Medi-Cal Rx: Transición de los servicios de farmacia de Medi-Cal de la atención administrada a la tarifa por servicio Preguntas frecuentes​​ 

Versión 16.0​​ 

31de agosto de 2023​​ 

The following Frequently Asked Questions (FAQs) document provides additional guidance and clarification to Medi-Cal beneficiaries, providers, plan partners, and other interested parties regarding the transition of Medi-Cal’s pharmacy benefit (collectively referred to as “Medi-Cal Rx”). As the Department of Health Care Services (DHCS) receives additional questions, this document will be updated as indicated by the version number and date on the title page.​​ 

For information regarding Medi-Cal Rx, please visit DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Transition website. In addition, general questions regarding Medi-Cal Rx may also be submitted to DHCS via email at medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.​​ 

Tabla de contenidos​​ 

Información general​​ 
Información sobre adquisiciones​​ 
Información sobre la transición​​ 
Fuentes de datos, acceso electrónico y otros apoyos clínicos​​ 
Divulgación, educación y capacitación para proveedores​​ 
Servicio al Cliente para Beneficiarios y Apoyos Relacionados​​ 
Elegibilidad del beneficiario, costo compartido y otras preguntas relacionadas con la cobertura de salud​​ 
Metodología de reembolso de pago por servicio de Medi-Cal​​ 
Consideraciones de política​​ 
Autorización previa/Gestión de utilización​​ 
340B Programa Federal de Descuento en Medicamentos​​ 
Procesos de Quejas/Resolución de Quejas y Apelaciones de Medi-Cal Rx​​ 
Impacto Fiscal/ Evaluación​​ 
Miscelánea/ Otra información​​ 

Información general​​ 

1. ¿Por qué el Department of Health Care Services (DHCS) hizo la transición del beneficio farmacéutico Medi-Cal del sistema de capacidad de Medi-Cal Managed Care a un sistema de capacidad de pago por servicio?​​ 

DHCS transfirió los servicios farmacéuticos Medi-Cal del sistema de capacidad Medi-Cal Managed Care al sistema de capacidad Medi-Cal Fee-for-Service como resultado de la Orden Ejecutiva N-01-19 del Gobernador Gavin Newsom de enero de 7, 2019 , con el propósito de lograr ahorros de costos en las compras de medicamentos realizadas por el estado, estandarizar el beneficio farmacéutico en todo el estado para todos los miembros Medi-Cal y aumentar el acceso general al permitir que los miembros reciban servicios farmacéuticos de la red más amplia de farmacias de pago por servicio. Además, esta estandarización es un paso fundamental para el éxito de las iniciativas de California para el Avance e Innovación de Medi-Cal (CalAIM) propuestas por el DHCS. Para obtener más información sobre CalAIM, visite el sitio web del DHCS.​​ 

2. ¿Qué es Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx es el nombre que el Department of Health Care Services (DHCS)) dio al conjunto de beneficios y servicios farmacéuticos que gestiona Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) a través del sistema de pago por servicio, a partir de la plena Asunción de Operaciones (AOO).​​ 

3. ¿Qué representa la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

La fecha de inicio de operaciones de Medi-Cal Rx (AOO) representa la fecha en que Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) asumió la responsabilidad operativa de todos los servicios administrativos restantes necesarios para respaldar Medi-Cal Rx, incluidos, entre otros, la gestión de reclamaciones, la autorización previa (PA) y la gestión de la utilización (UM), los servicios de apoyo a proveedores y miembros, y otros servicios auxiliares y de reportes. La AOO completa de Medi-Cal Rx, como se describe en las preguntas n.° 23-25, tuvo lugar el 1 de enero de 2022. Para más detalles, consulte las preguntas #28-30.​​ 

4. ¿Cuáles son las ventajas de hacer la transición de los beneficios de farmacia de Medi-Cal de la atención administrada a la tarifa por servicio?​​ 

La transición de los servicios de farmacia de la atención administrada de Medi-Cal a la tarifa por servicio, entre otras cosas:​​ 

• Estandarizar el beneficio de farmacia de Medi-Cal en todo el estado, bajo un solo sistema de entrega.​​ 
• Improve access to pharmacy services with a pharmacy network that includes the vast majority of the state’s pharmacies and is generally more expansive than individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) pharmacy networks.​​ 
• Aplica protocolos estatales de gestión de la utilización (UM) a todos los medicamentos ambulatorios, según corresponda.​​ 
• Fortalecer la capacidad de Californiapara negociar reembolsos suplementarios estatales de medicamentos con los fabricantes de fármacos, dado que es el Program Medicaid más grande con más de 15 millones de miembros.​​ 

5. ¿El DHCS necesita buscar la aprobación federal para implementar Medi-Cal Rx?​​ 

Sí. El DHCS ha solicitado la aprobación federal de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) para hacer la transición de los beneficios de farmacia del sistema de prestación de atención administrada a la tarifa por servicio a través de la aplicación de exención de la Sección 1915(b) de CalAIM. La solicitud de exención refleja la exclusión de los beneficios de farmacia que son facturados por una farmacia en un reclamo de farmacia, incluidos los medicamentos ambulatorios cubiertos y los medicamentos administrados por médicos, como se describe en la Carta de todos los planes de Medi-Cal Rx (APL20-020), a partir del 1de enero de 2022.​​ 

6. ¿Qué planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal se ven afectados y cuáles no por Medi-Cal Rx?​​ 

Todos los planes de salud Medi-Cal , incluida la Fundación para la Atención Médica AIDS , se ven afectados. Medi-Cal Rx no se aplica a los planes Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE), la Red de Acción para el Cuidado de Personas Mayores (SCAN) ni el Program de Seguro Médico para Riesgos Mayores (MRMIP).​​ 

7. Will Medi-Cal Rx apply to California Children’s Services (CCS) and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP)? If yes, will Medi-Cal Rx change CCS, and how does it intend to address CCS-unique issues?​​ 

Medi-Cal Rx se aplica tanto a CCS como a GHPP. Desde la plena asunción de operaciones (AOO) de Medi-Cal Rx, todas las solicitudes de autorizaciones previas (PA) (formalmente Solicitudes de autorización de servicio o Solicitudes de autorización de tratamiento, respectivamente), tanto para condados independientes como dependientes, y para afiliados a Medi-Cal solo de CCS, solo de GHPP y CCS/GHPP, se procesan a través de Medi-Cal Rx para los beneficios farmacéuticos facturados en las reclamaciones de farmacia.​​ 

Como se indica en la pregunta n.° 24 a continuación, DHCS mantiene toda la responsabilidad de la cobertura y la política de medicamentos, así como el establecimiento de todos los criterios relativos a la adjudicación de la autorización previa. Además, reconociendo las necesidades especializadas de atención médica de las poblaciones CCS/GHPP, el DHCS continúa trabajando en estrecha colaboración con el Grupo Asesor de CCS y otras partes interesadas clave en este ámbito.​​ 

8. ¿Qué no cambiará como parte de Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx no modificó lo siguiente:​​ 

• The scope of the existing Medi-Cal pharmacy benefit.​​ 
• Prestación de servicios de farmacia como parte de una estructura de facturación combinada/con todo incluido en un entorno de hospitalización o de atención a largo plazo (LTC) (incluidos los centros de enfermería especializada [SNF] y otros centros de atención intermedia [ICF]), independientemente del sistema de prestación.​​ 
• Exclusiones existentes de farmacias de atención administrada de Medi-Cal (por ejemplo, factor sanguíneo, medicamentos para el VIH/SIDA, antipsicóticos o medicamentos utilizados para tratar el trastorno por consumo de sustancias).​​ 
• Cualquier servicio de farmacia que se facture como un reclamo médico y/o institucional en lugar de un reclamo de farmacia.​​ 
• El proceso de Audiencia Imparcial Estatal (SFH, por sus siglas en inglés), según se define en la ley estatal de California aplicable.​​ 

9. ¿Cómo afecta Medi-Cal Rx el pago de los medicamentos proporcionados en un entorno de hospitalización o de atención a largo plazo (LTC)?​​ 

Como se indica en la pregunta n.° 8, si un medicamento se proporciona como parte de la tarifa combinada para los servicios prestados por un centro de cuidados a largo plazo/centro de enfermería especializada (SNF), seguirá siendo responsabilidad del Plan Medi-Cal Managed Care (MCP). De lo contrario, si los medicamentos con receta no forman parte de la tarifa agrupada para los servicios prestados por una LTC/SNF, y en su lugar se facturan en base a un pago por servicio, entonces la responsabilidad financiera de esos medicamentos se determina por el tipo de reclamación en la que se facturan. Si los medicamentos son dispensados por una farmacia y facturados mediante una reclamación de farmacia, entonces Medi-Cal Rx los excluye y los paga. Si los medicamentos son suministrados por el centro de cuidados a largo plazo/centro de enfermería especializada y se facturan mediante una reclamación médica/institucional, el MCP es el responsable, o el intermediario fiscal del Sistema de Información de Gestión de Medicaid de California (CA-MMIS), si el miembro está en el sistema de pago por servicio.​​ 

10. What pharmacy benefits will be “carved out” of Medi-Cal managed care due to Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx asumió la responsabilidad de los Planes Medi-Cal Managed Care (MCP) para gestionar lo siguiente cuando una farmacia lo factura en un reclamo de farmacia:​​ 

• Medicamentos ambulatorios cubiertos, incluidos ciertos medicamentos administrados por médicos (PAD)​​ 
• Suministros Médicos Específicos​​ 
• Productos de Nutrición Enteral​​ 

Los medicamentos incluidos en los servicios que no se capitan a los MCP (por ejemplo, el factor sanguíneo, los medicamentos contra el VIH/SIDA, los antipsicóticos o los medicamentos utilizados para tratar el trastorno por uso de sustancias) permanecen sin capita (excluidos) independientemente del tipo de reclamación (es decir, de farmacia o médica). Las reclamaciones médicas para estas clases de medicamentos deben continuar presentándose como reclamaciones de pago por servicio al Intermediario Fiscal (FI) de Medi-Cal. Se recuerda a los proveedores médicos que los medicamentos que no figuran en la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL) de farmacia y que son administrados por un
Por lo general, el proveedor administrador debe facturar a los profesionales de la salud que no trabajan en farmacias como reclamaciones médicas y no a una farmacia.​​ 

Las nuevas incorporaciones a la lista de exclusión de clases no capitadas de medicamentos suelen tardar al menos 60 días en poder facturar con éxito. Se pide a los proveedores que retengan sus reclamaciones hasta que el sistema esté listo para aceptarlas.​​ 

Para obtener más información, consulte el documento "Alcance de Medi-Cal" del DHCS, disponible en el sitio web del DHCS. Este documento proporciona contexto e información adicionales relacionados con la implementación por parte DHCSde la exclusión de la Medi-Cal Managed Care para las farmacias con pago por servicio. También proporciona un inventario del beneficio farmacéutico de Medi-Cal, clasificado como no sujeto a la exclusión (es decir, aquellos beneficios farmacéuticos que se facturan en reclamaciones médicas e institucionales) o sujeto a la exclusión (es decir, todos los beneficios farmacéuticos que se facturan en reclamaciones farmacéuticas).​​ 

11. ¿Cómo abordará el DHCS la cobertura de suministros para diabéticos, que incluye tiras reactivas, lancetas, glucómetros, soluciones de control y dispositivos de punción, después de la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

