Medi-Cal Rx: Transición de los servicios de farmacia de Medi-Cal de la atención administrada a la tarifa por servicio Preguntas frecuentes​​ 

Versión 16.0​​ 

31de agosto de 2023​​ 

The following Frequently Asked Questions (FAQs) document provides additional guidance and clarification to Medi-Cal beneficiaries, providers, plan partners, and other interested parties regarding the transition of Medi-Cal’s pharmacy benefit (collectively referred to as “Medi-Cal Rx”). As the Department of Health Care Services (DHCS) receives additional questions, this document will be updated as indicated by the version number and date on the title page.​​  

For information regarding Medi-Cal Rx, please visit DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Transition website. In addition, general questions regarding Medi-Cal Rx may also be submitted to DHCS via email at medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.​​ 

Tabla de contenidos​​ 

Información general​​ 
Información sobre adquisiciones​​ 
Información sobre la transición​​ 
Fuentes de datos, acceso electrónico y otros apoyos clínicos​​ 
Divulgación, educación y capacitación para proveedores​​ 
Servicio al Cliente para Beneficiarios y Apoyos Relacionados​​ 
Elegibilidad del beneficiario, costo compartido y otras preguntas relacionadas con la cobertura de salud​​ 
Metodología de reembolso de pago por servicio de Medi-Cal​​ 
Consideraciones de política​​ 
Autorización previa/Gestión de utilización​​ 
340B Programa Federal de Descuento en Medicamentos​​ 
Procesos de Quejas/Resolución de Quejas y Apelaciones de Medi-Cal Rx​​ 
Impacto Fiscal/ Evaluación​​ 
Miscelánea/ Otra información​​ 

Información general​​ 

1. ¿Por qué el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) hizo la transición del beneficio de farmacia de Medi-Cal del sistema de prestación de atención administrada de Medi-Cal a un sistema de prestación de pago por servicio?​​ 

DHCS transitioned Medi-Cal pharmacy services from the Medi-Cal managed care delivery system to the Medi-Cal fee-for-service delivery system as a result of Governor Gavin Newsom’s January 7, 2019 Executive Order N-01-19, for the purpose of achieving cost-savings for drug purchases made by the state, to standardize the pharmacy benefit statewide for all Medi-Cal members, and to increase overall access by allowing members to receive pharmacy services from the broader fee-for-service pharmacy network. In addition, this standardization is a critical step for the success of the California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) initiatives being proposed by DHCS. For more information on CalAIM, visit the DHCS’ website.​​ 

2. ¿Qué es Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx es el nombre que el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) ha dado a los beneficios y servicios de farmacia colectiva que se administran a través del sistema de prestación de pago por servicio de Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) a partir de la plena Asunción de Operaciones (AOO).​​  

3. ¿Qué representa la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx AOO representa la fecha en que Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) asumió la responsabilidad operativa de todos los servicios administrativos restantes necesarios para respaldar Medi-Cal Rx, incluidos, entre otros, la administración de reclamaciones, autorización previa (PA) y administración de utilización (UM), servicios de apoyo a proveedores y miembros, y otros servicios auxiliares y de informes. El AOO completo de Medi-Cal Rx, como se describe en las preguntas # 23-25, se llevó a cabo el 1de enero de 2022. Para obtener más detalles, consulte las preguntas # 28-30.​​ 

4. ¿Cuáles son las ventajas de hacer la transición de los beneficios de farmacia de Medi-Cal de la atención administrada a la tarifa por servicio?​​ 

La transición de los servicios de farmacia de la atención administrada de Medi-Cal a la tarifa por servicio, entre otras cosas:​​ 

• Estandarizar el beneficio de farmacia de Medi-Cal en todo el estado, bajo un solo sistema de entrega.​​ 
• Improve access to pharmacy services with a pharmacy network that includes the vast majority of the state’s pharmacies and is generally more expansive than individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) pharmacy networks.​​ 
• Aplica protocolos de administración de utilización (UM) en todo el estado a todos los medicamentos para pacientes ambulatorios, según corresponda.​​ 
• Strengthen California’s ability to negotiate state supplemental drug rebates with drug manufacturers as the largest Medicaid program with more than 15 million members.​​ 

5. ¿El DHCS necesita buscar la aprobación federal para implementar Medi-Cal Rx?​​ 

Sí. El DHCS ha solicitado la aprobación federal de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) para hacer la transición de los beneficios de farmacia del sistema de prestación de atención administrada a la tarifa por servicio a través de la aplicación de exención de la Sección 1915(b) de CalAIM. La solicitud de exención refleja la exclusión de los beneficios de farmacia que son facturados por una farmacia en un reclamo de farmacia, incluidos los medicamentos ambulatorios cubiertos y los medicamentos administrados por médicos, como se describe en la Carta de todos los planes de Medi-Cal Rx (APL20-020), a partir del 1de enero de 2022.​​ 

6. ¿Qué planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal se ven afectados y cuáles no por Medi-Cal Rx?​​ 

Todos los MCP de Medi-Cal, incluida AIDS Healthcare Foundation, se ven afectados. Medi-Cal Rx no se aplica a los planes de los Programas de Atención Integral para Personas Mayores (PACE), la Red de Acción para el Cuidado de Personas Mayores (SCAN) ni el Programa de Seguro Médico de Riesgo Mayor (MRMIP).​​ 

7. Will Medi-Cal Rx apply to California Children’s Services (CCS) and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP)? If yes, will Medi-Cal Rx change CCS, and how does it intend to address CCS-unique issues?​​ 

Medi-Cal Rx se aplica tanto a CCS como a GHPP. Desde la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx, todas las solicitudes de autorizaciones previas (PA) (formalmente Solicitudes de Autorización de Servicio o Solicitudes de Autorización de Tratamiento, respectivamente), tanto para condados independientes como dependientes, y miembros de Medi-Cal Medi-Cal solo para CCS, solo para GHPP y CCS/GHPP, se procesan a través de Medi-Cal Rx para los beneficios de farmacia facturados en las reclamaciones de farmacia.​​ 

Como se señaló en la pregunta # 24 a continuación, DHCS mantiene toda la cobertura de medicamentos y la responsabilidad de la política, así como establece todos los criterios relacionados con la adjudicación de PA. Además, reconociendo las necesidades de atención médica especializada de las poblaciones de CCS/GHPP, el DHCS continúa trabajando en estrecha colaboración y en asociación con el Grupo Asesor de CCS y otras partes interesadas clave en este espacio.​​ 

8. ¿Qué no cambiará como parte de Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx no cambió lo siguiente:​​ 

• The scope of the existing Medi-Cal pharmacy benefit.​​ 
• Prestación de servicios de farmacia como parte de una estructura de facturación combinada/con todo incluido en un entorno de hospitalización o de atención a largo plazo (LTC) (incluidos los centros de enfermería especializada [SNF] y otros centros de atención intermedia [ICF]), independientemente del sistema de prestación.​​ 
• Exclusiones existentes de farmacias de atención administrada de Medi-Cal (por ejemplo, factor sanguíneo, medicamentos para el VIH/SIDA, antipsicóticos o medicamentos utilizados para tratar el trastorno por consumo de sustancias).​​ 
• Cualquier servicio de farmacia que se facture como un reclamo médico y/o institucional en lugar de un reclamo de farmacia.​​ 
• El proceso de Audiencia Imparcial Estatal (SFH, por sus siglas en inglés), según se define en la ley estatal de California aplicable.​​ 

9. ¿Cómo afecta Medi-Cal Rx el pago de los medicamentos proporcionados en un entorno de hospitalización o de atención a largo plazo (LTC)?​​ 

Como se señaló en la pregunta # 8, si un medicamento se proporciona como parte de la tarifa combinada para los servicios prestados por un LTC/Centro de Enfermería Especializada (SNF), entonces seguirá siendo responsabilidad del Plan de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal. De lo contrario, si los medicamentos recetados no forman parte de la tarifa combinada de los servicios prestados por un LTC/SNF, y en su lugar se facturan sobre la base de una tarifa por servicio, entonces la responsabilidad financiera de esos medicamentos está determinada por el tipo de reclamación en la que se facturan. Si los medicamentos son dispensados por una farmacia y facturados en un reclamo de farmacia, entonces se seleccionan y pagan por Medi-Cal Rx. Si los medicamentos son suministrados por el LTC/SNF y se facturan en una reclamación médica/institucional, el MCP es responsable, o el Intermediario Fiscal del Sistema de Información de Administración de Medicaid de California (CA-MMIS), si el miembro cobra una tarifa por servicio.​​ 

10. What pharmacy benefits will be “carved out” of Medi-Cal managed care due to Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx ha asumido la responsabilidad de los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal para administrar lo siguiente cuando una farmacia lo factura en una reclamación de farmacia:​​ 

• Medicamentos ambulatorios cubiertos, incluidos ciertos medicamentos administrados por médicos (PAD)​​ 
• Suministros Médicos Específicos​​ 
• Productos de Nutrición Enteral​​ 

Los medicamentos incluidos en los servicios que no se capitan a los MCP (por ejemplo, el factor sanguíneo, los medicamentos contra el VIH/SIDA, los antipsicóticos o los medicamentos utilizados para tratar el trastorno por uso de sustancias) permanecen sin capita (excluidos) independientemente del tipo de reclamación (es decir, de farmacia o médica). Las reclamaciones médicas para estas clases de medicamentos deben continuar presentándose como reclamaciones de pago por servicio al Intermediario Fiscal (FI) de Medi-Cal. Se recuerda a los proveedores médicos que los medicamentos que no figuran en la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL) de farmacia y que son administrados por un
Por lo general, el proveedor administrador debe facturar a los profesionales de la salud que no trabajan en farmacias como reclamaciones médicas y no a una farmacia.​​ 

Las nuevas adiciones a la lista de clases de medicamentos no capitados suelen tardar al menos 60 días antes de que las reclamaciones puedan facturarse con éxito. Se les pide a los proveedores que retengan sus reclamaciones hasta que el sistema esté listo para aceptarlas.​​  

For more information, please see DHCS’ Medi-Cal Scope document located on the DHCS’ website. This document provides additional context and information related to DHCS’ implementation of the Medi-Cal managed care to fee-for-service pharmacy carve-out. It also provides an inventory of the Medi-Cal pharmacy benefit, characterized as either not subject to the carve-out (that is, those pharmacy benefits that are billed on medical and institutional claims) or subject to the carve-out (that is, all pharmacy benefits that are billed on pharmacy claims).​​ 

