinadas por el DHCS.
Nota: Además de las reuniones independientes, el DHCS buscará aprovechar las reuniones y los grupos de trabajo existentes (p. ej. comité asesor de partes interesadas, grupo de trabajo de enfoque en las partes interesadas del consumidor, reuniones del Director Médico de Medi-Cal) para proporcionar actualizaciones de estado sobre los esfuerzos de implementación y las actividades relacionadas con Medi-Cal Rx.
Para las personas con discapacidades, el Departamento proporcionará dispositivos de asistencia como interpretación de lenguaje de señas, subtítulos en tiempo real, tomadores de notas, asistencia para la lectura o la escritura y conversión de materiales de capacitación o reuniones a Braille, letra grande, casete de audio o disco de computadora. Para solicitar dichos servicios o copias en un formato alternativo, llame o escriba:
Lori Bradley, RPh
Department of Health Care Services
Pharmacy Benefits Division, MS 4604
Sacramento, CA 95814
Phone Number: (916) 552-9500
Email: medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov
Tenga en cuenta que la gama de servicios de asistencia disponibles puede ser limitada si las solicitudes se reciben menos de diez días hábiles antes de la reunión o evento.
Grupo de Trabajo Asesor de Medi-Cal Rx
The Medi-Cal Rx Advisory Workgroup will meet three times between August 2021 and January 1, 2022 Assumption of Operations to help facilitate and further inform DHCS’ ongoing Medi-Cal Rx implementation efforts. Each Medi-Cal Rx Advisory Workgroup meeting will be held in Sacramento for approximately four hours. The Medi-Cal Rx Advisory Workgroup membership will be limited to 30 members to ensure a productive discussion environment. The Medi-Cal Rx Advisory Workgroup to be comprised of organizations and entities such as hospitals, clinics, health plans, counties, pharmacies, tribal health programs, consumer advocates and others. During the meetings, DHCS will provide updates on the pharmacy transition and request the Medi-Cal Rx Advisory Workgroup provide dialogue and input key topics, such as:
- Funciones y responsabilidades del DHCS, el contratista de Medi-Cal Rx y los planes de atención administrada de Medi-Cal
- DHCS’ implementation strategies, tools, and timelines, including but not limited to, provider education and outreach and beneficiary notifications
- Desarrollo de la política de farmacia de Medi-Cal, que incluirá el alcance de la exclusión, la autorización previa y los protocolos de administración de la utilización
- Cambios en los comités de farmacia existentes de Medi-Cal
Después de la transición, las reuniones del Grupo de Trabajo Asesor de Medi-Cal Rx se centrarán en recopilar información, experiencias y/o comentarios de los miembros del grupo de trabajo para ayudar a refinar los procesos y políticas de Medi-Cal Rx de manera continua. Las reuniones estarán abiertas al público y se aceptarán comentarios públicos en persona durante los últimos 30 minutos de cada reunión. Los detalles adicionales, incluidos, entre otros, la información de registro y estacionamiento, se publicarán en la agenda al menos 10 días antes de cada reunión.
Horario de la reunión del Grupo de Trabajo Asesor de Medi-Cal Rx
Reunión #1: 14 de enero de 2020 (martes)
Reunión #2: 18 de marzo de 2020 (miércoles)
Reunión #3: 26 de mayo de 2020 (martes)
Reunión #4: 29de julio de 2020 (miércoles)
Reunión #5: 21de octubre de 2020 (miércoles)
Reunión #6: 25de enero de 2021 (lunes)
Reunión #7: 13de septiembre de 2021 (lunes)
Reunión #8: 8 de noviembre de 2021 (lunes)
Reunión #9: 10 de enero de 2022 (lunes)
Reunión #10: 14 de marzo de 2022 (lunes)
Reunión #11: 2de junio de 2022 (jueves)
Foro Público de Medi-Cal Rx
A partir de julio de 2019 y durante todo el año calendario 2020, DHCS ha organizado y continuará organizando foros públicos de Medi-Cal Rx de una (1) hora en persona y a través de seminarios web para proporcionar actualizaciones de estado para ayudar a garantizar que la comunidad de partes interesadas en general se mantenga actualizada sobre las actividades y los plazos de implementación de Medi-Cal Rx. Todas las fechas y horarios de las reuniones del Foro Público de Medi-Cal Rx se enumeran a continuación. Todas las organizaciones y entidades interesadas, incluidos, entre otros, hospitales, clínicas, Plan de salud, condados, farmacias, programas de salud tribales y defensores del consumidor, están invitados a participar.
Horario del Foro Público de Medi-Cal Rx
Reunión #1: 24 de julio de 2019 (miércoles)
Reunión #2: 26 de septiembre de 2019 (jueves)
Reunión #3: 20 de febrero de 2020 (jueves)
Reunión #4 : 17 de junio de 2020 (miércoles)
Reunión #5: 22 de septiembre de 2020 (martes)
Reunión #6: 9 de diciembre de 2020 (miércoles)
Reunión #7: 15 de septiembre de 2021 (miércoles)
Reunión #8: 10 de noviembre de 2021 (miércoles)
Reunión #9: 12 de enero de 2022 (miércoles)
Reunión #10: 16 de marzo de 2022 (miércoles)
Reunión #11: 11 de mayo de 2022 (miércoles)
DHCS publicará información adicional, así como avisos de recordatorio a través de varias listas de distribución de correo electrónico de las partes interesadas del DHCS. Además, el DHCS también publicará una agenda final al menos 10 días antes de cada reunión.
Medi-Cal Rx: Archivos
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