La política de beneficios relativa a las tiras reactivas para diabéticos (para orina, glucosa en sangre y cetonas) y las lancetas no cambió con Medi-Cal Rx y está sujeta a la lista de productos contratados y a los criterios publicados actualmente en la sección de Suministros Médicos del Manual del Proveedor de Medi-Cal.​​ 

Esta información está disponible en el Manual para proveedores de Medi-Cal Rx y en el portal web de Medi-Cal Rx.​​ 

Los glucómetros, soluciones de control y dispositivos de punción específicos son un beneficio de suministro médico facturado por farmacia a través de Medi-Cal Rx, vigente desde enero de 1, 2022, y están restringidos a los productos en la Lista de sistemas de automonitoreo de glucosa en sangre cubiertos (glucómetros), soluciones de control y dispositivos de punción recientemente creada (disponible en el portal sitio web de Medi-Cal Rx) para la consideración de cobertura de Medi-Cal R como un beneficio de farmacia. Los productos aplicables dentro de esta categoría que no figuren en esta lista se consideran no elegibles para la cobertura por parte de Medi-Cal Rx como beneficio farmacéutico.​​ 

Los productos no contratados que no se encuentran en la Lista de Sistemas de Autocontrol de Glucosa en Sangre (Glucómetros), Soluciones de Control y Dispositivos de Punción cubiertos son reembolsables a través de los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal o el Intermediario Fiscal (FI) de pago por servicio como un beneficio de Equipo Médico Duradero (DME) facturado por HCPCS en una reclamación médica. Las restricciones de cantidad permanecen sin cambios.​​ 

12. ¿Cómo aborda actualmente DHCS la cobertura de los sistemas ambulatorios desechables de administración de insulina (Omnipod y V-Go) y cambió eso desde la plena Asunción de Operaciones (AOO) de Medi-Cal Rx?​​ 

Los dispositivos desechables de administración de insulina (DIDD, por sus siglas en inglés) son beneficios de suministros médicos facturados por farmacias a través de Medi-Cal Rx, vigentes desde enero de 1, 2022, y están restringidos a los productos que figuran en la Lista de dispositivos desechables de administración de insulina cubiertos en el portal sitio web de Medi-Cal Rx. Estos productos se identifican como exclusiones “parciales” en el documento Medi-Cal Rx Scope; por lo tanto, todas las reclamaciones DIDD facturadas en una reclamación de farmacia deben enviar a Medi-Cal Rx, y las reclamaciones médicas facturadas con HCPCS deben enviar a los planes Medi-Cal Managed Care (MCP) o al intermediario fiscal de pago por servicio (FI). Las reclamaciones facturadas con códigos NDC presentadas luego de la transición a Medi-Cal Rx para productos que no se encuentren en esta lista serán denegadas.​​ 

Los DIDD requieren una autorización previa (PA) para el reembolso y se aplican criterios de cobertura específicos. Los DIDD están incluidos en la política de transición. En el caso de las reclamaciones pagadas anteriormente como un beneficio médico facturado en un formulario CMS-1500 , los proveedores deben incluir el PA activo presentado previamente con el reclamo de beneficio médico y la justificación por escrito para la continuación de la terapia cuando presenten el reclamo de farmacia para el producto solicitado para garantizar que se cumplan los requisitos de cobertura.​​ 

13. ¿Cómo aborda DHCS la cobertura de los monitores continuos de glucosa (MCG), otros equipos médicos duraderos (EMD), suministros de EMD y suministros médicos desechables, luego de la plena asunción de operaciones (AOO) de Medi-Cal Rx?​​ 

Los sistemas terapéuticos de monitorización continua de glucosa (MCG) se convirtieron en un beneficio de suministro médico facturado por farmacia a través de Medi-Cal Rx, a partir del 1 de enero 1 de2022 2017. Estos productos se identifican como exclusiones “parciales” en el documento Medi-Cal Rx Scope. Por lo tanto, la solicitud de reembolso de la farmacia CGM debe presentar a Medi-Cal Rx. Los sistemas de monitorización continua de glucosa (MCG) están incluidos en la Política de Transición de Medicamentos Recetados de Medi-Cal. Para reclamaciones previamente pagadas como beneficio médico facturado en un formulario CMS-1500 , debe incluir la documentación de la reclamación médica más recientemente pagada y la justificación por escrito para la continuación de la terapia, para cerciorar que se cumplan los requisitos de cobertura.​​ 

La cobertura está restringida a productos incluidos en la Lista de Sistemas Cubiertos de Monitorización Continua de Glucosa Terapéutica (CGM) y requiere una Autorización Previa (PA) para su reembolso. Siguen aplicar criterios específicos de cobertura. Para obtener información específica, consulte la Lista de sistemas de monitorización continua de glucosa (MCG) terapéuticos cubiertos y el Manual del proveedor de Medi-Cal Rx en el portal sitio web de Medi-Cal Rx .​​ 

Para los beneficiarios de Medi-Cal de pago por servicio (FFS), a partir del 1de octubre de 2022, las reclamaciones pagadas previamente como un beneficio médico facturado en un formulario CMS 1500 a través de un código HCPCS deben presentarse como una reclamación de farmacia a Medi-Cal Rx. Estos códigos HCPCS denegarán las reclamaciones médicas presentadas con una fecha de servicio posterior al 1de diciembre de 2022.​​ 

Nota: Las bombas de insulina correspondientes para algunos dispositivos de MCG seguirán siendo un DME facturable como un beneficio médico facturado en un formulario CMS 1500 a través de un código HCPCS. Consulte la sección de DME del manual del proveedor de farmacia de Medi-Cal en el sitio web de proveedores de Medi-Cal para obtener información sobre la cobertura y la facturación de las bombas de insulina y los accesorios de DME.​​ 

Medi-Cal Managed Care members should contact their individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) as MCPs may determine their own CGM coverage policy, criteria, and reimbursement. CGM is a partially carved-out medical supply; therefore, MCPs can determine if they will continue to provide the benefit themselves or through Medi-Cal Rx. Managed care CGM coverage policies are available on the individual MCP’s website for provider and member clarification.​​ 

14. ¿Cómo abordará el DHCS la cobertura de otros beneficios de suministros médicos facturados actualmente o anteriormente como un reclamo médico, por código HCPCS y en un formulario CMS-1500, después de la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

A menos que se indique lo contrario en el Documento de Alcance de Medi-Cal Rx, todos los demás Equipos Médicos Duraderos (EMD) y suministros de EMD continúan, sin cambios, y son reembolsables como un beneficio de EMD facturado por HCPCS a través del Intermediario Fiscal (IF) de pago por servicio, en una reclamación médica.​​ 

Sterile Syringes with Needles (non-insulin), a disposable medical supplies item currently billed via HCPCS code on a CMS-1500 form, will become a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022, restricted to products on the newly created List of Covered Sterile Syringes with Needles (non-insulin), which can be found on the Medi-Cal Rx Web Portal. NDC‑billed claims submitted after transitioning to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied. These products are identified as “Partial” on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary. Restrictions will remain unchanged: 200 syringes every 30 days without prior authorization.​​ 

Las toallitas desinfectantes con alcohol, un artículo desechable para suministros médicos, son un beneficio de suministros médicos facturado por la farmacia a través de Medi-Cal Rx. Estos productos se identifican como "Parciales" en el documento Medi-Cal Rx Scope; por lo tanto, las reclamaciones facturadas en una reclamación de farmacia deben enviar a Medi-Cal Rx, y las reclamaciones facturadas como reclamaciones médicas facturadas con HCPCS deben enviar a los MCP de Medi-Cal o a la FI de pago por servicio. Los bastoncillos con alcohol no están incluidos en esta categoría y no son un beneficio de Medi-Cal Rx. Los bastoncitos de alcohol seguirán siendo reembolsables como un beneficio de suministros médicos facturados por HCPCS a través del
FI por pago por servicio.​​ 

15. ¿Medi-Cal Rx incluye beneficios de farmacia facturados en reclamaciones médicas y/o institucionales?​​ 

No, desde la plena Asunción de Operaciones (AOO) de Medi-Cal Rx, los servicios farmacéuticos Medi-Cal facturados en una reclamación médica o institucional por una farmacia, o cualquier otro proveedor, continúan facturar a través de los Planes Medi-Cal Managed Care o al Intermediario Fiscal del Sistema de Información de Gestión Medicaid California (CA-MMIS), ya sea para los afiliados a Medi-Cal MCP o para los afiliados a pago por servicio, como se hacía antes de la plena AOO Medi-Cal Rx. Sin embargo, los medicamentos que quedan excluidos del sistema de atención médica gestionada (por ejemplo, el factor sanguíneo, los medicamentos para HIV/AIDS , los antipsicóticos o los medicamentos empleados para tratar el trastorno por consumo de sustancias) se facturarán a CA-MMIS tanto para los miembros que reciben el servicio por honorarios como para los que reciben la atención médica gestionada.​​ 

16. ¿Están las vacunas contra la COVID-19 "excluidas" de los Planes de Atención Gestionada (MCP)?​​ 

En consonancia con el enfoque adoptado por Medicare a través de los planes Medicare Advantage, el Department of Health Care Services (DHCS)) excluye la vacuna contra la COVID-19 de los planes Medi-Cal MCP y reembolsa a los proveedores bajo el sistema de pago por servicio tanto para las reclamaciones médicas como farmacéuticas. Este enfoque facilita la administración Program , elimina los problemas con los reembolsos a proveedores fuera de la red
y mantiene las tarifas de administración de vacunas consistentes para los proveedores, independientemente del sistema de entrega.​​ 

17. ¿Cómo reembolsará Medi-Cal a los proveedores por la administración de la vacuna contra el COVID-19?​​ 

Medi-Cal reembolsa la tarifa de administración de la vacuna contra la COVID-19 a la tasa permitida por Medicare para todas las reclamaciones (médicas, ambulatorias y de farmacia) en función del número de dosis requeridas. Dado que el gobierno federal financia las vacunas iniciales, no existe ningún reembolso por parte de los proveedores de Medi-Cal para la vacuna contra la COVID-19 en sí. Sin embargo, el costo de la vacuna será reembolsado una vez que las vacunas contra la COVID-19 se comercialicen en otoño de 2023. Para obtener más información sobre la vacuna contra la COVID-19, visite https://covid19.ca.gov/ y el sitio web de respuesta a la COVID-19 del Department of Health Care Services (DHCS).​​ 

18. ¿Dónde puedo encontrar las directrices y la política de cobertura/reembolso del DHCS en relación con la vacuna contra la COVID-19?​​ 

Consulte la sección "Vacunas contra la COVID-19, kits de prueba de antígenos de venta libre y tratamientos: cobertura y reembolsos" del Manual para proveedores de Medi-Cal Rx para obtener información sobre las políticas y la guía de reembolso del DHCS en relación con las vacunas contra la COVID-19.​​ 

For additional information about COVID-19, visit https://covid19.ca.gov/ and DHCS’ COVID-19 Response web page.​​ 

19. ¿Están "excluidos" de los Planes de Atención Gestionada (MCP) las pruebas de antígenos autoadministradas para COVID-19 sin receta?​​ 