11. ¿Cómo abordará el DHCS la cobertura de suministros para diabéticos, que incluye tiras reactivas, lancetas, glucómetros, soluciones de control y dispositivos de punción, después de la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

La política de beneficios de tiras reactivas para diabéticos (para orina, glucosa en sangre y cetonas) y lancetas no cambió bajo Medi-Cal Rx y está sujeta a la lista de productos contratados y los criterios publicados actualmente en la sección Suministros médicos del Manual del proveedor de Medi-Cal.​​  

Esta información está disponible en el Manual para proveedores de Medi-Cal Rx y en el portal web de Medi-Cal Rx.​​ 

Los glucómetros, las soluciones de control y los dispositivos de punción específicos son beneficios de suministros médicos facturados por farmacia a través de Medi-Cal Rx, a partir del 1de enero de 2022, y están restringidos a los productos de la recién creada Lista de sistemas de autocontrol de glucosa en sangre cubiertos (glucómetros), soluciones de control y dispositivos de punción (disponible en el portal web de Medi-Cal Rx) para la consideración de la cobertura de Medi-Cal R como beneficio de farmacia. Los productos aplicables dentro de esta categoría que no están en esta lista se consideran no elegibles para la consideración de cobertura por parte de Medi-Cal Rx como un beneficio de farmacia.​​ 

Los productos no contratados que no se encuentran en la Lista de Sistemas de Autocontrol de Glucosa en Sangre (Glucómetros), Soluciones de Control y Dispositivos de Punción cubiertos son reembolsables a través de los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal o el Intermediario Fiscal (FI) de pago por servicio como un beneficio de Equipo Médico Duradero (DME) facturado por HCPCS en una reclamación médica. Las restricciones de cantidad permanecen sin cambios.​​ 

12. ¿Cómo aborda actualmente el DHCS la cobertura de los sistemas de administración de insulina ambulatoria externos desechables (Omnipod y V-Go) y ha cambiado desde la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

Disposable Insulin Delivery Devices (DIDDs) are pharmacy-billed medical supply benefits through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022,and are restricted to the products on the List of Covered Disposable Insulin Delivery Devices on the Medi-Cal Rx Web Portal. These products are identified as “Partial” carve outs on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, all DIDD claims billed on a pharmacy claim must be submitted to  Medi-Cal Rx, and HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary (FI). NDC-billed claims submitted after the transition to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied.​​ 

Los DIDD requieren una autorización previa (PA) para el reembolso y se aplican criterios de cobertura específicos. Los DIDD están incluidos en la política de transición. En el caso de las reclamaciones pagadas anteriormente como un beneficio médico facturado en un formulario CMS-1500 , los proveedores deben incluir el PA activo presentado previamente con el reclamo de beneficio médico y la justificación por escrito para la continuación de la terapia cuando presenten el reclamo de farmacia para el producto solicitado para garantizar que se cumplan los requisitos de cobertura.​​ 

13. ¿Cómo aborda el DHCS la cobertura de los monitores continuos de glucosa (MCG), otros equipos médicos duraderos (DME), suministros de DME y suministros médicos desechables, después de la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

Therapeutic CGM Systems became a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022. These products are identified as “Partial” carve outs on the Medi-Cal Rx Scope document. Therefore, a CGM pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx. CGM Systems are included under the Medi-Cal Rx Transition Policy. For claims previously paid as a medical benefit billed on a CMS-1500 form, documentation of the most recently paid medical claim, and written justification for continuation of therapy, should be included for the requested product to ensure that coverage requirements are met.​​ 

 Coverage is restricted to products on the List of Covered Therapeutic Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems and requires a Prior Authorization (PA) for reimbursement. Specific coverage criteria continue to apply. Refer to the List of Covered Therapeutic Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems and the Medi-Cal Rx Provider Manual on the Medi-Cal Rx Web Portal for specific information.​​ 

Para los beneficiarios de Medi-Cal de pago por servicio (FFS), a partir del 1de octubre de 2022, las reclamaciones pagadas previamente como un beneficio médico facturado en un formulario CMS 1500 a través de un código HCPCS deben presentarse como una reclamación de farmacia a Medi-Cal Rx. Estos códigos HCPCS denegarán las reclamaciones médicas presentadas con una fecha de servicio posterior al 1de diciembre de 2022.​​ 

Nota: Las bombas de insulina correspondientes para algunos dispositivos de MCG seguirán siendo un DME facturable como un beneficio médico facturado en un formulario CMS 1500 a través de un código HCPCS. Consulte la sección de DME del manual del proveedor de farmacia de Medi-Cal en el sitio web de proveedores de Medi-Cal para obtener información sobre la cobertura y la facturación de las bombas de insulina y los accesorios de DME.​​ 

Medi-Cal Managed Care members should contact their individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) as MCPs may determine their own CGM coverage policy, criteria, and reimbursement. CGM is a partially carved-out medical supply; therefore, MCPs can determine if they will continue to provide the benefit themselves or through Medi-Cal Rx. Managed care CGM coverage policies are available on the individual MCP’s website for provider and member clarification.​​ 

14. ¿Cómo abordará el DHCS la cobertura de otros beneficios de suministros médicos facturados actualmente o anteriormente como un reclamo médico, por código HCPCS y en un formulario CMS-1500, después de la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

Unless otherwise noted on the Medi-Cal Rx Scope Document, all other Durable Medical Equipment (DME) and DME supplies continue, unchanged, and reimbursable as an HCPCS-billed DME benefit through the fee-for-service Fiscal Intermediary (FI), on a medical claim.​​ 

Sterile Syringes with Needles (non-insulin), a disposable medical supplies item currently billed via HCPCS code on a CMS-1500 form, will become a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022, restricted to products on the newly created List of Covered Sterile Syringes with Needles (non-insulin), which can be found on the Medi-Cal Rx Web Portal. NDC‑billed claims submitted after transitioning to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied. These products are identified as “Partial” on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary. Restrictions will remain unchanged: 200 syringes every 30 days without prior authorization.​​ 

Alcohol Prep Pads, a disposable medical supplies item, are a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx. These products are identified as “Partial” on the Medi-Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal MCPs or the fee-for-service FI. Alcohol swab sticks are not included in this category and are not a Medi-Cal Rx benefit. Alcohol swab sticks will continue to be reimbursable as an HCPCS-billed medical supplies benefit through the
fee-for-service FI.​​ 

15. ¿Medi-Cal Rx incluye beneficios de farmacia facturados en reclamaciones médicas y/o institucionales?​​ 

No, since the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), Medi-Cal pharmacy services billed on a medical or institutional claim by a pharmacy, or any other provider, continue to be billed through either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or to the California Medicaid Management Information System (CA-MMIS) Fiscal Intermediary, for either Medi-Cal MCP members or fee-for-service members, as they were prior to the Medi-Cal Rx full AOO. However, drugs that are “carved out” of the managed care delivery system (for example, blood factor, HIV/AIDS drugs, antipsychotics, or drugs used to treat substance use disorder) will be billed to CA-MMIS for both fee-for-service and MCP members.​​ 

16. Are COVID-19 vaccines “carved out” of Managed Care Plans (MCPs)?​​ 

Consistent with the approach being taken by Medicare through Medicare Advantage Plans, the Department of Health Care Services (DHCS) carves out the COVID-19 vaccine from Medi-Cal MCPs and reimburses providers under the fee-for-service delivery system for both medical and pharmacy claims. This approach eases program administration, eliminates challenges with
out-of-network provider reimbursements, and keeps vaccine administration fee rates consistent for providers regardless of delivery system.​​  

17. ¿Cómo reembolsará Medi-Cal a los proveedores por la administración de la vacuna contra el COVID-19?​​ 

Medi-Cal reimburses the associated COVID-19 vaccine administration fee at the allowable Medicare rate for all claims (medical, outpatient, and pharmacy) based on the number of required doses. As the federal government pays for the initial vaccines, there is no Medi-Cal provider reimbursement for the COVID-19 vaccine itself. However, the cost of the vaccine will be reimbursed once COVID-19 vaccines become commercialized in Fall 2023. For more information about the COVID-19 vaccine, visit https://covid19.ca.gov/ and the Department of Health Care Services’ (DHCS) COVID-19 Response web page.​​  

18. Where can I find DHCS’ guidance and coverage/reimbursement policy relative to the COVID-19 vaccine?​​ 

Refer to the COVID-19 Vaccines, OTC Antigen Test Kits, and Therapeutics: Coverage and Reimbursements section of the Medi-Cal Rx Provider Manual for DHCS’ policy and reimbursement guidance on COVID-19 vaccines.​​ 

For additional information about COVID-19, visit https://covid19.ca.gov/ and DHCS’ COVID-19 Response web page.​​  

19. Are COVID-19 Over The Counter Self-Administered Antigen Tests “carved out” of Managed Care Plans (MCPs)?​​ 

The Department of Health Care Services’ (DHCS) coverage of COVID-19 OTC Self-Administered Antigen Tests as a pharmacy-billed benefit through Medi-Cal Rx was effective February 1, 2022, in accordance with current Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommendations. Quantity limitations and specific product coverage criteria apply. For additional information, visit the Medi-Cal Rx Provider Portal via the Medi-Cal Rx Web Portal and refer to the Covered Emergency Use of Authorization (EUA) COVID-19 Antigen Tests list on the Forms & Information page, or refer to the Over‑the‑Counter (OTC)COVID-19 Antigen Test Kits section of the Medi-Cal Rx Provider Manual.​​ 

Información sobre adquisiciones​​ 

20. ¿Cómo administró el Departamento de Servicios de Atención Médica Medi-Cal Rx?​​ 

El 22 de agosto de 2019, el DHCS publicó la Solicitud de Propuesta (RFP) #19-96125 para contratar a un contratista de servicios administrativos para administrar los servicios de farmacia de pago por servicio de Medi-Cal para, en ese momento, más de 13.5 millones de miembros de Medi-Cal. El 13 de diciembre de 2019, el DHCS otorgó un contrato a Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) para proporcionar un conjunto integral de servicios administrativos según las indicaciones del DHCS, que incluyen, entre otros, administración de reclamaciones, autorización previa (PA) y administración de utilización (UM), administración de reembolsos de medicamentos de farmacia, servicios de apoyo a proveedores y miembros, y otros servicios auxiliares y de informes para respaldar la administración del beneficio de farmacia de Medi-Cal.​​ 