La cobertura del Department of Health Care Services (DHCS) de las pruebas de antígeno autoadministradas de venta libre para COVID-19 como beneficio facturado por la farmacia a través de Medi-Cal Rx entró en vigor 2022 1 de febrero de 2018, de acuerdo con las recomendaciones actuales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Se aplican limitaciones de cantidad y criterios específicos de cobertura del producto. Para obtener información adicional, visite el Portal para proveedores de Medi-Cal Rx a través del Portal sitio web de Medi-Cal Rx y consulte la Autorización de uso de emergencia (EUA) cubierta para las pruebas de antígeno COVID-19. Consulte la lista en la página Formularios e información , o consulte la sección Kits de prueba de antígeno COVID-19de venta libre (OTC) del Manual del proveedor de Medi-Cal Rx.​​ 

Información sobre adquisiciones​​ 

20. ¿Cómo gestionaba el Department of Health Care Services el programa Medi-Cal Rx?​​ 

DHCS publicó la Solicitud de Propuestas (RFP) n.° 19-96125 el 1 de agosto de 22, 2019, para contratar a un contratista de servicios administrativos para gestionar los servicios farmacéuticos Medi-Cal Fee-for-Service para, en ese momento, más de 13,5 millones de miembros Medi-Cal . El 2 y 3 13 de2019 diciembre, DHCS adjudicó un contrato a Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) para proporcionar un conjunto integral de servicios administrativos según lo indicado por DHCS, que incluyen, entre otros, la gestión de reclamaciones, la autorización previa (PA) y la gestión de la utilización (UM), la administración de reembolsos de medicamentos de farmacia, los servicios de apoyo a proveedores y miembros, y otros servicios auxiliares y de reportes para respaldar la administración del beneficio farmacéutico de Medi-Cal.​​ 

21. ¿Cuál es el cronograma de adquisición de Medi-Cal Rx?​​ 

El cronograma para los esfuerzos relacionados con la adquisición de Medi-Cal Rx fue el siguiente:​​ 

• Julio 22, 2019: Se publica el borrador de la Solicitud de Propuestas (RFP) n.° 19-96125 de Medi-Cal Rx para un periodo de comentarios públicos de dos semanas.​​ 
• Agosto 22, 2019: Publicada la solicitud de propuestas final de Medi-Cal Rx n.° 19-96125.​​ 
• Agosto 29, 2019: Fecha límite para enviar las preguntas finales de la solicitud de propuestas Medi-Cal Rx n.° 19-96125 al Department of Health Care Services (DHCS).​​ 
• Septiembre 17, 2019: Se publicaron las respuestas a las preguntas relacionadas con la Solicitud de Propuestas Finales de Medi-Cal Rx n.° 19-96125 y sus anexos.​​ 
• Octubre 1, 2019: Fecha límite para la presentación de todas las propuestas de Medi-Cal Rx RFP #19-96125.​​ 
• Noviembre 7, 2019: Aviso de intención de adjudicación publicado en el sitio web de DHCS.​​ 
• Diciembre de 13, 2019: DHCS adjudicó el contrato a Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 
• 20de diciembre de 2019: Fecha de Vigencia del Contrato.​​ 
• Enero 1, 2022: Se llevó a cabo la Asunción Total de Operaciones (AOO) de Medi-Cal Rx.​​ 

22. ¿Quién es el contratista de Medi-Cal Rx seleccionado a través del proceso de adquisición?​​ 

El contratista de Medi-Cal Rx seleccionado para gestionar los servicios farmacéuticos Medi-Cal Fee-for-Service es Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 

23. ¿Qué funciones y responsabilidades mantendrán los planes Medi-Cal Managed Care (MCP) una vez que Medi-Cal Rx asuma completamente las operaciones (AOO)?​​ 

Los MCP de Medi-Cal serán responsables de las actividades que incluyen, entre otras, las siguientes:​​ 

• Monitorear y mantener todas las actividades necesarias para la coordinación de la atención de los miembros inscritos en Medi-Cal y las actividades relacionadas, de conformidad con las obligaciones contractuales.​​ 
• Proporcionar supervisión y gestión de todos los aspectos clínicos de la adherencia a la farmacia, incluida la gestión de enfermedades y medicamentos.​​ 
• Tramitación y pago de todos los servicios de farmacia facturados en siniestros médicos e institucionales.​​ 
• Participar en reuniones relacionadas con la Junta de Revisión Global del Uso de Medicamentos (DUR) de Medi-Cal y otras reuniones del comité de farmacia impulsadas por el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS).​​ 
• Participación continua y continua en las actividades de DUR posteriores a la adjudicación de reclamaciones, como DUR retrospectiva (RetroDUR) (según sea necesario para la coordinación de la atención), programas educativos y presentación del informe anual de DUR.​​ 

24. What roles and responsibilities will DHCS maintain upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?​​ 

DHCS será responsable de las actividades que incluyen, entre otras, las siguientes:​​ 

• Desarrollar, implementar y mantener toda la política de farmacia de Medi-Cal, que incluye, entre otros:​​ 
  • Cobertura de medicamentos​​ 
  • Reembolsos estatales de medicamentos suplementarios​​ 
  • Autorización previa (PA)/gestión de utilización (UM)​​ 
• Negociación y contratación de reembolsos estatales de medicamentos suplementarios.​​ 
• Revisar y emitir resoluciones finales con respecto a todas las denegaciones de autorización previa para los beneficios de Medi-Cal Rx, incluidas las del Program California Children's Services (CCS) / Program para Personas con Discapacidades Genéticas (GHPP).​​ 
• Proporcionar supervisión y facilitación del proceso de Audiencia Justa Estatal (SFH).​​ 
• Establecer metodologías de reembolso de medicamentos recetados de Medi-Cal, de conformidad con los requisitos estatales y federales aplicables.​​ 
• Establecer y mantener la red de proveedores de farmacias de Medi-Cal.​​ 
• Supervisar la Junta de Revisión Global del Uso de Medicamentos (DUR) de Medi-Cal y otros comités de farmacia impulsados por el Departamento, en colaboración con Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 
• Gestión de contratos y supervisión/seguimiento de MMA.​​ 

25. What roles and responsibilities will the Medi-Cal Rx Contractor assume upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?​​ 

Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) será responsable de actividades que incluyen, entre otras, las siguientes:​​ 

• Proporcionar un Centro de Servicio al Cliente (CSC) de Medi-Cal Rx que esté disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año, excluyendo los días festivos aprobados, o a menos que el Department of Health Care Services (DHCS) indique lo contrario, para brindar soporte a todas las llamadas de proveedores y miembros, así como para proporcionar divulgación, capacitación y materiales informativos.​​ 
• Proporcionar enlaces directos del Plan de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal para ayudar con la coordinación de la atención y los problemas clínicos.​​ 
• Providing real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal to all Medi-Cal providers (prescribers and pharmacies) and MCPs, Mental Health Plans, and Substance Use Disorder Plans.​​ 
• Proporcionar funcionalidades de administración, procesamiento y pago de reclamaciones para todos los servicios de farmacia facturados en reclamaciones de farmacia.​​ 
• Supervisar la coordinación de beneficios (COB, por sus siglas en inglés) con otras coberturas de salud, incluido Medicare.​​ 
• Proporcionar funcionalidades de gestión de utilización (UM), incluyendo garantizar que la adjudicación de la autorización previa (PA) de farmacia se realice dentro de las 24 horas, incluyendo el Program California Children's Services (CCS) / Program para Personas con Discapacidades Genéticas (GHPP).
  Nota: Todas las denegaciones de autorización previa de farmacia requerirán la revisión del DHCS antes de la determinación final.​​ 
• Proporcionar servicios de Revisión Prospectiva y Retrospectiva del Uso de Drogas (DUR).​​ 
• Proporcionar fuentes de datos (al menos a diario) a los MCP de Medi-Cal para respaldar sus responsabilidades de coordinación de la atención de los miembros, llevar a cabo los aspectos clínicos de la adherencia a la farmacia y el manejo de enfermedades y medicamentos.​​ 
• Proporcionar servicios de administración de reembolsos de medicamentos que cumplan con las leyes federales y estatales y se adhieran a las políticas y directrices del DHCS.​​ 

Entre enero 1, 2021 y la plena Asunción de Operaciones (AOO) de Medi-Cal Rx el enero 1, 2022, DHCS, en asociación con MMA, proporcionó varios Apoyos y servicios de Transición (TSS) de Medi-Cal Rx, como se describe con mayor detalle a continuación en las preguntas n.° 30 y n.° 31.​​ 

26. ¿Cómo garantiza el Department of Health Care Services que el contratista Medi-Cal Rx no emplee los datos de los pacientes, incluida la información de las recetas, para ningún otro propósito que no sean los servicios administrativos Medi-Cal Rx?​​ 

Los requisitos para el uso apropiado de la información de los afiliados a Medi-Cal se describen de forma clara y detallada en la Solicitud de Propuestas (RFP) n.° 19-96125 de Medi-Cal Rx, que pasa a formar parte del texto final del contrato firmado. Además, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) está obligada a cumplir con todos los requisitos estatales y federales vigentes, así como con las políticas del DHCS relacionadas con los datos confidenciales y la privacidad.​​ 

27. ¿Dónde puedo encontrar más información sobre la Solicitud de Propuesta #19-96125 de Medi-Cal Rx?​​ 

Para obtener más información sobre la Solicitud de Propuesta de Medi-Cal Rx #19-96125, visite el sitio web de FI$Cal/Cal eProcure. Las propuestas finales debían presentarse antes del 1de octubre de 2019 a las 4 p.m. PDT. El proceso de adquisición ya está cerrado.​​ 

Información sobre la transición​​ 

Artículo 28. ¿Cuándo se llevará a cabo la Asunción de Operaciones (AOO, por sus siglas en inglés) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

La implementación completa de Medi-Cal Rx AOO, tal como se describe en las preguntas n.° 23-25, que incluye la administración de reclamaciones y las funcionalidades de adjudicación de autorización previa, tendrá lugar 1 de enero de 2022.​​ 

29. ¿Por qué se retrasó la fecha prevista de entrada en funcionamiento del 1 de abril 1 de2021 para la plena asunción de operaciones de Medi-Cal Rx?​​ 

El Department of Health Care Services (DHCS)) retrasó la fecha prevista de puesta en marcha del 1 de abril de 2021 para Medi-Cal Rx debido a la necesidad de revisar los nuevos protocolos de prevención de conflictos presentados por Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), el proveedor contratado del proyecto.​​ 

En enero de 2021, Centene Corporation anunció que planeaba adquirir Magellan. Centene opera, a través de sus subsidiarias, planes de atención médica gestionada (MCP, por sus siglas en inglés) y farmacias que participan en Medi-Cal. Esta transacción fue inesperada y requirió tiempo adicional para explorar protocolos aceptables para evitar conflictos, a fin de garantizar que existieran barreras de seguridad adecuadas entre las entidades corporativas para proteger los datos de reclamaciones de farmacia de todos los afiliados a Medi-Cal y para proteger otra información confidencial.​​ 

Medi-Cal Rx sigue siendo de suma importancia para el Estado de California como herramienta para estandarizar el beneficio farmacéutico de Medi-Cal en todo el estado bajo un único sistema de capacidad de servicios. Medi-Cal Rx aplica protocolos de gestión de utilización (UM) a nivel estatal a todos los medicamentos ambulatorios, estandarizando la experiencia para todos los miembros y proveedores de Medi-Cal. Medi-Cal Rx también fortalece la capacidad de California para negociar reembolsos suplementarios estatales para medicamentos con los fabricantes de fármacos, lo que ayuda a reducir los costos farmacéuticos.​​ 

30. ¿Empleó Medi-Cal Rx un enfoque por fases para la transición de los servicios?​​ 