21. ¿Cuál es el cronograma de adquisición de Medi-Cal Rx?​​ 

El cronograma para los esfuerzos relacionados con la adquisición de Medi-Cal Rx fue el siguiente:​​  

• 22 de julio de 2019: Borrador de la Solicitud de Propuesta (RFP) de Medi-Cal Rx #19-96125 publicada para un período de comentarios públicos de dos semanas.​​ 
• 22 de agosto de 2019: Se publicó la RFP final de Medi-Cal Rx #19-96125.​​ 
• 29 de agosto de 2019: Preguntas finales sobre la RFP #19-96125 de Medi-Cal Rx debido al Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS).​​ 
• 17 de septiembre de 2019: Se publican las respuestas a las preguntas relacionadas con la RFP final de Medi-Cal Rx #19-96125 y sus anexos.​​ 
• 1 de octubre de 2019: Se deben presentar todas las propuestas de RFP #19-96125 de Medi-Cal Rx.​​ 
• 7 de noviembre de 2019: Aviso de Intención de Adjudicación publicado en el sitio web del DHCS.​​ 
• 13 de diciembre de 2019: DHCS otorgó un contrato a Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 
• 20 de diciembre de 2019: Fecha de entrada en vigor del contrato.​​ 
• January 1, 2022: Medi-Cal Rx Full Assumption of Operations (AOO) took place.​​ 

22. ¿Quién es el contratista de Medi-Cal Rx seleccionado a través del proceso de adquisición?​​ 

El contratista de Medi-Cal Rx seleccionado para administrar los servicios de farmacia de pago por servicio de Medi-Cal es Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 

23. What roles and responsibilities will Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) maintaining upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO)?​​ 

Los MCP de Medi-Cal serán responsables de las actividades que incluyen, entre otras, las siguientes:​​ 

• Supervisar y mantener todas las actividades necesarias para la coordinación de la atención de los miembros inscritos de Medi-Cal y las actividades relacionadas, de conformidad con las obligaciones contractuales.​​ 
• Proporcionar supervisión y gestión de todos los aspectos clínicos de la adherencia a la farmacia, incluida la gestión de enfermedades y medicamentos.​​ 
• Tramitación y pago de todos los servicios de farmacia facturados en siniestros médicos e institucionales.​​ 
• Participar en reuniones relacionadas con la Junta de Revisión Global del Uso de Medicamentos (DUR) de Medi-Cal y otras reuniones del comité de farmacia impulsadas por el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS).​​ 
• Participación continua y continua en las actividades de DUR posteriores a la adjudicación de reclamaciones, como DUR retrospectiva (RetroDUR) (según sea necesario para la coordinación de la atención), programas educativos y presentación del informe anual de DUR.​​ 

24. What roles and responsibilities will DHCS maintain upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?​​ 

DHCS será responsable de las actividades que incluyen, entre otras, las siguientes:​​ 

• Desarrollar, implementar y mantener toda la política de farmacia de Medi-Cal, que incluye, entre otros:​​ 
  • Cobertura de medicamentos​​ 
  • Reembolsos estatales de medicamentos suplementarios​​ 
  • Autorización previa (PA)/gestión de utilización (UM)​​ 
• Negociación y contratación de reembolsos estatales de medicamentos suplementarios.​​ 
• Reviewing and issuing final determinations regarding all PA denials for Medi-Cal Rx benefits, including those for California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).​​ 
• Proporcionar supervisión y facilitación del proceso de Audiencia Justa Estatal (SFH).​​ 
• Establecer metodologías de reembolso de farmacia de Medi-Cal Rx, de conformidad con los requisitos estatales y federales aplicables.​​ 
• Establecer y mantener la red de proveedores de farmacias de Medi-Cal.​​ 
• Supervisar la Junta de Revisión Global del Uso de Medicamentos (DUR) de Medi-Cal y otros comités de farmacia impulsados por el Departamento, en colaboración con Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 
• Gestión de contratos y supervisión/seguimiento de MMA.​​ 

25. What roles and responsibilities will the Medi-Cal Rx Contractor assume upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?​​ 

Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) será responsable de las actividades que incluyen, entre otras, las siguientes:​​  

• Proporcionar un Centro de Servicio al Cliente (CSC) de Medi-Cal Rx que esté disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año, excluyendo los días festivos aprobados, o a menos que el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) indique lo contrario, para respaldar todas las llamadas de proveedores y miembros, así como proporcionar materiales de divulgación, capacitación e información.​​ 
• Proporcionar enlaces directos del Plan de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal para ayudar con la coordinación de la atención y los problemas clínicos.​​ 
• Providing real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal to all Medi-Cal providers (prescribers and pharmacies) and MCPs, Mental Health Plans, and Substance Use Disorder Plans.​​ 
• Proporcionar funcionalidades de administración, procesamiento y pago de reclamaciones para todos los servicios de farmacia facturados en reclamaciones de farmacia.​​ 
• Supervisar la coordinación de beneficios (COB, por sus siglas en inglés) con otras coberturas de salud, incluido Medicare.​​ 
• Providing utilization management (UM) functionalities, including ensuring pharmacy prior authorization (PA) adjudication occurs within 24 hours, inclusive of California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
  Note: All pharmacy PA denials will require DHCS’ review prior to final determination.​​ 
• Proporcionar servicios de Revisión Prospectiva y Retrospectiva del Uso de Drogas (DUR).​​ 
• Proporcionar fuentes de datos (al menos a diario) a los MCP de Medi-Cal para respaldar sus responsabilidades de coordinación de la atención de los miembros, llevar a cabo los aspectos clínicos de la adherencia a la farmacia y el manejo de enfermedades y medicamentos.​​ 
• Providing drug rebate administration services that are compliant with federal and state laws and adhere to DHCS’ policies and direction.​​ 

Between January 1, 2021, and Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, DHCS – in partnership with MMA – provided various Medi-Cal Rx Transitional Supports and services (TSS), as outlined in greater detail below in questions #30 and #31.​​ 

26. ¿Cómo se asegura el Departamento de Servicios de Atención Médica de que el Contratista de Medi-Cal Rx no utilice los datos del paciente, incluida la información de recetas, para ningún otro propósito que no sean los servicios administrativos de Medi-Cal Rx?​​ 

The requirements for appropriate use of Medi-Cal member information are outlined, clearly and in detail, in Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125, which becomes part of the final executed contract language. In addition, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) is required to adhere to all existing state and federal requirements as well as DHCS’ policies relating to sensitive data and privacy.​​ 

27. ¿Dónde puedo encontrar más información sobre la Solicitud de Propuesta #19-96125 de Medi-Cal Rx?​​ 

Para obtener más información sobre la Solicitud de Propuesta de Medi-Cal Rx #19-96125, visite el sitio web de FI$Cal/Cal eProcure. Las propuestas finales debían presentarse antes del 1de octubre de 2019 a las 4 p.m. PDT. El proceso de adquisición ya está cerrado.​​ 

Información sobre la transición​​ 

Artículo 28. ¿Cuándo se llevará a cabo la Asunción de Operaciones (AOO, por sus siglas en inglés) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx full AOO, as described in questions #23-25, inclusive of claims administration and prior authorization adjudication functionalities, will took place January 1, 2022.​​  

29. Why was the planned Go-Live date of April 1, 2021 for Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations delayed?​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) delayed the planned Go-Live date of April 1, 2021, for Medi-Cal Rx because of the need to review new conflict avoidance protocols submitted by Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), the project’s contracted vendor.​​ 

En enero de 2021, Centene Corporation anunció que planeaba adquirir Magellan. Centene opera, a través de subsidiarias, planes de atención administrada (MCP) y farmacias que participan en Medi-Cal. Esta transacción fue inesperada y requirió tiempo adicional para explorar protocolos aceptables para evitar conflictos a fin de garantizar que hubiera firewalls aceptables entre las entidades corporativas para proteger los datos de reclamaciones de farmacia de todos los miembros de Medi-Cal y para proteger otra información de propiedad.​​ 

Medi-Cal Rx remains of utmost importance to the State of California as a tool to standardize the Medi-Cal pharmacy benefit statewide under one delivery system. Medi-Cal Rx applies statewide utilization management (UM) protocols to all outpatient drugs, standardizing the experience for all Medi-Cal members and providers. Medi-Cal Rx also strengthens California’s ability to negotiate state supplemental drug rebates with drug manufacturers, helping to reduce pharmaceutical costs.​​ 

30. Did Medi-Cal Rx use a “phased” approach to transition services?​​ 

No, full implementation of Medi-Cal Rx took place on January 1, 2022. However, between January 1, 2021, and Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), the Department of Health Care Services (DHCS), in partnership with Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), provided various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS), including but not limited to:​​ 

• Permitió que los proveedores de Medi-Cal, los planes de atención administrada (MCP) y otras partes interesadas se registraran en los portales seguros de Medi-Cal Rx y participaran en capacitaciones integrales que garantizaron una mayor comprensión general del proyecto y respaldaron la preparación operativa para los proveedores y MCP.​​ 
• Se puso de pie y movilizó el Centro de Servicio al Cliente (CSC) de Medi-Cal Rx para permitir que los expertos del CSC respondieran y respondieran a las preguntas de los miembros, proveedores, MCP y otras partes interesadas de Medi-Cal, lo que podría evitar la confusión y otros desafíos potenciales una vez que se produjera la implementación completa de Medi-Cal Rx. Si bien los expertos de CSC no prestaban el conjunto completo de servicios antes de AOO, sí lo hacían después de la
  AOO completo de Medi-Cal Rx. Pudieron proporcionar un TSS importante, incluido el alcance proactivo a los proveedores, así como asistencia específica e información crítica, en relación con las herramientas y funcionalidades de Medi-Cal Rx.​​ 
• Proporcionó tiempo adicional para que los MCP interactuaran y establecieran una buena relación con los enlaces clínicos dedicados de Medi-Cal Rx, quienes ayudaron a MMA a crear perfiles de MCP precisos y completos para garantizar que se continúen satisfaciendo las necesidades individualizadas de las poblaciones atendidas por cada MCP.​​ 
• Allowed DHCS and MMA to roll out additional Medi-Cal Rx website and secure portal functionalities and tools in advance of Medi-Cal Rx full AOO, including, but not limited to, the Medi-Cal Rx Pharmacy Locator tool,
  Medi-Cal Rx Provider Manual, Medi-Cal Rx Contract Drugs List (CDL), and other related policy and programmatic information.​​ 