No, la implementación completa de Medi-Cal Rx tuvo lugar el 1 de enero 1 2022de. Sin embargo, entre 1 de enero de 2021 y la plena Asunción de Operaciones (AOO) de Medi-Cal Rx, el Department of Health Care Services (DHCS)), en asociación con Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), proporcionó varios Apoyos y Servicios de Transición (TSS) Medi-Cal Rx, que incluyen, entre otros:​​ 

• Permitió a los proveedores de Medi-Cal, a los planes de atención gestionada (MCP) y a otras partes interesadas registrar en los portales seguros de Medi-Cal Rx y participar en capacitaciones integrales que garantizaron una mayor comprensión general del proyecto y respaldaron la preparación operativa de los proveedores y los MCP.​​ 
• Se puso en marcha y movilizó el Centro de Servicio al Cliente (CSC) de Medi-Cal Rx para permitir que los expertos del CSC atendieran y respondieran las preguntas de los afiliados a Medi-Cal, los proveedores, los profesionales de la salud materno-infantil (MCP) y otras partes interesadas, lo que podría prevenir confusiones y otros posibles problemas una vez que se implementara completamente Medi-Cal Rx. Si bien los expertos de CSC no proporcionaban el conjunto completo de servicios antes de AOO, sí lo hacían luego de la AOO completa de Medi-Cal Rx
  . Pudieron proporcionar servicios de apoyo técnico importantes, incluyendo la comunicación proactiva con los proveedores, así como asistencia específica e información fundamental, en relación con las herramientas y funcionalidades de Medi-Cal Rx.​​ 
• Se proporcionó tiempo adicional para que los profesionales de atención médica gestionada (MCP) interactuaran y establecieran una buena relación con los enlaces clínicos especializados de Medi-Cal Rx, quienes ayudaron a MMA a crear perfiles de MCP precisos y completos para garantizar que se sigan satisfaciendo las necesidades individualizadas de las poblaciones atendidas por cada MCP.​​ 
• Permitió a DHCS y MMA implementar funcionalidades y herramientas adicionales del sitio web y portal seguro de Medi-Cal Rx antes de la AOO completa de Medi-Cal Rx, incluyendo, entre otros, la herramienta de localización de farmacias de Medi-Cal Rx ,
  el manual del proveedor de Medi-Cal Rx, la lista de medicamentos contratados de Medi-Cal Rx (CDL) y otra información programática y de políticas relacionada.​​ 

Luego de la finalización del programa Medi-Cal Rx, MMA asumió la responsabilidad de todos los servicios administrativos restantes necesarios para respaldar Medi-Cal Rx, incluyendo, entre otros, los siguientes:​​ 

• Ampliar el horario de CSC a 24 horas al día, 7 días a la semana, 365 días al año, excluyendo los días festivos aprobados, o a menos que el DHCS indique lo contrario, para apoyar todas las llamadas de proveedores y miembros, así como los materiales de divulgación, capacitación e información.​​ 
• Gestión de reclamaciones, autorización previa (PA) y gestión de utilización (UM), servicios de apoyo a proveedores y miembros, y otros servicios auxiliares y de informes.​​ 

Para obtener detalles adicionales, consulte las preguntas # 23-25.​​ 

31. ¿Cómo garantizó DHCS que el conocimiento y la experiencia de los Planes Medi-Cal Managed Care (MCP, por sus siglas en inglés) y otras partes interesadas se aprovecharan en el proceso de transición para lograr una continuidad exitosa de los servicios?​​ 

DHCS ha involucrado proactivamente a socios externos de múltiples maneras y a través de múltiples vías para garantizar que el conocimiento y la experiencia se aprovechen para que Medi-Cal Rx sea exitoso. DHCS tiene la intención de continuar con este tipo de esfuerzos de participación y está comprometido a trabajar con sus socios externos, incluidos los MCP de Medi-Cal, los condados, los proveedores, los defensores de los consumidores y los beneficiarios, para garantizar una transición fluida y exitosa. Por ejemplo, el DHCS ha establecido un Grupo de Trabajo de MCP de Medi-Cal y un Grupo de Trabajo Asesor de Medi-Cal Rx compuesto por varios representantes de las partes interesadas que se reúnen regularmente para discutir diversos temas, identificar las mejores prácticas y proporcionar soluciones y estrategias viables para apoyar los esfuerzos de implementación del DHCS.​​ 

En el futuro, el DHCS también continuará explorando activamente oportunidades para optimizar y mejorar la participación de las partes interesadas y los esfuerzos de divulgación existentes en torno a Medi-Cal, que incluirán reuniones de grupos de trabajo y discusiones específicas de Medi-Cal Rx para colaborar en las mejores prácticas y estrategias de implementación que satisfagan las necesidades de todas las partes afectadas.​​ 

32. ¿Cómo se comunicará la información sobre la transición de Medi-Cal Rx y otros cambios relacionados?​​ 

DHCS trabajará en colaboración con MMA para garantizar que todas las partes interesadas (incluidos, entre otros, los MCP de Medi-Cal, los planes de salud mental, los planes de trastornos por uso de sustancias, los proveedores y los beneficiarios) estén informados de la transición y otros cambios relacionados.​​ 

La comunicación se difundirá a través de varios métodos, incluidos, entre otros, los siguientes:​​ 

• En junio de 2020 se lanzó un nuevo portal web de Medi-Cal Rx que sirve como plataforma para educar y comunicar los recursos, la información y los cambios disponibles a las partes interesadas. El contenido educativo y las preguntas frecuentes se publican y actualizan con frecuencia.​​ 
• A partir de junio de 2020, se puso a disposición un servicio de suscripción de Medi-Cal Rx (MCRxSS) desde el portal web de Medi-Cal Rx para permitir que las partes interesadas se inscribieran y recibieran actualizaciones periódicas de Medi-Cal Rx por correo electrónico.​​ 
• A partir de agosto de 2020, las partes interesadas pueden ver los boletines sobre los cambios publicados en el portal web de Medi-Cal Rx.​​ 
• Una serie de capacitaciones y materiales educativos para proveedores de Medi-Cal y MCP están disponibles en el nuevo sitio web de Medi-Cal Rx. Los MCP y los proveedores han tenido la capacidad de inscribirse en eventos de capacitación y educación desde septiembre de 2020.​​ 
• Los avisos a los beneficiarios de Medi-Cal tanto en los MCP como en los sistemas de prestación de servicios se enviaron por correo el 1de octubre de 2020y el 1de noviembre de 2020y el 15de diciembre de 2020. También se enviaron avisos a los beneficiarios de Medi-Cal a partir de finales de marzo de 2021 informándoles de la demora en la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx. Se enviaron avisos adicionales a los beneficiarios de Medi-Cal el 1de noviembre de 2021, o alrededor de esa fecha, anunciando la AOO el 1de enero de 2022.​​ 
• Una campaña de divulgación de Medi-Cal MCP Medi-Cal Rx, realizada a través de una campaña de llamadas salientes tradicionales u otras modalidades de comunicación alternativas, según lo aprobado por DHCS, para los miembros inscritos.​​ 
• Actualizaciones del Manual para miembros del Plan de Atención Administrada de Medi-Cal (Evidencia de Cobertura), así como materiales informativos para otras entidades afectadas.​​ 
• Actualizaciones del Manual del Proveedor de Medi-Cal, así como nuevas directrices para proveedores y materiales publicados por MMA, según las indicaciones del DHCS.​​ 
• Actualizaciones de los contratos de Medi-Cal MCP, según sea necesario, para reflejar la transición del beneficio de farmacia de la atención administrada a la tarifa por servicio.​​ 
• Creación de una nueva carta de todos los planes de Medi-Cal Rx para MCP y otros avisos informativos relacionados para los proveedores basados en el condado y otros socios clave a nivel del condado.​​ 
• Creación de una nueva carta del Departamento de Atención Médica Administrada para todos los planes, en relación con Medi-Cal Rx, para los MCP de Medi-Cal que brinda orientación desde una perspectiva regulatoria, de cumplimiento y de presentación.​​ 
• Actualizaciones de las tarifas de MCP de Medi-Cal.​​ 
• Regular updates via existing stakeholder processes and workgroups, including but not limited to DHCS’ bimonthly Stakeholder Communication Update, Medi‑Cal Rx Public Forum, Medi-Cal Global Drug Use Review Board, Medi-Cal Pharmacy Directors’ Meeting, Stakeholder Advisory Committee, California Children’s Services Advisory Committee, etc.​​ 

Artículo 33. ¿Cómo se asegurará el DHCS de que los beneficiarios de Medi-Cal que hagan la transición a Medi-Cal Rx no experimenten una interrupción en su atención y/o incapacidad para acceder a los medicamentos recetados necesarios?​​ 

Para ayudar a los beneficiarios de Medi-Cal, a los proveedores (prescriptores y farmacias) y a los planes de atención gestionada (MCP) con la plena asunción de operaciones (AOO) de Medi-Cal Rx, DHCS proporcionará varios servicios y apoyos de transición (TSS) de Medi-Cal Rx entre enero de 1 y 2021, hasta la plena AOO de Medi-Cal Rx el enero 1 y 2022, como se describe con más detalle en la pregunta n.° 30 anterior , y desarrolló e implementará una política de transición de farmacia multifacética. La política de transición a la farmacia empleará estrategias como "antiguidad" de las solicitudes de autorización previa (PA) previamente aprobadas durante su duración declarada, no excediendo un (1) año completo desde la fecha en que se redactó la receta, salvo que el medicamento esté incluido en la lista de excepciones que permiten autorizaciones previas extendidas/plurianuales de hasta cinco (5) años para ciertas clases/categorías de medicamentos. El periodo de transición también incluye un periodo de 180 días durante el cual DHCS no requerirá autorización previa para recetas existentes sin autorizaciones previas previamente aprobadas por sus proveedores de atención médica de Medi-Cal aplicables, para medicamentos que no estén en la Lista de Medicamentos Contratados de Medi-Cal (CDL) o que de otro modo tengan requisitos de autorización previa bajo Medi-Cal Rx. Esta política no se aplica a recetas nuevas ni a medicamentos que no tengan requisitos de autorización previa según Medi-Cal Rx. Durante este periodo de transición, Magellan proporcionará sistemas de mensajería, reportes y comunicación para garantizar una transición sin problemas a Medi-Cal Rx. Este periodo de transición farmacéutica facilitará una transición fluida y productiva, garantizando que los beneficiarios de Medi-Cal no experimenten interrupciones en su acceso a las recetas médicamente necesarias, al tiempo que se mantiene el cumplimiento de todas las leyes estatales y federales relacionadas con el beneficio farmacéutico de Medi-Cal. La Política de Transición de Farmacias del DHCS está disponible en el sitio web de Transición de Medicamentos Recetados de Medi-Cal.​​ 

34. ¿Desarrollará el DHCS un plan de transición a Medi-Cal Rx y, de ser así, qué componentes incluirá ese plan?​​ 

Sí, de conformidad con los requisitos descritos en la Solicitud de Propuesta n.° 19-96125, Anexo A, Anexo I – Alcance del Trabajo – Adquisición, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) y DHCS desarrollarán un enfoque/plan de transición de farmacia Medi-Cal Rx que incluirá, como mínimo, procesos para:​​ 