Después de que Medi-Cal Rx se completó por completo, MMA asumió la responsabilidad de todos los servicios administrativos restantes necesarios para respaldar Medi-Cal Rx, incluidos, entre otros, los siguientes:​​ 

• Ampliar el horario de CSC a 24 horas al día, 7 días a la semana, 365 días al año, excluyendo los días festivos aprobados, o a menos que el DHCS indique lo contrario, para apoyar todas las llamadas de proveedores y miembros, así como los materiales de divulgación, capacitación e información.​​ 
• Gestión de reclamaciones, autorización previa (PA) y gestión de utilización (UM), servicios de apoyo a proveedores y miembros, y otros servicios auxiliares y de informes.​​  

Para obtener detalles adicionales, consulte las preguntas # 23-25.​​ 

31. ¿Cómo se aseguró el DHCS de que el conocimiento y la experiencia de los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal y otras partes interesadas se aprovechen en el proceso de transición para lograr una continuidad exitosa de los servicios?​​ 

DHCS ha involucrado proactivamente a socios externos de múltiples maneras y a través de múltiples vías para garantizar que el conocimiento y la experiencia se aprovechen para que Medi-Cal Rx sea exitoso. DHCS tiene la intención de continuar con este tipo de esfuerzos de participación y está comprometido a trabajar con sus socios externos, incluidos los MCP de Medi-Cal, los condados, los proveedores, los defensores de los consumidores y los beneficiarios, para garantizar una transición fluida y exitosa. Por ejemplo, el DHCS ha establecido un Grupo de Trabajo de MCP de Medi-Cal y un Grupo de Trabajo Asesor de Medi-Cal Rx compuesto por varios representantes de las partes interesadas que se reúnen regularmente para discutir diversos temas, identificar las mejores prácticas y proporcionar soluciones y estrategias viables para apoyar los esfuerzos de implementación del DHCS.​​ 

En el futuro, el DHCS también continuará explorando activamente oportunidades para optimizar y mejorar la participación de las partes interesadas y los esfuerzos de divulgación existentes en torno a Medi-Cal, que incluirán reuniones de grupos de trabajo y discusiones específicas de Medi-Cal Rx para colaborar en las mejores prácticas y estrategias de implementación que satisfagan las necesidades de todas las partes afectadas.​​ 

32. ¿Cómo se comunicará la información sobre la transición de Medi-Cal Rx y otros cambios relacionados?​​ 

DHCS trabajará en colaboración con MMA para garantizar que todas las partes interesadas (incluidos, entre otros, los MCP de Medi-Cal, los planes de salud mental, los planes de trastornos por uso de sustancias, los proveedores y los beneficiarios) estén informados de la transición y otros cambios relacionados.​​ 

La comunicación se difundirá a través de varios métodos, incluidos, entre otros, los siguientes:​​ 

• En junio de 2020 se lanzó un nuevo portal web de Medi-Cal Rx que sirve como plataforma para educar y comunicar los recursos, la información y los cambios disponibles a las partes interesadas. El contenido educativo y las preguntas frecuentes se publican y actualizan con frecuencia.​​ 
• A partir de junio de 2020, se puso a disposición un servicio de suscripción de Medi-Cal Rx (MCRxSS) desde el portal web de Medi-Cal Rx para permitir que las partes interesadas se inscribieran y recibieran actualizaciones periódicas de Medi-Cal Rx por correo electrónico.​​ 
• A partir de agosto de 2020, las partes interesadas pueden ver los boletines sobre los cambios publicados en el portal web de Medi-Cal Rx.​​ 
• Una serie de capacitaciones y materiales educativos para proveedores de Medi-Cal y MCP están disponibles en el nuevo sitio web de Medi-Cal Rx. Los MCP y los proveedores han tenido la capacidad de inscribirse en eventos de capacitación y educación desde septiembre de 2020.​​ 
• Los avisos a los beneficiarios de Medi-Cal tanto en los MCP como en los sistemas de prestación de servicios se enviaron por correo el 1de octubre de 2020y el 1de noviembre de 2020y el 15de diciembre de 2020. También se enviaron avisos a los beneficiarios de Medi-Cal a partir de finales de marzo de 2021 informándoles de la demora en la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx. Se enviaron avisos adicionales a los beneficiarios de Medi-Cal el 1de noviembre de 2021, o alrededor de esa fecha, anunciando la AOO el 1de enero de 2022.​​ 
• Una campaña de divulgación de Medi-Cal MCP Medi-Cal Rx, realizada a través de una campaña de llamadas salientes tradicionales u otras modalidades de comunicación alternativas, según lo aprobado por DHCS, para los miembros inscritos.​​ 
• Actualizaciones del Manual para miembros del Plan de Atención Administrada de Medi-Cal (Evidencia de Cobertura), así como materiales informativos para otras entidades afectadas.​​ 
• Actualizaciones del Manual del Proveedor de Medi-Cal, así como nuevas directrices para proveedores y materiales publicados por MMA, según las indicaciones del DHCS.​​ 
• Actualizaciones de los contratos de Medi-Cal MCP, según sea necesario, para reflejar la transición del beneficio de farmacia de la atención administrada a la tarifa por servicio.​​ 
• Creación de una nueva carta de todos los planes de Medi-Cal Rx para MCP y otros avisos informativos relacionados para los proveedores basados en el condado y otros socios clave a nivel del condado.​​ 
• Creación de una nueva carta del Departamento de Atención Médica Administrada para todos los planes, en relación con Medi-Cal Rx, para los MCP de Medi-Cal que brinda orientación desde una perspectiva regulatoria, de cumplimiento y de presentación.​​ 
• Actualizaciones de las tarifas de MCP de Medi-Cal.​​ 
• Regular updates via existing stakeholder processes and workgroups, including but not limited to DHCS’ bimonthly Stakeholder Communication Update, Medi‑Cal Rx Public Forum, Medi-Cal Global Drug Use Review Board, Medi-Cal Pharmacy Directors’ Meeting, Stakeholder Advisory Committee, California Children’s Services Advisory Committee, etc.​​ 

Artículo 33. ¿Cómo se asegurará el DHCS de que los beneficiarios de Medi-Cal que hagan la transición a Medi-Cal Rx no experimenten una interrupción en su atención y/o incapacidad para acceder a los medicamentos recetados necesarios?​​ 

To assist Medi-Cal beneficiaries, providers (prescribers and pharmacies), and Managed Care Plans (MCPs) with the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), DHCS will provide various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS) between January 1, 2021, through Medi-Cal Rx full AOO on January 1, 2022, as described in more detail in question #30 above and has developed and will implement a multi-faceted pharmacy transition policy. The pharmacy transition policy will use strategies such as “grandfathering” previously approved prior authorization (PA) requests through their stated duration, not to exceed one (1) full year from the date the prescription was written, unless the drug is included in the list of exceptions allowing for extended/multi-year PAs up to five (5) years for certain drug classes/categories. The transition period also includes a 180-day period where DHCS will not require PA for existing prescriptions without previously approved PAs from their applicable Medi-Cal MCPs, for drugs not on the Medi-Cal Contract Drugs List (CDL), or that otherwise have PA requirements under Medi-Cal Rx. This policy does not apply to new prescriptions or drugs that do not have PA requirements under Medi-Cal Rx. During this transition period, Magellan will provide system messaging, reporting and outreach to provide for a smooth transition to Medi-Cal Rx. This pharmacy transition period will facilitate a smooth, productive transition, ensuring that Medi-Cal beneficiaries do not experience disruption in their access to medically necessary prescriptions while maintaining compliance with all state and federal laws related to the Medi-Cal pharmacy benefit. DHCS’ Pharmacy Transition Policy is available on the Medi-Cal Rx Transition webpage.​​ 

34. ¿Desarrollará el DHCS un plan de transición a Medi-Cal Rx y, de ser así, qué componentes incluirá ese plan?​​ 

Sí, de conformidad con los requisitos descritos en la Solicitud de Propuesta #19-96125, Anexo A, Anexo I – Alcance del Trabajo – Adquisición, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) y DHCS desarrollarán un enfoque/plan de transición de farmacias de Medi-Cal Rx para incluir, como mínimo, procesos para:​​ 

• Proporcionar suficiente aviso y flexibilidad para que las farmacias y los prescriptores de Medi-Cal tomen todas las medidas necesarias para aclimatarse al nuevo contratista de Medi-Cal Rx, la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL) de Medi-Cal y los procesos asociados.​​ 
• Proporcionar el aviso adecuado y los materiales relacionados del DHCS y los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal a los beneficiarios de Medi-Cal con respecto a la transición.​​ 
• Proporcionar instrucciones para obtener autorización previa (PA, por sus siglas en inglés) sobre medicamentos dispensados durante el período de transición al permitir que los medicamentos en curso (tratamientos de medicamentos iniciados antes de la Asunción de Operaciones [AOO] completa de Medi-Cal Rx) se dispensen y facturen sin tener primero una PA aprobada. Sin embargo, los requisitos prospectivos de la Revisión del Uso de Medicamentos (DUR, por sus siglas en inglés) para la seguridad de los medicamentos seguirán siendo aplicables.​​ 
• Asistencia a farmacias, proveedores y beneficiarios, lo que incluye garantizar que las partes afectadas reciban la notificación adecuada e información adicional relacionada con el período de transición de farmacias de Medi-Cal Rx y los procesos relacionados.​​ 

35. ¿Qué estrategias utilizará el DHCS en el plan de transición de Medi-Cal Rx para garantizar una transición fluida y efectiva a Medi-Cal Rx para los beneficiarios?​​ 

To assist Medi-Cal beneficiaries with the full Medi-Cal Rx transition, DHCS will provide various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS) between January 1, 2021, through Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, as described in more detail in question #30 above. In addition, DHCS’ pharmacy transition policy, as described in question #33 above, and in more detail in the link below, will use strategies such as the following:​​ 

• “Grandfathering” previously approved prior authorizations (PAs) through their stated duration, not to exceed one (1) full year from the date the prescription was written, unless the drug is included in the list of exceptions allowing for extended/multi-year PAs up to five (5) years for certain drug classes/categories, as articulated in the policy.​​ 

For more information, please review DHCS’ Pharmacy Transition Policy on the Medi-Cal Transition webpage.​​ 

36. ¿Deberían los Planes de Atención Administrada (MCP, por sus siglas en inglés) de Medi-Cal suspender y/o anular cualquier autorización previa (PA, por sus siglas en inglés) que fueron adjudicadas y aprobadas por el MCP de Medi-Cal en o antes de la Asunción de Operaciones (AOO, por sus siglas en inglés) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

No, los MCP de Medi-Cal no deben interrumpir y/o anular dichas PA y, del mismo modo, no deben tener autorizaciones que venzan automáticamente un día antes del AOO completo de Medi-Cal Rx. Tanto el DHCS como los MCP de Medi-Cal deben tomar las medidas necesarias para garantizar que los beneficiarios de Medi-Cal continúen teniendo acceso a los beneficios y servicios de farmacia médicamente necesarios durante la transición a Medi-Cal Rx.​​ 

Fuentes de datos, acceso electrónico y otros apoyos clínicos​​ 

37. ¿Medi-Cal Rx proporcionará los datos de farmacia y el acceso electrónico necesario para los proveedores de Medi-Cal, los planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal y otras entidades para respaldar la coordinación de la atención?​​ 

Sí, Medi-Cal Rx proporcionará fuentes de datos (al menos una vez al día) a los MCP de Medi-Cal para respaldar sus responsabilidades de coordinación de la atención de los beneficiarios, llevar a cabo los aspectos clínicos de la adherencia a la farmacia y el manejo de enfermedades y medicamentos. El DHCS continúa explorando opciones y recomendaciones relacionadas con las fuentes de datos para los Planes de Salud Mental y Trastornos por Uso de Sustancias e involucrará a las partes interesadas clave en este espacio. Cualquier solución acordada se implementará después de la Asunción de Operaciones completa de Medi-Cal Rx.​​ 

Además, Medi-Cal Rx proporcionará acceso adecuado en tiempo real al entorno electrónico de MMA a través de un portal seguro a todos los proveedores de Medi-Cal (recetadores y farmacias) y MCP de Medi-Cal, planes de salud mental y trastornos por uso de sustancias, y entidades adicionales designadas por el DHCS.​​ 

38. ¿Qué apoyo clínico y de coordinación de atención adicional brindará Medi-Cal Rx a los planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal?​​ 

MMA proporcionará apoyo clínico y de coordinación de atención adicional a los MCP de Medi-Cal para cumplir con sus obligaciones contractuales relacionadas con la coordinación de la atención de los beneficiarios de Medi-Cal, el cumplimiento de la medicación y otras responsabilidades relacionadas, mediante:​​ 

• Providing a dedicated Medi-Cal MCP clinical liaison team to interface with the Medi-Cal MCPs, other MMA staff, and MMA’s portal/environment to assist with and resolve clinical pharmacy-related issues for Medi-Cal Rx, including those involving prior authorization, as directed by DHCS.​​ 
• Mantener suficientes proporciones de personal de enlaces clínicos dedicados a Medi-Cal MCP para garantizar que se mantenga este nivel de acceso para los MCP de Medi-Cal.​​ 
• Providing access to the Medi-Cal MCP clinical liaisons through Medi-Cal Rx’s dedicated Integrated Voice Response system to assist and resolve clinical pharmacy-related issues.​​ 

For more information, please see the Medi-Cal Rx MCP Clinical Liaison Policy and the Medi-Cal Rx Website and Pharmacy Portal Policy.​​ 

Divulgación, educación y capacitación para proveedores​​ 

39. ¿Qué tipos de divulgación, educación y capacitación para proveedores, así como apoyos relacionados, ofrece y/o planea hacer DHCS para Medi-Cal Rx?​​ 

DHCS, en colaboración con MMA, se dedica a proporcionar servicios de atención al cliente para proveedores de Medi-Cal, que incluyen, entre otros, los siguientes:​​ 

• Un Centro de Servicio al Cliente (CSC, por sus siglas en inglés) para soportar todas las llamadas de los proveedores, las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana, trescientos sesenta y cinco (365) días al año, excluyendo los días festivos aprobados, o a menos que el DHCS indique lo contrario.​​ 
• Materiales de divulgación, capacitación e información para los proveedores de Medi-Cal, los planes de atención administrada de Medi-Cal (MCP) y otras entidades.​​ 
• Servicios basados en la web para apoyar la comunicación y las herramientas para Medi-Cal Rx.​​ 
• Real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal.​​ 
• Otros servicios y apoyos para garantizar una transición fluida y eficaz (p. ej., apoyos y servicios transitorios (TSS) de Medi-Cal Rx y período de transición de farmacia de 180 días).​​ 

Además, los representantes de CSC de Medi-Cal Rx de MMA actuarán en nombre de DHCS para transmitir y proporcionar experiencia/apoyo en la materia con respecto a la información y los materiales de capacitación de Medi-Cal Rx a los proveedores (recetadores y farmacias), agentes de facturación de farmacias y socios del plan, en una variedad de lugares. Para obtener más información, consulte la Solicitud de Propuesta #19-96125 Anexo A, Anexo II - Alcance del Trabajo - Operaciones - Educación y Divulgación.​​ 

Additional information about provider outreach, education, and training, including schedules and sign-up information, is and will be made available on DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Web Portal. In addition, providers and all other interested parties are encouraged to sign up for the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.​​ 

Servicio al cliente para miembros y apoyos relacionados​​ 

39. ¿Qué tipos de servicio al cliente para beneficiarios de Medi-Cal y apoyos relacionados ofrece y/o planea hacer DHCS para Medi-Cal Rx?​​ 

DHCS, en colaboración con Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), se dedica a brindar servicio al cliente para miembros y apoyos relacionados, incluidos, entre otros, los siguientes:​​ 

• El Centro de Servicio al Cliente (CSC) de Medi-Cal Rx que brinda todas las llamadas de los miembros, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año, excepto los días festivos aprobados, o a menos que el DHCS indique lo contrario.​​ 
• Informar materiales relacionados con Medi-Cal Rx a través de diferentes vías, incluidos, entre otros, los avisos apropiados a través del correo de EE. UU. y los servicios basados en la web (por ejemplo, sitios web externos para respaldar la comunicación y las herramientas para Medi-Cal Rx).​​ 
• The Medi-Cal Rx Pharmacy Locator (PLT) tool is available on the
  Medi-Cal Rx Web Portal and includes all Medi-Cal Rx eligible pharmacies.​​ 
• Un sistema de respuesta de voz interactiva (IVR) para proporcionar:​​ 
  • Información registrada​​ 
  • Opciones de autoservicio​​ 
  • Posibilidad de solicitar un seguimiento del servicio de atención al cliente, como una llamada telefónica o información que se proporcionará por correo o correo electrónico.​​ 

In addition, MMA’s Customer Service Representatives (CSRs) act on behalf of DHCS to relay and provide subject-matter expertise/support regarding
Medi-Cal Rx information and related materials to Medi-Cal members, in a variety of venues. For more information, see Request for Proposal (RFP)
#19-96125 Exhibit A, Attachment II – Scope of Work – Operations – Education and Outreach.​​ 

Elegibilidad de los miembros, costo compartido y otras preguntas relacionadas con la cobertura de salud​​ 

40. Relative to the transition to Medi-Cal Rx, what happens to the claims if a beneficiary’s eligibility is in “on-hold” status and is waiting for the county to adjust the beneficiary’s eligibility?​​ 

The “on-hold” status pertains to the beneficiary’s Medi-Cal Managed Care Plan eligibility status and there is no change to this process under Medi-Cal Rx. Medi‑Cal Rx will be evaluating the Health Care Plan (HCP) status in the Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) to determine an active versus inactive status and proceed accordingly.​​ 

41. Relative to Medi-Cal Rx, what happens if the beneficiary has moved and the county has not updated the beneficiary’s eligibility?​​ 

There is no change to Medi-Cal’s overarching eligibility processes as a result of the transition to Medi-Cal Rx. Medi-Cal Rx will be evaluating the Health Care Plan (HCP) status in the Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) to determine an active versus inactive status and proceed accordingly.​​ 

42. Are there any changes to Medi-Cal’s Share of Cost (SOC) policy where self-pay and spend-down have to occur before the Medi-Cal benefits?​​ 

Medi-Cal’s overarching SOC policy is not changing, and associated processes and policies would remain unchanged under Medi-Cal Rx.​​ 

43. Cuando los beneficiarios de Medi-Cal tienen otra cobertura de salud (OHC, por sus siglas en inglés), ¿qué cobertura de salud y paquete de beneficios se considera principal?​​ 

Medi-Cal’s overarching OHC policy is not changing and, in most instances, Medi‑Cal is the payer of last resort.​​ 

44. ¿Medi-Cal Rx afectará a los beneficiarios de Medi-Cal que tienen cobertura de Medi-Cal y Medicare (Parte D)?​​ 

No. Medi-Cal Rx no afecta ni cambia ninguna cobertura de medicamentos para los beneficiarios de Medi-Cal que tienen cobertura de Medi-Cal y Medicare (Parte D). Medi-Cal puede cubrir los beneficios de medicamentos recetados que Medicare (Parte D) no cubre, por lo que los beneficiarios de Medi-Cal también deben hablar con sus proveedores.​​ 

Metodología de reembolso de pago por servicio de Medi-Cal​​ 

45. Para las farmacias de Medi-Cal, ¿cómo se establece la metodología de reembolso de farmacia de pago por servicio de Medi-Cal y cuáles son los componentes?​​ 

DHCS utilizes drug reimbursement methodologies as defined in state law and the Medi-Cal State Plan. Medi-Cal fee-for-service pharmacy reimbursement is the lower of the drug’s ingredient cost plus a professional dispensing fee or pharmacy’s usual and customary charge to the public.​​ 