• Proporcionar suficiente aviso y flexibilidad para que las farmacias y los prescriptores de Medi-Cal tomen todas las medidas necesarias para aclimatarse al nuevo contratista de Medi-Cal Rx, la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL) de Medi-Cal y los procesos asociados.​​ 
• Proporcionar el aviso adecuado y los materiales relacionados del DHCS y los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal a los beneficiarios de Medi-Cal con respecto a la transición.​​ 
• Proporcionar orientación para obtener autorización previa (AP) sobre los medicamentos dispensados durante el periodo de transición, permitiendo que los medicamentos en curso (tratamientos farmacológicos iniciados antes de la plena asunción de operaciones [AOO] de Medi-Cal Rx) se dispensen y facturen sin tener primero una AP aprobada. Sin embargo, los requisitos de Revisión de Uso de Drogas (DUR) para la seguridad de los medicamentos seguirán aplicar.​​ 
• Asistencia a farmacias, proveedores y beneficiarios, lo que incluye garantizar que las partes afectadas reciban la notificación adecuada e información adicional relacionada con el período de transición de farmacias de Medi-Cal Rx y los procesos relacionados.​​ 

35. ¿Qué estrategias utilizará el DHCS en el plan de transición de Medi-Cal Rx para garantizar una transición fluida y efectiva a Medi-Cal Rx para los beneficiarios?​​ 

Para ayudar a los beneficiarios de Medi-Cal con la transición completa a Medi-Cal Rx, DHCS proporcionará varios Servicios y Apoyos Transitorios (TSS) de Medi-Cal Rx entre enero de 1, 2021, hasta la Asunción total de operaciones (AOO) de Medi-Cal Rx el enero 1, 2022, como se describe con más detalle en la pregunta n.° 30 anterior. Además, la política de transición de farmacias del DHCS, tal como se describe en la pregunta n.° 33 anterior y con más detalle en el enlace a continuación, empleará estrategias como las siguientes:​​ 

• “Grandfathering” previously approved prior authorizations (PAs) through their stated duration, not to exceed one (1) full year from the date the prescription was written, unless the drug is included in the list of exceptions allowing for extended/multi-year PAs up to five (5) years for certain drug classes/categories, as articulated in the policy.​​ 

For more information, please review DHCS’ Pharmacy Transition Policy on the Medi-Cal Transition webpage.​​ 

36. ¿Deberían los Planes de Atención Administrada (MCP, por sus siglas en inglés) de Medi-Cal suspender y/o anular cualquier autorización previa (PA, por sus siglas en inglés) que fueron adjudicadas y aprobadas por el MCP de Medi-Cal en o antes de la Asunción de Operaciones (AOO, por sus siglas en inglés) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

No, los MCP de Medi-Cal no deben interrumpir y/o anular dichas PA y, del mismo modo, no deben tener autorizaciones que venzan automáticamente un día antes del AOO completo de Medi-Cal Rx. Tanto el DHCS como los MCP de Medi-Cal deben tomar las medidas necesarias para garantizar que los beneficiarios de Medi-Cal continúen teniendo acceso a los beneficios y servicios de farmacia médicamente necesarios durante la transición a Medi-Cal Rx.​​ 

Fuentes de datos, acceso electrónico y otros apoyos clínicos​​ 

37. ¿Medi-Cal Rx proporcionará los datos de farmacia y el acceso electrónico necesario para los proveedores de Medi-Cal, los planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal y otras entidades para respaldar la coordinación de la atención?​​ 

Sí, Medi-Cal Rx proporcionará fuentes de datos (al menos una vez al día) a los MCP de Medi-Cal para respaldar sus responsabilidades de coordinación de la atención de los beneficiarios, llevar a cabo los aspectos clínicos de la adherencia a la farmacia y el manejo de enfermedades y medicamentos. El DHCS continúa explorando opciones y recomendaciones relacionadas con las fuentes de datos para los Planes de Salud Mental y Trastornos por Uso de Sustancias e involucrará a las partes interesadas clave en este espacio. Cualquier solución acordada se implementará después de la Asunción de Operaciones completa de Medi-Cal Rx.​​ 

Además, Medi-Cal Rx proporcionará acceso adecuado en tiempo real al entorno electrónico de MMA a través de un portal seguro a todos los proveedores de Medi-Cal (recetadores y farmacias) y MCP de Medi-Cal, planes de salud mental y trastornos por uso de sustancias, y entidades adicionales designadas por el DHCS.​​ 

38. ¿Qué apoyo clínico y de coordinación de atención adicional brindará Medi-Cal Rx a los planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal?​​ 

MMA proporcionará apoyo clínico y de coordinación de atención adicional a los MCP de Medi-Cal para cumplir con sus obligaciones contractuales relacionadas con la coordinación de la atención de los beneficiarios de Medi-Cal, el cumplimiento de la medicación y otras responsabilidades relacionadas, mediante:​​ 

• Proporcionar un equipo de enlace clínico especializado de Medi-Cal MCP para interactuar con los MCP de Medi-Cal, otro personal de MMA y el portal/entorno de MMA para ayudar a resolver problemas relacionados con la farmacia clínica para Medi-Cal Rx, incluidos aquellos que implican autorización previa, según lo indique DHCS.​​ 
• Mantener suficientes proporciones de personal de enlaces clínicos dedicados a Medi-Cal MCP para garantizar que se mantenga este nivel de acceso para los MCP de Medi-Cal.​​ 
• Proporcionar acceso a los enlaces clínicos de Medi-Cal MCP a través del sistema integrado de respuesta de voz de Medi-Cal Rx para ayudar a resolver problemas relacionados con la farmacia clínica.​​ 

For more information, please see the Medi-Cal Rx MCP Clinical Liaison Policy and the Medi-Cal Rx Website and Pharmacy Portal Policy.​​ 

Divulgación, educación y capacitación para proveedores​​ 

39. ¿Qué tipos de divulgación, educación y capacitación para proveedores, así como apoyos relacionados, ofrece y/o planea hacer DHCS para Medi-Cal Rx?​​ 

DHCS, en colaboración con MMA, se dedica a proporcionar servicios de atención al cliente para proveedores de Medi-Cal, que incluyen, entre otros, los siguientes:​​ 

• Un Centro de Servicio al Cliente (CSC, por sus siglas en inglés) para soportar todas las llamadas de los proveedores, las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana, trescientos sesenta y cinco (365) días al año, excluyendo los días festivos aprobados, o a menos que el DHCS indique lo contrario.​​ 
• Materiales de divulgación, capacitación e información para los proveedores de Medi-Cal, los planes de atención administrada de Medi-Cal (MCP) y otras entidades.​​ 
• Servicios basados en la web para apoyar la comunicación y las herramientas para Medi-Cal Rx.​​ 
• Real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal.​​ 
• Otros servicios y apoyos para garantizar una transición fluida y eficaz (p. ej., apoyos y servicios transitorios (TSS) de Medi-Cal Rx y período de transición de farmacia de 180 días).​​ 

Además, los representantes de CSC de Medi-Cal Rx de MMA actuarán en nombre de DHCS para transmitir y proporcionar experiencia/apoyo en la materia con respecto a la información y los materiales de capacitación de Medi-Cal Rx a los proveedores (recetadores y farmacias), agentes de facturación de farmacias y socios del plan, en una variedad de lugares. Para obtener más información, consulte la Solicitud de Propuesta #19-96125 Anexo A, Anexo II - Alcance del Trabajo - Operaciones - Educación y Divulgación.​​ 

Additional information about provider outreach, education, and training, including schedules and sign-up information, is and will be made available on DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Web Portal. In addition, providers and all other interested parties are encouraged to sign up for the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.​​ 

Atención al Cliente a los Miembros y Soporte Relacionado​​ 

39. ¿Qué tipos de servicio al cliente para beneficiarios de Medi-Cal y apoyos relacionados ofrece y/o planea hacer DHCS para Medi-Cal Rx?​​ 

DHCS, en colaboración con Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), se dedica a brindar servicio al cliente para miembros y apoyos relacionados, incluidos, entre otros, los siguientes:​​ 

• El Centro de Servicio al Cliente (CSC) de Medi-Cal Rx atiende todas las llamadas de los miembros, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año, excluyendo los días festivos aprobados, o a menos que DHCS indique lo contrario.​​ 
• Materiales informativos relacionados con Medi-Cal Rx a través de diferentes vías, incluyendo, entre otras, avisos apropiados por correo postal estadounidense y servicios sitio web (por ejemplo, sitios web externos para apoyar la comunicación y herramientas para Medi-Cal Rx).​​ 
• La herramienta Localizador de Farmacias Medi-Cal Rx (PLT) está disponible en el
  portal sitio web Medi-Cal Rx e incluye todas las farmacias elegibles para Medi-Cal Rx.​​ 
• Un sistema de respuesta de voz interactiva (IVR) para proporcionar:​​ 
  • Información registrada​​ 
  • Opciones de autoservicio​​ 
  • Posibilidad de solicitar un seguimiento del servicio de atención al cliente, como una llamada telefónica o información que se proporcionará por correo o correo electrónico.​​ 

Además, los Representantes de Servicio al Cliente (CSR) de MMA actúan en nombre de DHCS para transmitir y brindar conocimientos especializados/apoyo en relación con
información de Medi-Cal Rx y materiales relacionados a los afiliados a Medi-Cal, en una variedad de lugares. Para más información, consulte Solicitud de Propuesta (RFP)
#19-96125 Prueba A, Anexo II – Alcance de Trabajo – Operaciones – Educación y Divulgación.​​ 

Elegibilidad de los miembros, costo compartido y otras preguntas relacionadas con la cobertura de salud​​ 

40. Relative to the transition to Medi-Cal Rx, what happens to the claims if a beneficiary’s eligibility is in “on-hold” status and is waiting for the county to adjust the beneficiary’s eligibility?​​ 

The “on-hold” status pertains to the beneficiary’s Medi-Cal Managed Care Plan eligibility status and there is no change to this process under Medi-Cal Rx. Medi‑Cal Rx will be evaluating the Health Care Plan (HCP) status in the Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) to determine an active versus inactive status and proceed accordingly.​​ 

41. En relación con Medi-Cal Rx, ¿qué sucede si el beneficiario se mudó y el condado no actualizó su elegibilidad?​​ 

La transición a Medi-Cal Rx no supone ningún cambio en los procesos generales de elegibilidad de Medi-Cal. Medi-Cal Rx evaluará el estado del Plan de Atención Médica (HCP, por sus siglas en inglés) en el Sistema de Datos de Elegibilidad de Medi-Cal (MEDS, por sus siglas en inglés) para determinar si se trata de un plan activo o inactivo y procederá en consecuencia.​​ 

42. Are there any changes to Medi-Cal’s Share of Cost (SOC) policy where self-pay and spend-down have to occur before the Medi-Cal benefits?​​ 

Medi-Cal’s overarching SOC policy is not changing, and associated processes and policies would remain unchanged under Medi-Cal Rx.​​ 

43. Cuando los beneficiarios de Medi-Cal tienen otra cobertura de salud (OHC, por sus siglas en inglés), ¿qué cobertura de salud y paquete de beneficios se considera principal?​​ 

Medi-Cal’s overarching OHC policy is not changing and, in most instances, Medi‑Cal is the payer of last resort.​​ 

44. ¿Medi-Cal Rx afectará a los beneficiarios de Medi-Cal que tienen cobertura de Medi-Cal y Medicare (Parte D)?​​ 

No. Medi-Cal Rx no afecta ni cambia ninguna cobertura de medicamentos para los beneficiarios de Medi-Cal que tienen cobertura de Medi-Cal y Medicare (Parte D). Medi-Cal puede cubrir los beneficios de medicamentos recetados que Medicare (Parte D) no cubre, por lo que los beneficiarios de Medi-Cal también deben hablar con sus proveedores.​​ 