1. El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) calcula el costo del ingrediente del medicamento como el más bajo de:​​ 
   • el Costo Promedio Nacional de Adquisición de Medicamentos (NADAC, por sus siglas en inglés) del medicamento, o cuando no hay NADAC disponible, el Costo de Adquisición al por Mayor (WAC, por sus siglas en inglés) + 0%, o​​ 
   • el Límite Superior Federal (FUL, por sus siglas en inglés), o​​ 
   • el Costo Máximo Permitido de los Ingredientes (MAIC).​​ 
2.  Una tarifa de dispensación profesional (de dos niveles basada en el volumen total de reclamaciones anuales de farmacia de Medicaid y no Medicaid [es decir, recetas dispensadas]):​​ 
   • > o = 90,000 reclamaciones por año: $10.05​​ 

For 340B claims, reimbursement is covered entity’s actual drug acquisition cost plus the appropriate professional dispensing fee.​​ 

For more information on the Departments MAIC program, view the Maximum Allowable Ingredient Cost (MAIC) Program Frequently Asked Questions.​​ 

46. Does the Department of Health Care Services (DHCS) reimburse specialty pharmacies for medication management services provided to patients identified as “high-risk” for compliance, adherence, or medication misuse concerns?​​ 

DHCS has established the Medication Therapy Management (MTM) program as authorized in Welfare and Institutions Code (W&I Code) Section 14132.969 as part of pharmacist services to support, ensure continued access, and reimburse specialty pharmacies for the services which they offer. Part of this is establishing and maintaining a list of covered specialty drug categories, eligibility criteria, and conditions for which MTM pharmacist services will be reimbursed. DHCS contracts with any willing Medi-Cal enrolled pharmacy providers, as authorized in W&I Code, Section 14105.3, to provide MTM pharmacist services to Medi-Cal members for covered specialty drug categories and to patients that meet the eligibility criteria in the contracts. For additional details, see DHCS’ web page Update on Medication Therapy Management Pharmacy Services.[NI1]​​  

 [NI1]The last question # 48 in V15 has been deleted in this version​​ 

Consideraciones de política​​ 

47. What is Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL)?​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) maintains the CDL, which is DHCS’ list of covered drugs and includes drugs for which there is a current state supplemental drug rebate agreement in place. Generally, under the existing Medi-Cal fee-for-service pharmacy benefit, if a drug is listed on the CDL, then it does not require an approved prior authorization (PA) for coverage. Alternatively, if a drug is not listed on the CDL, then it would require an approved PA for coverage. Note that even if a drug is listed on the CDL, it may still require an approved PA for coverage; however, if a certain drug on the CDL requires an approved PA, then DHCS’ policy would clearly articulate that requirement.​​ 

View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.​​ 

48. How will Medi-Cal Rx affect Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL), and does DHCS take anything else into consideration for its Medi-Cal drug coverage policies?​​ 

Medi-Cal RxCDL replaced the previous DHCS-approved Medi-Cal CDL as the list of covered drugs. In addition, DHCS’ pharmacy drug coverage policies take into consideration:​​ 

• Todos los medicamentos ambulatorios aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés), según lo definen los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), sujetos a necesidad médica.​​ 
• DHCS’ business rules that detail requirements for the covered outpatient drugs and non-drug products, and limitations of coverage, which include aid code, program, and/or date-specific coverage.​​ 
• 
  View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.
  ​​ 

49. Will Medi-Cal Rx consider local exceptions to Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL)?​​ 

No. Medi-Cal Rx uses a single, statewide, and Department of Health Care Services (DHCS)-approved CDL to standardize the Medi-Cal pharmacy benefit. View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.​​ 

50. ¿Cómo toma el DHCS las determinaciones para agregar o eliminar medicamentos de la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL)?​​ 

El DHCS puede agregar medicamentos a la CDL de Medi-Cal en función de la recepción de (1) una solicitud externa de Petición Individual de Medicamentos (IDP) de un fabricante, médico y/o farmacéutico, o (2) una revisión de IDP iniciada por el DHCS, si corresponde. Una vez que se recibe un IDP, el DHCS lleva a cabo una revisión exhaustiva de la solicitud, teniendo en cuenta la literatura basada en evidencia, las mejores prácticas de la industria y los siguientes criterios de revisión de medicamentos, que se describen en la Sección 14105.39 (c) (1) del Código de Bienestar e Instituciones y (2):​​ 

• La seguridad del medicamento​​ 
• La eficacia del fármaco​​ 
• La necesidad esencial del medicamento​​ 
• La posibilidad de uso indebido de la droga​​ 
• El costo del medicamento para el programa​​ 

In addition to conducting its own internal review, DHCS also consults with the Medi-Cal Drug Advisory Committee (Committee), as required by Welfare and Institutions Code Section 14105.4. The Committee is composed of members who are appointed by DHCS’ Director – including community physicians and pharmacists, faculty members from academic pharmacy institutions, and Medi-Cal beneficiaries – and assists DHCS by providing written recommendations to inform decision-making regarding adding and/or deleting, drug(s) from the Medi-Cal CDL. The Committee’s final response with detailed, drug-by-drug recommendations is due within 30 calendar days of DHCS requesting consultation, and takes into consideration the Welfare and Institutions Code Section 14105.39(c)(1) and (2) criteria, as well as additional information such as generic name, brand name, federal Food and Drug Administration (FDA)-approved indications, manufacturer, fiscal/cost impact, clinical criteria, etc.​​ 

DHCS then makes an informed and documented decision whether or not to add the drug to the Medi-Cal CDL based upon the Committee’s recommendations, state law requirements, and other relevant factors.​​ 

As DHCS moves closer to Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations on January 1, 2022, it is continuing its efforts to closely analyze variances and gaps between Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) formularies and the Medi-Cal CDL. As a product of DHCS’ analysis, and in an effort to drive down the total number of required prior authorizations, numerous medications have been added to the Medi-Cal CDL since January 2020, and DHCS will continue this review on a monthly basis to add more medications to the Medi-Cal CDL.​​ 

51. ¿Hay algún cambio estatutario relacionado con Medi-Cal Rx?​​ 

Yes, DHCS’ proposed Trailer Bill language was part of the Governor’s Fiscal Year 2020-21 budget, which made the following changes:​​ 

• Repealed the six-prescription (“6 Rx”) drug limit.​​ 
• Eliminó los copagos de medicamentos recetados de pago por servicio de Medi-Cal.​​ 
• Redefined “Best Price” for Medi-Cal drugs to allow for drug prices outside the United States to be considered for state supplemental drug rebate contracts.​​ 

52. En el caso de los medicamentos que requieren autorización previa (PA), ¿los prescriptores o proveedores deben presentar una autorización previa cada vez que se dispensa un medicamento?​​ 

No, un PA puede cubrir múltiples llenados dispensados dentro de la duración de PA aprobada.​​ 

53. ¿El DHCS ha realizado cambios en la política para permitir aprobaciones de autorización previa (PA) de varios años?​​ 

To reduce administrative burden while ensuring continuation of care and medication safety for members, DHCS has enabled extended duration/multi-year PAs for up to five years for certain maintenance medications used for chronic conditions. Qualified prescriptions are automatically extended. See the Extended Duration Prior Authorizations for Maintenance Medications alert for additional information.​​ 

54. ¿Considerará el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) realizar cambios en las políticas para permitir funcionalidades de autoadjudicación mejoradas y/o ampliadas?​​ 

Como parte de Medi-Cal Rx, el DHCS continúa mejorando y/o ampliando las funcionalidades de adjudicación automática (por ejemplo, aprobación y pago automatizado de reclamaciones) para reducir la cantidad de medicamentos con requisitos de autorización previa (PA) que requieren revisión manual.​​ 

55. ¿Medi-Cal Rx incluye servicios de manejo de opioides?​​ 

Medi-Cal Rx provides opioid management services in accordance with House Resolution 6 Substance Use-Disorder Prevention that Promotes Opioid Recovery and Treatment (SUPPORT) for Patients and Communities Act,​​ 

Medi-Cal pharmacy policy and procedures, and clinically appropriate, evidence-based guidelines. To promote transparency and increased awareness, the Department of Health Care Services (DHCS) has shared this information externally at various stakeholder events, including but not limited to the Medi-Cal Rx Managed Care Plan (MCP) workgroup and
Medi-Cal Rx Advisory workgroup. For more information regarding DHCS’ current pharmacy policies and procedures in this space, see the reference resource.​​ 

Además, como parte de Medi-Cal Rx, el DHCS solicitó propuestas como parte de la Solicitud de Propuesta (RFP, por sus siglas en inglés) para explorar más a fondo las herramientas mejoradas de gestión de la utilización de la gestión de opioides que van más allá de lo requerido por la ley federal. En el futuro, el DHCS considerará implementar los servicios mejorados de manejo de opioides propuestos.​​  

56. ¿Medi-Cal Rx incluirá un programa de bloqueo de farmacia?​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) did not implement a lock-in program as part of the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, but will evaluate options with Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) in the future. As part of the Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125, DHCS solicited proposals to explore further pharmacy lock-in program options, including, but not limited to, things such as: use of multiple pharmacies, different prescribers of controlled substances, and number of controlled substances. In addition, DHCS is aware that approximately 50 percent of Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) utilize pharmacy lock-in programs today, so through stakeholder engagement efforts, DHCS will be looking to learn more and utilize best practices for
Medi-Cal Rx.​​ 

57. ¿Dónde puedo encontrar la carta de todos los planes de Medi-Cal Rx para los planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal que brinda orientación desde una perspectiva programática y de políticas?​​ 

DHCS’ new Medi-Cal All Plan Letter APL 20-020 for Medi-Cal MCPs can be found on DHCS’ website.​​ 

58. ¿Dónde puedo encontrar la carta del Departamento de Atención Médica Administrada para Todos los Planes, relacionada con Medi-Cal Rx, para los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal que brinda orientación desde una perspectiva regulatoria, de cumplimiento y de presentación?​​ 

The DMHC All Plan Letter APL 20-035 relative to Medi-Cal Rx is available on the Department of Managed Health Care’s website.​​ 

59. Where can I find the Informational Notice (IN) for the California Children’s Services (CCS) program and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP) relative to Medi-Cal Rx?​​ 

The IN 20-03 for CCS and GHPP programs relative to Medi-Cal Rx is available on DHCS’ website.​​ 

60. ¿Dónde puedo encontrar el Aviso Informativo de Salud Conductual (BHIN, por sus siglas en inglés) que proporciona orientación relacionada con Medi-Cal Rx para los servicios de salud mental y trastorno por uso de sustancias (SUD, por sus siglas en inglés) del condado?​​ 