Metodología de reembolso de pago por servicio de Medi-Cal​​ 

45. Para las farmacias de Medi-Cal, ¿cómo se establece la metodología de reembolso de farmacia de pago por servicio de Medi-Cal y cuáles son los componentes?​​ 

DHCS utilizes drug reimbursement methodologies as defined in state law and the Medi-Cal State Plan. Medi-Cal fee-for-service pharmacy reimbursement is the lower of the drug’s ingredient cost plus a professional dispensing fee or pharmacy’s usual and customary charge to the public.​​ 

1. El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) calcula el costo del ingrediente del medicamento como el más bajo de:​​ 
   • el Costo Promedio Nacional de Adquisición de Medicamentos (NADAC, por sus siglas en inglés) del medicamento, o cuando no hay NADAC disponible, el Costo de Adquisición al por Mayor (WAC, por sus siglas en inglés) + 0%, o​​ 
   • el Límite Superior Federal (FUL, por sus siglas en inglés), o​​ 
   • el Costo Máximo Permitido de los Ingredientes (MAIC).​​ 
2.  Una tarifa de dispensación profesional (de dos niveles basada en el volumen total de reclamaciones anuales de farmacia de Medicaid y no Medicaid [es decir, recetas dispensadas]):​​ 
   • > o = 90,000 reclamaciones por año: $10.05​​ 

Para las reclamaciones 340B, el reembolso está cubierto por el costo real de adquisición del medicamento de la entidad más la tasa profesional correspondiente de dispensación.​​ 

Para obtener más información sobre el Program MAIC del Departamento, consulte las Preguntas frecuentes sobre el Program Costo Máximo Permitido de Ingredientes (MAIC).​​ 

46. Does the Department of Health Care Services (DHCS) reimburse specialty pharmacies for medication management services provided to patients identified as “high-risk” for compliance, adherence, or medication misuse concerns?​​ 

DHCS estableció el Program de Gestión de la Terapia con Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés), autorizado en la Sección 14132.969 del Código de Bienestar e Instituciones (Código W&I), como parte de los servicios farmacéuticos para apoyar, garantizar el acceso continuo y reembolsar a las farmacias especializadas por los servicios que ofrecen. Parte de esto consiste en establecer y mantener una lista de categorías de medicamentos especializados cubiertos, criterios de elegibilidad y condiciones por las que se reembolsará los servicios farmacéuticos de MTM. El DHCS contrata con cualquier proveedor de farmacia inscrito en Medi-Cal que esté dispuesto a hacerlo, según lo autorizado en el Código W&I, Sección 14105.3, para proporcionar servicios de farmacéutico MTM a los afiliados a Medi-Cal para las categorías de medicamentos especializados cubiertos y a los pacientes que cumplen con los criterios de elegibilidad en los contratos. Para obtener más detalles, consulte el sitio web de DHCS Actualización sobre los servicios farmacéuticos de gestión de la terapia farmacológica.[NI1]​​ 

[NI1]The last question # 48 in V15 has been deleted in this version​​ 

Consideraciones de política​​ 

47. ¿Qué es la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL) de Medi-Cal?​​ 

El Department of Health Care Services (DHCS)) mantiene la CDL, que es la lista de medicamentos cubiertos por DHCSe incluye medicamentos para los cuales existe un acuerdo estatal suplementario de reembolso de medicamentos vigente. En general, bajo el beneficio farmacéutico Medi-Cal Fee-for-Service vigente, si un medicamento figura en la Lista de Medicamentos Esenciales (CDL), no requiere una autorización previa aprobada (PA) para su cobertura. Alternativamente, si un medicamento no aparece en la CDL, entonces se requeriría una autorización previa aprobada para la cobertura. Tenga en cuenta que, incluso si un medicamento figura en la CDL, es posible que aún requiera una autorización previa aprobada para su cobertura; sin embargo, si un determinado medicamento en la CDL requiere una autorización previa aprobada, la política del DHCS especificará claramente ese requisito.​​ 

Consulte las Listas de Medicamentos Contratados (CDL, por sus siglas en inglés) en la página de la Lista de Medicamentos Contratados en el Portal Sitio web Medi-Cal Rx.​​ 

48. ¿Cómo afectará Medi-Cal Rx a la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL) de Medi-Cal, y tiene en cuenta el DHCS algún otro factor en sus políticas de cobertura de medicamentos de Medi-Cal?​​ 

Medi-Cal RxCDL replaced the previous DHCS-approved Medi-Cal CDL as the list of covered drugs. In addition, DHCS’ pharmacy drug coverage policies take into consideration:​​ 

• Todos los medicamentos ambulatorios aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés), según lo definen los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), sujetos a necesidad médica.​​ 
• DHCS’ business rules that detail requirements for the covered outpatient drugs and non-drug products, and limitations of coverage, which include aid code, program, and/or date-specific coverage.​​ 
• 
  View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.
  ​​ 

49. Will Medi-Cal Rx consider local exceptions to Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL)?​​ 

No. Medi-Cal Rx emplea una única licencia de distribuidor (CDL) estatal, aprobada por Department of Health Care Services (DHCS), para estandarizar el beneficio farmacéutico Medi-Cal . Consulte las Listas de Medicamentos Contratados (CDL, por sus siglas en inglés) en la página de la Lista de Medicamentos Contratados en el Portal Sitio web Medi-Cal Rx.​​ 

50. ¿Cómo toma el DHCS las determinaciones para agregar o eliminar medicamentos de la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL)?​​ 

El DHCS puede agregar medicamentos a la CDL de Medi-Cal en función de la recepción de (1) una solicitud externa de Petición Individual de Medicamentos (IDP) de un fabricante, médico y/o farmacéutico, o (2) una revisión de IDP iniciada por el DHCS, si corresponde. Una vez que se recibe un IDP, el DHCS lleva a cabo una revisión exhaustiva de la solicitud, teniendo en cuenta la literatura basada en evidencia, las mejores prácticas de la industria y los siguientes criterios de revisión de medicamentos, que se describen en la Sección 14105.39 (c) (1) del Código de Bienestar e Instituciones y (2):​​ 

• La seguridad del medicamento​​ 
• La eficacia del fármaco​​ 
• La necesidad esencial del medicamento​​ 
• La posibilidad de uso indebido de la droga​​ 
• El costo del medicamento para el programa​​ 

Además de llevar a cabo su propia revisión interna, el DHCS también consulta con el Comité Asesor de Medicamentos de Medi-Cal (Comité), según lo exige la Sección 14105.4 del Código de Bienestar e Instituciones. El Comité está compuesto por miembros designados por el Director del DHCS, entre los que se incluyen médicos y farmacéuticos de la comunidad, miembros del personal académico de instituciones académicas de farmacia y beneficiarios de Medi-Cal, y ayuda al DHCS proporcionando recomendaciones escritas para fundamentar la toma de decisiones con respecto a la adición o eliminación de medicamentos de la Lista de Medicamentos Reembolsables de Medi-Cal (CDL). La respuesta final del Comité con recomendaciones detalladas, medicamento por medicamento, debe presentar dentro de los 30 días calendario a partir de la solicitud de consulta del DHCS, y toma en consideración la Sección 14105.39(c)(1) del Código de Bienestar e Instituciones. y (2) criterios, así como información adicional como nombre genérico, nombre comercial, indicaciones aprobadas por la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA), fabricante, impacto fiscal/costo, criterios clínicos, etc.​​ 

DHCS then makes an informed and documented decision whether or not to add the drug to the Medi-Cal CDL based upon the Committee’s recommendations, state law requirements, and other relevant factors.​​ 

A medida que DHCS se acerca a la plena asunción de operaciones de Medi-Cal Rx el 1 de enero de 2022, continúa sus esfuerzos para analizar detenidamente las variaciones y las brechas entre los formularios del Plan Medi-Cal Managed Care y la Lista de Medicamentos Compartidos (CDL) Medi-Cal . Como resultado del análisis del DHCSy con el fin de reducir el número total de autorizaciones previas requeridas, se agregaron numerosos medicamentos a la lista de medicamentos autorizados de Medi-Cal desde enero de 2020, y DHCS continuará esta revisión mensualmente para agregar más medicamentos a dicha Medi-Cal .​​ 

51. ¿Hay algún cambio estatutario relacionado con Medi-Cal Rx?​​ 

Yes, DHCS’ proposed Trailer Bill language was part of the Governor’s Fiscal Year 2020-21 budget, which made the following changes:​​ 

• Repealed the six-prescription (“6 Rx”) drug limit.​​ 
• Eliminó los copagos de medicamentos recetados de pago por servicio de Medi-Cal.​​ 
• Redefined “Best Price” for Medi-Cal drugs to allow for drug prices outside the United States to be considered for state supplemental drug rebate contracts.​​ 

52. En el caso de los medicamentos que requieren autorización previa (PA), ¿los prescriptores o proveedores deben presentar una autorización previa cada vez que se dispensa un medicamento?​​ 

No, un PA puede cubrir múltiples llenados dispensados dentro de la duración de PA aprobada.​​ 

53. ¿El DHCS ha realizado cambios en la política para permitir aprobaciones de autorización previa (PA) de varios años?​​ 

Para reducir la carga administrativa y, al mismo tiempo, garantizar la continuidad de la atención y la seguridad de los medicamentos para los afiliados, DHCS habilitó autorizaciones previas de larga duración/multianuales de hasta cinco años para ciertos medicamentos de mantenimiento empleados para afecciones crónicas. Las prescripciones cualificadas se extienden automáticamente. Consulte la alerta de Autorizaciones Previas de Duración Extendida para Medicamentos de Mantenimiento para más información.​​ 

54. ¿Considerará el Department of Health Care Services (DHCS)) realizar cambios en las políticas para permitir funcionalidades de adjudicación automática mejoradas y/o ampliadas?​​ 

Como parte de Medi-Cal Rx, DHCS continúa mejorando y/o ampliando las funcionalidades de adjudicación automática (por ejemplo, la aprobación y el pago automatizados de reclamaciones) para reducir la cantidad de medicamentos con requisitos de autorización previa (PA) que requieren revisión manual.​​ 

55. ¿El programa Medi-Cal Rx incluye servicios de manejo de opioides?​​ 

Medi-Cal Rx proporciona servicios de manejo de opioides de acuerdo con la Resolución 6 de la Cámara de Representantes, Ley de Prevención de Trastornos por Uso de Sustancias que Promueve la Recuperación y el Tratamiento de Opioides (SUPPORT) para Pacientes y Comunidades.​​ 

Políticas y procedimientos farmacéuticos de Medi-Cal, y directrices clínicamente apropiadas basadas en la evidencia. Para promover la transparencia y una mayor concienciación, el Department of Health Care Services (DHCS)) compartió esta información externamente en varios eventos de partes interesadas, incluidos, entre otros, el grupo de trabajo del Plan de Atención Gestionada (MCP) Medi-Cal
y el grupo de trabajo de AsesoramientoMedi-Cal Rx. Para obtener más información sobre las políticas y los procedimientos farmacéuticos actuales de DHCS en este ámbito, consulte el recurso de referencia .​​ 

Además, como parte de Medi-Cal Rx, el DHCS aplicar propuestas en el marco de la Solicitud de Propuestas (RFP) para explorar más a fondo herramientas mejoradas de gestión de la utilización de opioides que vayan más allá de lo exigido por la ley federal. En adelante, el DHCS considerará la posibilidad de implementar los servicios mejorados de gestión de opioides propuestos.​​ 

56. ¿Medi-Cal Rx incluirá un programa de bloqueo de farmacia?​​ 

El Department of Health Care Services (DHCS) no implementó un Program de Bloqueo como parte de la Asunción Total de Operaciones (AOO) de Medi-Cal Rx el 1 de enero de 2022, pero evaluará opciones con Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) en el futuro. Como parte de la Solicitud de Propuestas (RFP) n.° 19-96125 Medi-Cal Rx, DHCS aplicar propuestas para explorar otras opciones Program de Restricción de Farmacia, que incluyen, entre otras cosas, aspectos como: el uso de varias farmacias, diferentes prescriptores de sustancias controladas y la cantidad de sustancias controladas. Además, DHCS sabe que aproximadamente el 50 por ciento de los planes Medi-Cal Managed Care (MCP) emplean Program de bloqueo de farmacia en la actualidad, por lo que a través de los esfuerzos de participación de las partes interesadas, DHCS buscará aprender más y emplear las mejores prácticas para
Medi-Cal Rx.​​ 

57. ¿Dónde puedo encontrar la carta de todos los planes de Medi-Cal Rx para los planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal que brinda orientación desde una perspectiva programática y de políticas?​​ 

DHCS’ new Medi-Cal All Plan Letter APL 20-020 for Medi-Cal MCPs can be found on DHCS’ website.​​ 

58. ¿Dónde puedo encontrar la carta del Departamento de Atención Médica Administrada para Todos los Planes, relacionada con Medi-Cal Rx, para los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal que brinda orientación desde una perspectiva regulatoria, de cumplimiento y de presentación?​​ 

La carta APL 20-035 del DMHC relativa a Medi-Cal Rx está disponible en el sitio web del Departamento de Atención Médica Gestionada.​​ 

59. Where can I find the Informational Notice (IN) for the California Children’s Services (CCS) program and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP) relative to Medi-Cal Rx?​​ 

La circular IN 20-03 para Program CCS y GHPP , relativa a Medi-Cal Rx, está disponible en el sitio web de DHCS .​​ 

60. ¿Dónde puedo encontrar el Aviso Informativo de Salud Conductual (BHIN, por sus siglas en inglés) que proporciona orientación relacionada con Medi-Cal Rx para los servicios de salud mental y trastorno por uso de sustancias (SUD, por sus siglas en inglés) del condado?​​ 

La Guía de Información sobre Salud Conductual (BHIN, por sus siglas en inglés), que proporciona orientación relacionada con Medi-Cal Rx para los servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias del condado, se encuentra actualmente en desarrollo y, una vez finalizada, estará disponible en la página de Avisos de Información sobre Salud Conductual del sitio web del DHCS.​​ 

Autorización previa/Gestión de utilización​​ 

61. Bajo Medi-Cal Rx, ¿cómo se revisarán y adjudicarán las solicitudes de autorización previa (PA)?​​ 

El DHCS, en colaboración con la MMA, procesará las solicitudes de autorización previa y proporcionará una respuesta al proveedor solicitante dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de una solicitud de autorización previa, de conformidad con la Sección 14133.37 del Código de Bienestar e Instituciones. En el sitio web de transición de Medi-Cal Rx del DHCS se encuentra disponible un documento con información más detallada sobre el proceso. ​​ 

62. ¿Se les permitirá a los planes Medi-Cal Managed Care (MCP) contratar con el contratista de Medi-Cal Rx para realizar la autorización previa (PA)?​​ 

No. Dado que los MCP de Medi-Cal ya no serán contractualmente responsables del beneficio de farmacia de Medi-Cal después de la Asunción de Operaciones completa de Medi-Cal Rx el 1de enero de 2022, todas las adjudicaciones de PA y los procesos relacionados serán entregados por MMA, de acuerdo con los requisitos contractuales y bajo la dirección del DHCS.​​ 

340B Programa Federal de Descuento en Medicamentos​​ 

63. ¿Qué es el programa federal 340B?​​ 

La sección 340B de la Ley de Servicios de Salud Pública (Título 42 del Código de los Estados Unidos, sección 256b) establece un programa federal conocido como el Programa de Precios de Medicamentos 340B (Programa 340B), que se creó en 1992 después de la adopción del Programa de Reembolso de Medicamentos de Medicaid. La Administración de Recursos y Servicios de Salud, una agencia dependiente del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, administra y gestiona el programa a través de su Oficina de Asuntos Farmacéuticos.​​ 

The 340B Program requires drug manufacturers to offer drugs to certain hospitals and other healthcare providers (covered entities) at a greatly reduced price. By selling drugs at lower prices, participating drug manufacturers are not required to pay Medicaid drug rebates on drugs purchased through the 340B Program and provided to a Medicaid beneficiary (better known as the provision against “duplicate discounts”).​​ 

64. ¿Quién utiliza el Programa 340B?​​ 

La Sección 340B (a) (4) de la Ley de Servicios de Salud Pública (Título 42 Código de los Estados Unidos Sección 256b) especifica qué entidades cubiertas son elegibles para participar en el Program 340B. Estos incluyen hospitales que cumplan los requisitos, beneficiarios federales de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la Oficina de Asuntos de Población del Departamento de Salud y Servicios Humanos y el Servicio de Salud Indígena. Las entidades cubiertas que cumplen los requisitos están definidas en la ley e incluyen centros de salud apoyados por la HRSA y entidades similares, clínicas Ryan White y Program Estatal de Asistencia para Medicamentos AIDS , hospitales de participación desproporcionada Medicare/Medicaid (DSH), hospitales infantiles y otros proveedores de la red de seguridad.​​ 

When registering as a covered entity with HRSA, a covered entity may choose not to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members or to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members. HRSA maintains a file of covered entities that indicates whether the entity dispenses 340B purchased drugs to Medicaid patients. Although covered entities can purchase 340B drugs for all eligible patients, state Medicaid programs may only collect rebates on drugs purchased outside of the 340B Program. Additional details are available on HRSA’s 340B Drug Pricing Program website.​​ 

65. ¿Cuál es la interacción entre nuestra propuesta de medicamentos recetados y el Programa 340B?​​ 

Los medicamentos adquiridos bajo los precios del programa 340B y dispensados a los beneficiarios de Medicaid están excluidos de la recaudación de reembolsos tanto federales como estatales. Esta exclusión impide que los fabricantes de medicamentos ofrezcan descuentos duplicados en los medicamentos adquiridos a través del Program 340B.​​ 

En octubre de 2009, California codificó una política preexistente que exige que las entidades cubiertas por el programa 340B dispensen únicamente el inventario del programa 340B a los miembros Medi-Cal y facturen a su costo real de adquisición (AAC) por esos medicamentos cuando se dispensen a través del sistema de capacidad Medi-Cal Fee-for-Service , de conformidad con la Sección 14105.46 del Código de Bienestar e Instituciones (Código W&I). El requisito de facturación del costo real de adquisición del programa 340B solo se aplica al sistema de capacidad de servicios por honorarios.​​ 

En el sistema de prestación de atención administrada, los medicamentos 340B dispensados a los miembros de Medi-Cal no están sujetos a los requisitos de facturación de costos de adquisición de pago por servicio de Medi-Cal. Esto permite a las entidades cubiertas y a los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal y/o a los Administradores de Beneficios de Farmacia (PBM) contratados negociar acuerdos de reembolso que resulten en un reembolso más alto para la entidad cubierta 340B en el sistema de prestación de atención administrada en comparación con la forma en que esas entidades son o serían reembolsadas en el sistema de prestación de pago por servicio de Medi-Cal. Estas ganancias no se comparten con el Estado, ni el Estado conoce los montos de dichas ganancias.​​ 

Medi-Cal Rx permite la uniformidad de la política y una mejor supervisión de las reclamaciones de medicamentos dispensados y facturados a través del Programa 340B.​​ 

66. ¿El programa Medi-Cal Rx impide que un proveedor continúe operando como una entidad 340B?​​ 

No. Además, la propuesta no cambia ni elimina el Programa 340B en California.​​ 

67. ¿Cómo está abordando el Department of Health Care Services (DHCS) las preocupaciones planteadas sobre el efecto de Medi-Cal Rx en la administración del Program 340B?​​ 

DHCS reconoce el importante papel de nuestros proveedores de la red de seguridad y el trabajo crítico que realizan para los beneficiarios de Medi-Cal. DHCS ha trabajado y continúa trabajando en colaboración y participando en discusiones con varias partes interesadas y partes interesadas en nombre de los centros y grupos de atención médica para comprender mejor el impacto de la implementación de Medi-Cal Rx en su Programa 340B y procesos relacionados, así como para analizar más a fondo las posibles opciones de mitigación.​​ 

68. ¿Cómo asignará y/o pondrá a disposición el DHCS el fondo de pago suplementario para las clínicas 340B no hospitalarias?​​ 

El DHCS convocó a un grupo de trabajo de partes interesadas para desarrollar la metodología para la distribución de los pagos del fondo suplementario a las clínicas comunitarias 340B no hospitalarias que califican. Los temas del grupo de trabajo incluyeron los criterios de elegibilidad para recibir pagos suplementarios, el monto total de los fondos del fondo disponible en un año fiscal respectivo y los criterios para distribuir el financiamiento del fondo común entre las clínicas comunitarias 340B no hospitalarias que califican, incluido el momento, la frecuencia y el monto de los pagos suplementarios resultantes. La Enmienda del Plan Estatal (SPA) ha sido aprobada. Además, un aviso publicado el 28de junio de 2023, establece que el DHCS realizará pagos suplementarios por las visitas a clínicas comunitarias no hospitalarias 340B que califiquen para las fechas de servicio del 1de julio de 2023 al 31de diciembre de 2023, de acuerdo con las disposiciones del Proyecto de Ley 80 de la Asamblea.​​ 

Procesos de Quejas/Resolución de Quejas y Apelaciones de Medi-Cal Rx​​ 

69. ¿Qué procesos de resolución de quejas y reclamos tendrán los beneficiarios de Medi-Cal para abordar los problemas de beneficios farmacéuticos?​​ 

In partnership with MMA, DHCS is committed to implementing and overseeing an effective Medi-Cal Rx complaint and grievances process to ensure appropriate triaging, referral, and/or disposition. Specific requirements are outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Complaints and Grievances Resolution. In addition, DHCS’ Medi-Cal Rx Complaints and Grievances Policy is posted on DHCS’ Med-Cal Rx Transition webpage.​​ 

70. ¿Qué quejas y reclamos relacionados con la farmacia se manejarán a través de Medi-Cal Rx?​​ 

Todas las quejas y reclamaciones relacionadas con las farmacias para los servicios de Medi-Cal Rx proporcionados luego de la plena asunción de operaciones de Medi-Cal Rx el 1 de enero de 1 20172022 se gestionarán a través del Centro de Servicio al Cliente de Medi-Cal Rx para su clasificación, investigación y resolución. Para obtener más información, consulte la Política de quejas y reclamaciones sobre medicamentos recetados de Medi-Cal del DHCS.​​ 

71. ¿Cómo abordó el Department of Health Care Services (DHCS) las quejas y reclamaciones que surgieron con respecto a los servicios relacionados con farmacias proporcionados por los Planes Medi-Cal Managed Care en o antes de la Asunción Total de Operaciones (AOO) de Medi-Cal Rx?​​ 