The BHIN that provides guidance related to Medi-Cal Rx for county mental health and Substance Use Disorder services is currently under development and, once finalized, we will be available on the Behavioral Health Information Notices page on DHCS’ website.​​  

Autorización previa/Gestión de utilización​​ 

61. Bajo Medi-Cal Rx, ¿cómo se revisarán y adjudicarán las solicitudes de autorización previa (PA)?​​ 

DHCS shall, in collaboration with MMA, process PA requests and provide a response to the submitting provider within 24 hours of receiving a PA request, pursuant to Welfare and Institutions Code Section 14133.37. A more detailed process document is posted on DHCS’ Medi-Cal Rx Transition website. ​​ 

62. ¿Se permite que los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal contraten con el Contratista de Medi-Cal Rx para realizar la autorización previa (PA)?​​ 

No. Dado que los MCP de Medi-Cal ya no serán contractualmente responsables del beneficio de farmacia de Medi-Cal después de la Asunción de Operaciones completa de Medi-Cal Rx el 1de enero de 2022, todas las adjudicaciones de PA y los procesos relacionados serán entregados por MMA, de acuerdo con los requisitos contractuales y bajo la dirección del DHCS.​​ 

340B Programa Federal de Descuento en Medicamentos​​ 

63. ¿Qué es el programa federal 340B?​​ 

La sección 340B de la Ley de Servicios de Salud Pública (Título 42 del Código de los Estados Unidos, sección 256b) establece un programa federal conocido como el Programa de Precios de Medicamentos 340B (Programa 340B), que se creó en 1992 después de la adopción del Programa de Reembolso de Medicamentos de Medicaid. La Administración de Recursos y Servicios de Salud, una agencia dependiente del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, administra y gestiona el programa a través de su Oficina de Asuntos Farmacéuticos.​​ 

The 340B Program requires drug manufacturers to offer drugs to certain hospitals and other healthcare providers (covered entities) at a greatly reduced price. By selling drugs at lower prices, participating drug manufacturers are not required to pay Medicaid drug rebates on drugs purchased through the 340B Program and provided to a Medicaid beneficiary (better known as the provision against “duplicate discounts”).​​ 

64. ¿Quién utiliza el Programa 340B?​​ 

Section 340B (a) (4) of the Public Health Services Act (Title 42 United States Code Section 256b) specifies which covered entities are eligible to participate in the 340B Program. These include qualifying hospitals, federal grantees from the Health Resources and Services Administration (HRSA), the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the Department of Health and Human Services’ Office of Population Affairs, and the Indian Health Service. Eligible covered entities are defined in statute and include HRSA-supported health centers and lookalikes, Ryan White clinics and State AIDS Drug Assistance programs, Medicare/Medicaid Disproportionate Share Hospitals (DSH), children’s hospitals, and other safety net providers.​​ 

When registering as a covered entity with HRSA, a covered entity may choose not to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members or to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members. HRSA maintains a file of covered entities that indicates whether the entity dispenses 340B purchased drugs to Medicaid patients. Although covered entities can purchase 340B drugs for all eligible patients, state Medicaid programs may only collect rebates on drugs purchased outside of the 340B Program. Additional details are available on HRSA’s 340B Drug Pricing Program website.​​ 

65. ¿Cuál es la interacción entre nuestra propuesta de medicamentos recetados y el Programa 340B?​​ 

Drugs purchased under 340B pricing and dispensed to Medicaid enrollees are excluded from both federal and state rebate collection. This exclusion prevents drug manufacturers from providing duplicate discounts on drugs purchased through the 340B Program.​​ 

En octubre de 2009, California codificó una política preexistente que requiere que las entidades cubiertas por 340B dispensen solo el inventario 340B a los miembros de Medi-Cal y facturen a su Costo de Adquisición Real (AAC) por esos medicamentos cuando se dispensan a través del sistema de prestación de servicios de pago por servicio de Medi-Cal, de conformidad con el Código de Bienestar e Instituciones (Código W&I), Sección 14105.46. El requisito de facturación del costo de adquisición real 340B solo se aplica al sistema de prestación de tarifa por servicio.​​ 

En el sistema de prestación de atención administrada, los medicamentos 340B dispensados a los miembros de Medi-Cal no están sujetos a los requisitos de facturación de costos de adquisición de pago por servicio de Medi-Cal. Esto permite a las entidades cubiertas y a los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal y/o a los Administradores de Beneficios de Farmacia (PBM) contratados negociar acuerdos de reembolso que resulten en un reembolso más alto para la entidad cubierta 340B en el sistema de prestación de atención administrada en comparación con la forma en que esas entidades son o serían reembolsadas en el sistema de prestación de pago por servicio de Medi-Cal. Estas ganancias no se comparten con el Estado, ni el Estado conoce los montos de dichas ganancias.​​ 

Medi-Cal Rx permite la uniformidad de la política y una mejor supervisión de las reclamaciones de medicamentos dispensados y facturados a través del Programa 340B.​​ 

66. ¿Medi-Cal Rx impide que un proveedor continúe como una entidad 340B?​​ 

No. Además, la propuesta no cambia ni elimina el Programa 340B en California.​​ 

67. ¿Cómo está abordando el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) las preocupaciones planteadas en cuanto al efecto de Medi-Cal Rx en la administración del Programa 340B?​​ 

DHCS reconoce el importante papel de nuestros proveedores de la red de seguridad y el trabajo crítico que realizan para los beneficiarios de Medi-Cal. DHCS ha trabajado y continúa trabajando en colaboración y participando en discusiones con varias partes interesadas y partes interesadas en nombre de los centros y grupos de atención médica para comprender mejor el impacto de la implementación de Medi-Cal Rx en su Programa 340B y procesos relacionados, así como para analizar más a fondo las posibles opciones de mitigación.​​ 

68. ¿Cómo asignará y/o pondrá a disposición el DHCS el fondo de pago suplementario para las clínicas 340B no hospitalarias?​​ 

El DHCS convocó a un grupo de trabajo de partes interesadas para desarrollar la metodología para la distribución de los pagos del fondo suplementario a las clínicas comunitarias 340B no hospitalarias que califican. Los temas del grupo de trabajo incluyeron los criterios de elegibilidad para recibir pagos suplementarios, el monto total de los fondos del fondo disponible en un año fiscal respectivo y los criterios para distribuir el financiamiento del fondo común entre las clínicas comunitarias 340B no hospitalarias que califican, incluido el momento, la frecuencia y el monto de los pagos suplementarios resultantes. La Enmienda del Plan Estatal (SPA) ha sido aprobada. Además, un aviso publicado el 28de junio de 2023, establece que el DHCS realizará pagos suplementarios por las visitas a clínicas comunitarias no hospitalarias 340B que califiquen para las fechas de servicio del 1de julio de 2023 al 31de diciembre de 2023, de acuerdo con las disposiciones del Proyecto de Ley 80 de la Asamblea.​​ 

Procesos de Quejas/Resolución de Quejas y Apelaciones de Medi-Cal Rx​​ 

69. ¿Qué procesos de resolución de quejas y reclamos tendrán los beneficiarios de Medi-Cal para abordar los problemas de beneficios farmacéuticos?​​ 

In partnership with MMA, DHCS is committed to implementing and overseeing an effective Medi-Cal Rx complaint and grievances process to ensure appropriate triaging, referral, and/or disposition. Specific requirements are outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Complaints and Grievances Resolution. In addition, DHCS’ Medi-Cal Rx Complaints and Grievances Policy is posted on DHCS’ Med-Cal Rx Transition webpage.​​ 

70. ¿Qué quejas y reclamos relacionados con la farmacia se manejarán a través de Medi-Cal Rx?​​ 

All pharmacy-related complaints and grievances for Medi-Cal Rx services provided after the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations on January 1, 2022, will be handled through Medi‑Cal Rx’s Customer Service Center for triaging, research, and resolution. For more information, please see DHCS’ Medi-Cal Rx Complaints and Grievances Policy.​​ 

71. ¿Cómo abordó el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) las quejas y reclamos que surgieron sobre los servicios relacionados con la farmacia proporcionados por los Planes de Atención Administrada (MCP, por sus siglas en inglés) de Medi-Cal en o antes de la Asunción de Operaciones (AOO, por sus siglas en inglés) de Medi-Cal Rx?​​ 

Pharmacy-related complaints and grievances for services rendered or requested on or before Medi-Cal Rx full AOO on January 1, 2022, by a Medi-Cal MCP, which are for services the MCP was at risk for, must be fully adjudicated by the Medi-Cal MCP in accordance with DHCS’ All Plan Letter 17-006 and any subsequent versions.​​ 

Las quejas y reclamos relacionados con la farmacia recibidos después del AOO completo de Medi-Cal Rx por el Centro de Servicio al Cliente (CSC) de Medi-Cal Rx por servicios prestados por un MCP de Medi-Cal en o antes del AOO completo de Medi-Cal Rx serán transferidos por el CSC de Medi-Cal Rx al MCP de Medi-Cal apropiado para una resolución completa.​​ 

El CSC de Medi-Cal Rx informará a los miembros de Medi-Cal MCP que deben comunicarse con su MCP para dichas quejas y reclamos relacionados con la farmacia.​​ 

El derecho de los miembros de Medi-Cal MCP a presentar quejas y reclamos a sus MCP de Medi-Cal por servicios relacionados con la farmacia prestados en o antes de Medi-Cal Rx AOO completo no se ve afectado por Medi-Cal Rx.​​ 

72. Does Medi-Cal Rx have a mechanism to share information about complaints and grievances with the beneficiary’s Managed Care Plan (MCP)?​​ 

Medi-Cal MCPs will have complete access to individual records of beneficiaries enrolled in their plan via the Medi-Cal Rx Web Portal, including documentation of complaints and grievances. This information can be reviewed by the plan case manager on a case-by-case basis as needed. Further, relative to complaints and grievances external reporting, DHCS is exploring options and will leverage existing modalities relative to sharing this information publicly through various avenues such as DHCS’ website and Open Data Portal.​​ 

Artículo 73. ¿Qué mecanismo(s) de apelación tendrán los beneficiarios de Medi-Cal para abordar los problemas de beneficios de farmacia?​​ 

Appeals go through the State Fair Hearing process, which is administered through the California Department of Social Services. If Medi-Cal beneficiaries do not agree with a denial or change of Medi-Cal Rx services, they can ask for a State Fair Hearing. Fair Hearings can be requested online or by phone, fax, mail, or email. For more information about the State Hearing process, refer to the Notice of Action (NOA) that you received or visit DHCS’ Medi-Cal Fair Hearing website or the California Department of Social Services’ website. Medi-Cal beneficiaries may also call to ask for a State Fair Hearing toll-free at 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Please note that the number can be very busy so you may get a message to call back later.​​ 

74. Si un beneficiario de Medi-Cal quiere una audiencia imparcial estatal, ¿hay alguna limitación de tiempo?​​ 

Sí, los beneficiarios de Medi-Cal solo tienen 90 días para solicitar una audiencia, de acuerdo con la ley estatal aplicable.​​ 

75. ¿Pueden los beneficiarios de Medi-Cal seguir recibiendo su tratamiento mientras esperan una decisión de una audiencia imparcial estatal?​​ 

Sí. Para continuar recibiendo los servicios de Medi-Cal Rx que el aviso de denegación está deteniendo y/o cambiando, los beneficiarios de Medi-Cal deben solicitar una audiencia estatal dentro de los diez días a partir de la fecha de la NOA, o antes de la fecha en que el aviso dice que su tratamiento se detendrá o cambiará, lo que ocurra más tarde.​​ 

Al solicitar una audiencia imparcial estatal, los beneficiarios de Medi-Cal deben indicar que desean seguir recibiendo los servicios de Medi-Cal Rx durante el proceso de audiencia. Tenga en cuenta que pueden pasar hasta 90 días para que se decida un caso y se envíe una determinación final al beneficiario de Medi-Cal.​​ 

76. ¿Pueden los beneficiarios de Medi-Cal solicitar una audiencia imparcial estatal acelerada?​​ 

Sí. Los beneficiarios de Medi-Cal pueden solicitar una audiencia acelerada presentando una carta de su médico en la que expliquen cómo esperar hasta 90 días podría ser riesgoso para su vida y/o salud. Los beneficiarios de Medi-Cal deben enviar la carta junto con su solicitud de audiencia. Para obtener más información sobre el proceso de audiencia estatal, visite el sitio web de audiencias justas de Medi-Cal del DHCS.​​ 

77. Para las apelaciones de las decisiones de cobertura de Medi-Cal Rx por parte del proveedor de Medi-Cal y/o el Plan de Atención Administrada (MCP), ¿el DHCS creará un proceso de apelación externo de Medi-Cal Rx por separado donde expertos médicos independientes revisen las decisiones?​​ 

No, at this time, DHCS is not exploring creating a separate independent medical review process, akin to that currently overseen by the California Department of Managed Health Care, for Medi-Cal Rx. As a reminder, Medi-Cal Rx denials for pharmacy claims will not be made by Medi-Cal providers and/or MCPs; rather, they will initially be made by MMA and reviewed by DHCS for final determination. As mentioned elsewhere in this document, Medi-Cal providers can appeal Medi-Cal Rx denials consistent with the requirements outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Claims Administration, applicable state law requirements, and DHCS’ policies/procedures.​​ 

78. ¿Qué apelaciones relacionadas con farmacias se manejarán a través de Medi-Cal Rx?​​ 

Todas las apelaciones relacionadas con farmacias para los servicios de Medi-Cal Rx proporcionados después de la Asunción de Operaciones completa de Medi-Cal Rx se manejarán a través de Medi-Cal Rx utilizando el proceso de Audiencia Justa del Estado existente, administrado a través del Departamento de Servicios Sociales de California, como se describe en las preguntas # 73-76 anteriores.​​ 

79. ¿Cómo abordó el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) las apelaciones de los beneficiarios del Plan de Atención Administrada (MCP, por sus siglas en inglés) de Medi-Cal que surgieron por servicios relacionados con la farmacia proporcionados por los MCP de Medi-Cal en o antes de la Asunción de Operaciones (AOO, por sus siglas en inglés) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

Los MCP de Medi-Cal deben resolver todas las apelaciones de los beneficiarios de Medi-Cal MCP que se originaron como resultado de una decisión de MCP relacionada con los servicios relacionados con la farmacia por los cuales el MCP estaba en riesgo de ser objeto de AOO completo de Medi-Cal Rx en o antes. El derecho de los miembros de Medi-Cal MCP a presentar apelaciones ante el Departamento de Atención Médica Administrada, incluido, entre otros, el derecho a una revisión médica independiente, por los servicios relacionados con la farmacia prestados por los MCP de Medi-Cal prestados en o antes de Medi-Cal Rx AOO completo, no se ve afectado por Medi-Cal Rx.​​ 

Impacto Fiscal/ Evaluación​​ 

80. Did the Department of Health Care Services (DHCS) complete a fiscal analysis prior to the transition?​​ 

Sí. El DHCS completó un análisis fiscal para Medi-Cal Rx y compartió esta información públicamente. DHCS anticipa aproximadamente $309 millones del Fondo General (GF) en ahorros anuales para 2023-24. El DHCS incluyó la estimación fiscal de Medi-Cal Rx como parte del proceso semestral de estimación de Medi-Cal, y proporcionará los ajustes necesarios, si los hubiera, al análisis fiscal de forma continua en el futuro.​​ 

81. ¿Cuáles son los elementos de nuestro Fondo General (GF) proyectado de $309 millones en ahorros anuales para 2023-24?​​ 

Los elementos de los ahorros proyectados de $309 millones del FF para 2023-24 incluyen, entre otros, los siguientes factores:​​ 

• Reembolsos estatales adicionales de medicamentos suplementarios como resultado de un cambio en la utilización de medicamentos del sistema de prestación de atención administrada al sistema de prestación de pago por servicio.​​ 
• Implementación de Costos Máximos Permitidos de Ingredientes (MAIC, por sus siglas en inglés) para medicamentos que tienen tres (3) o más opciones genéricamente equivalentes disponibles.​​ 
• Reducción de los costos relacionados con las funciones administrativas de múltiples administradores de beneficios de farmacia utilizados por varios planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal.​​ 
• Metodología de reembolso de pago por servicio de Medi-Cal, que incluye tarifas de dispensación de $10.05/$13.20.​​ 
• Se incluyó en el presupuesto 2021-22 un nuevo pago suplementario para las clínicas 340B no hospitalarias, que entró en vigencia con la Asunción de Operaciones completas de Medi-Cal Rx el 1de enero de 2022. Vea la pregunta #70 arriba para más información.​​ 

Como se señaló en la pregunta #80 anterior, cualquier ajuste a la estimación fiscal de Medi-Cal Rx, incluidas las proyecciones de ahorro, se actualizará como parte del proceso semestral de estimación de Medi-Cal.​​ 

Miscelánea/ Otra información​​ 

82. ¿Medi-Cal Rx incluye opciones de farmacia de pedidos por correo?​​ 

Sí. Las opciones de pedidos por correo están disponibles en Medi-Cal a través de Medi-Cal Rx. Si la farmacia es un proveedor de farmacia inscrito en Medi-Cal, la farmacia puede dispensar el medicamento en el lugar o a través de un servicio de pedidos por correo. El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) ha garantizado la continuidad de una opción efectiva de servicio de pedidos por correo para los servicios de farmacia de Medi-Cal.​​ 

83. ¿El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) hace públicos los contratos de reembolso de medicamentos suplementarios de farmacia de Medi-Cal?​​ 

No. Tanto las leyes estatales como las federales protegen la confidencialidad de los contratos de reembolso de medicamentos suplementarios.​​ 

84. ¿Está obligado el contratista de Medi-Cal Rx a contratar a las farmacias existentes en las redes actuales?​​ 

No. Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) no tiene contrato con ningún proveedor. Todas las actividades de inscripción de proveedores, así como el mantenimiento de la red de farmacias de Medi-Cal, son retenidos por el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS).​​ 

84. ¿Cuántas farmacias activas con licencia de California están inscritas en el pago por servicio de Medi-Cal?​​ 

Según los datos de enero de 2023 del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS), 6,547 proveedores de farmacias con licencia de California están inscritos en la tarifa por servicio de Medi-Cal.​​ 

85. ¿Medi-Cal se esfuerza por inscribir a las farmacias que forman parte de las redes del Plan de Atención Administrada (MCP) pero que no están inscritas en el pago por servicio de Medi-Cal?​​ 

Since Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, Medi-Cal Rx uses Medi-Cal’s extensive statewide network of pharmacies that are enrolled as Medi-Cal providers. Medi-Cal enrolled pharmacies account for the vast majority of all California-licensed pharmacies. Medi-Cal MCPs currently use these same pharmacies as well as some additional pharmacies not yet enrolled as Medi-Cal pharmacy providers. The Department of Health Care Services (DHCS) has analyzed the MCP pharmacy networks, identified potential gaps where pharmacies are providing services in managed care but are not enrolled in fee-for-service, and has sent notices to those pharmacies reminding them they must enroll as a Medi-Cal pharmacy provider to continue to serve the Medi-Cal population through Medi-Cal Rx as of full AOO.​​ 

86. ¿En qué capacidad se espera que los Planes de Atención Administrada (MCP, por sus siglas en inglés) de Medi-Cal y otras entidades participen en las reuniones de la Junta de Revisión Global del Uso de Medicamentos (DUR, por sus siglas en inglés) de Medi-Cal y otros comités de farmacia impulsados por el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés)?​​ 

En la actualidad y en curso después de la transición, el DHCS espera que sus MCP de Medi-Cal y otras partes interesadas continúen participando en las reuniones relacionadas con la Junta Global de DUR de Medi-Cal y en otros comités de farmacia impulsados por el DHCS, según sea necesario. Además, el DHCS está evaluando y evaluando continua y activamente cómo involucrar y colaborar de manera más efectiva con los MCP de Medi-Cal y otras entidades en las discusiones y decisiones relacionadas con la política de farmacia de Medi-Cal en el futuro.​​ 

87. ¿El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) tiene un servicio de suscripción para actualizaciones y noticias relacionadas con Medi-Cal Rx?​​ 

Yes, it is called the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS). All interested parties are encouraged to sign up for MCRxSS to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.​​