Pharmacy-related complaints and grievances for services rendered or requested on or before Medi-Cal Rx full AOO on January 1, 2022, by a Medi-Cal MCP, which are for services the MCP was at risk for, must be fully adjudicated by the Medi-Cal MCP in accordance with DHCS’ All Plan Letter 17-006 and any subsequent versions.​​ 

Las quejas y reclamos relacionados con la farmacia recibidos después del AOO completo de Medi-Cal Rx por el Centro de Servicio al Cliente (CSC) de Medi-Cal Rx por servicios prestados por un MCP de Medi-Cal en o antes del AOO completo de Medi-Cal Rx serán transferidos por el CSC de Medi-Cal Rx al MCP de Medi-Cal apropiado para una resolución completa.​​ 

El CSC de Medi-Cal Rx informará a los miembros de Medi-Cal MCP que deben comunicarse con su MCP para dichas quejas y reclamos relacionados con la farmacia.​​ 

El derecho de los miembros de Medi-Cal MCP a presentar quejas y reclamos a sus MCP de Medi-Cal por servicios relacionados con la farmacia prestados en o antes de Medi-Cal Rx AOO completo no se ve afectado por Medi-Cal Rx.​​ 

72. ¿Tiene Medi-Cal Rx algún mecanismo para compartir información sobre quejas y reclamaciones con el Plan de Atención Gestionada (MCP) del beneficiario?​​ 

Medi-Cal MCPs will have complete access to individual records of beneficiaries enrolled in their plan via the Medi-Cal Rx Web Portal, including documentation of complaints and grievances. This information can be reviewed by the plan case manager on a case-by-case basis as needed. Further, relative to complaints and grievances external reporting, DHCS is exploring options and will leverage existing modalities relative to sharing this information publicly through various avenues such as DHCS’ website and Open Data Portal.​​ 

Artículo 73. ¿Qué mecanismo(s) de apelación tendrán los beneficiarios de Medi-Cal para abordar los problemas de beneficios de farmacia?​​ 

Appeals go through the State Fair Hearing process, which is administered through the California Department of Social Services. If Medi-Cal beneficiaries do not agree with a denial or change of Medi-Cal Rx services, they can ask for a State Fair Hearing. Fair Hearings can be requested online or by phone, fax, mail, or email. For more information about the State Hearing process, refer to the Notice of Action (NOA) that you received or visit DHCS’ Medi-Cal Fair Hearing website or the California Department of Social Services’ website. Medi-Cal beneficiaries may also call to ask for a State Fair Hearing toll-free at 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Please note that the number can be very busy so you may get a message to call back later.​​ 

74. Si un beneficiario de Medi-Cal quiere una audiencia imparcial estatal, ¿hay alguna limitación de tiempo?​​ 

Sí, los beneficiarios de Medi-Cal solo tienen 90 días para solicitar una audiencia, de acuerdo con la ley estatal aplicable.​​ 

75. ¿Pueden los beneficiarios de Medi-Cal seguir recibiendo su tratamiento mientras esperan una decisión de una audiencia imparcial estatal?​​ 

Sí. Para continuar recibiendo los servicios de Medi-Cal Rx que el aviso de denegación está deteniendo y/o cambiando, los beneficiarios de Medi-Cal deben solicitar una audiencia estatal dentro de los diez días a partir de la fecha de la NOA, o antes de la fecha en que el aviso dice que su tratamiento se detendrá o cambiará, lo que ocurra más tarde.​​ 

Al solicitar una audiencia imparcial estatal, los beneficiarios de Medi-Cal deben indicar que desean seguir recibiendo los servicios de Medi-Cal Rx durante el proceso de audiencia. Tenga en cuenta que pueden pasar hasta 90 días para que se decida un caso y se envíe una determinación final al beneficiario de Medi-Cal.​​ 

76. ¿Pueden los beneficiarios de Medi-Cal solicitar una audiencia imparcial estatal acelerada?​​ 

Sí. Los beneficiarios de Medi-Cal pueden solicitar una audiencia acelerada presentando una carta de su médico en la que expliquen cómo esperar hasta 90 días podría ser riesgoso para su vida y/o salud. Los beneficiarios de Medi-Cal deben enviar la carta junto con su solicitud de audiencia. Para obtener más información sobre el proceso de audiencia estatal, visite el sitio web de audiencias justas de Medi-Cal del DHCS.​​ 

77. Para las apelaciones de las decisiones de cobertura de Medi-Cal Rx por parte del proveedor de Medi-Cal y/o el Plan de Atención Administrada (MCP), ¿el DHCS creará un proceso de apelación externo de Medi-Cal Rx por separado donde expertos médicos independientes revisen las decisiones?​​ 

No, at this time, DHCS is not exploring creating a separate independent medical review process, akin to that currently overseen by the California Department of Managed Health Care, for Medi-Cal Rx. As a reminder, Medi-Cal Rx denials for pharmacy claims will not be made by Medi-Cal providers and/or MCPs; rather, they will initially be made by MMA and reviewed by DHCS for final determination. As mentioned elsewhere in this document, Medi-Cal providers can appeal Medi-Cal Rx denials consistent with the requirements outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Claims Administration, applicable state law requirements, and DHCS’ policies/procedures.​​ 

78. ¿Qué apelaciones relacionadas con farmacias se manejarán a través de Medi-Cal Rx?​​ 

Todas las apelaciones relacionadas con farmacias para los servicios de Medi-Cal Rx proporcionados luego de la plena asunción de operaciones de Medi-Cal Rx se gestionarán a través de Medi-Cal Rx empleando el proceso de audiencia imparcial estatal existente, gestionado a través del Departamento de Servicios Sociales de California, como se describe en las preguntas n.° 73-76 anteriores.​​ 

79. ¿Cómo abordó el Department of Health Care Services (DHCS) las apelaciones de los beneficiarios del Plan Medi-Cal Managed Care que surgieron por servicios relacionados con farmacias proporcionados por los MCP Medi-Cal en o antes de la Asunción total de operaciones (AOO) de Medi-Cal Rx?​​ 

Los MCP de Medi-Cal deben resolver todas las apelaciones de los beneficiarios de Medi-Cal MCP que se originaron como resultado de una decisión de MCP relacionada con los servicios relacionados con la farmacia por los cuales el MCP estaba en riesgo de ser objeto de AOO completo de Medi-Cal Rx en o antes. El derecho de los miembros de Medi-Cal MCP a presentar apelaciones ante el Departamento de Atención Médica Administrada, incluido, entre otros, el derecho a una revisión médica independiente, por los servicios relacionados con la farmacia prestados por los MCP de Medi-Cal prestados en o antes de Medi-Cal Rx AOO completo, no se ve afectado por Medi-Cal Rx.​​ 

Impacto Fiscal/ Evaluación​​ 

80. ¿El Department of Health Care Services (DHCS)) realizó un análisis fiscal antes de la transición?​​ 

Sí. El DHCS completó un análisis fiscal para Medi-Cal Rx y compartió esta información públicamente. El DHCS prevé un ahorro anual aproximado de 309 millones de dólares en el Fondo General (GF) para el año fiscal 2023-24. El DHCS incluyó la estimación fiscal para Medi-Cal Rx como parte del proceso de estimación bianual de Medi-Cal, y proporcionará los ajustes necesarios, si los hubiera, al análisis fiscal de forma continua en el futuro.​​ 

81. ¿Cuáles son los elementos de nuestro Fondo General (GF) proyectado de 309 millones de dólares en ahorros anuales para 2023-24?​​ 

Los elementos de los ahorros proyectados de $309 millones del FF para 2023-24 incluyen, entre otros, los siguientes factores:​​ 

• Reembolsos estatales adicionales de medicamentos suplementarios como resultado de un cambio en la utilización de medicamentos del sistema de prestación de atención administrada al sistema de prestación de pago por servicio.​​ 
• Implementación de Costos Máximos Permitidos de Ingredientes (MAIC, por sus siglas en inglés) para medicamentos que tienen tres (3) o más opciones genéricamente equivalentes disponibles.​​ 
• Reducción de los costos relacionados con las funciones administrativas de múltiples administradores de beneficios de farmacia utilizados por varios planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal.​​ 
• Metodología de reembolso de pago por servicio de Medi-Cal, que incluye tarifas de dispensación de $10.05/$13.20.​​ 
• Se incluyó en el presupuesto 2021-22 un nuevo pago suplementario para las clínicas 340B no hospitalarias, que entró en vigencia con la Asunción de Operaciones completas de Medi-Cal Rx el 1de enero de 2022. Vea la pregunta #70 arriba para más información.​​ 

Como se indica en la pregunta n.° 80 anterior, cualquier ajuste a la estimación fiscal de Medi-Cal Rx, incluidas las proyecciones de ahorro, se actualizará como parte del proceso de estimación bianual de Medi-Cal.​​ 

Miscelánea/ Otra información​​ 

82. ¿Medi-Cal Rx incluye opciones de farmacia con servicio a domicilio?​​ 

Sí. Las opciones de pedido por correo están disponibles en Medi-Cal a través de Medi-Cal Rx. Si la farmacia es un proveedor de farmacia inscrito en Medi-Cal, puede dispensar el medicamento en sus instalaciones o a través de un servicio de envío por correo. El Department of Health Care Services (DHCS) garantizó la continuidad de una opción eficaz de servicio de pedidos por correo para los servicios farmacéuticos Medi-Cal .​​ 

83. ¿El Department of Health Care Services (DHCS) hace públicos los contratos de reembolso suplementario de medicamentos de las farmacias Medi-Cal ?​​ 

No. Tanto las leyes estatales como las federales protegen la confidencialidad de los contratos de reembolso de medicamentos suplementarios.​​ 

84. ¿El contratista de Medi-Cal Rx está obligado a contratar con las farmacias existentes en las redes actuales?​​ 

No. Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) no tiene contrato con ningún proveedor. Todas las actividades de inscripción de proveedores, así como el mantenimiento de la red de farmacias de Medi-Cal, son retenidos por el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS).​​ 

84. ¿Cuántas farmacias activas con licencia Californiaestán inscritas en el Medi-Cal Fee-for-Service?​​ 

Según los datos de enero de 2023 del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS), 6,547 proveedores de farmacias con licencia de California están inscritos en la tarifa por servicio de Medi-Cal.​​ 

85. ¿Realiza Medi-Cal algún esfuerzo por inscribir a las farmacias que forman parte de las redes de Planes de Atención Gestionada (MCP) pero que no están inscritas en el Medi-Cal Fee-for-Service?​​ 

Desde que Medi-Cal Rx asumió completamente sus operaciones (AOO, por sus siglas en inglés) el 1 de enero 1 2022de, Medi-Cal Rx emplea la extensa red estatal de farmacias de Medi-Cal que están inscritas como proveedores de Medi-Cal. Las farmacias inscritas en Medi-Cal representan la gran mayoría de todas las farmacias con licencia en California. Actualmente, los profesionales de Medi-Cal MCP emplean estas mismas farmacias, así como algunas farmacias adicionales que aún no están inscritas como proveedores de farmacia de Medi-Cal. El Department of Health Care Services (DHCS)) analizó las redes de farmacias de MCP, identificó posibles deficiencias en las que las farmacias prestan servicios en el marco de la atención gestionada pero no están inscritas en el sistema de pago por servicio, y envió notificaciones a esas farmacias recordándoles que deben inscribir como proveedores de farmacia Medi-Cal para seguir prestando servicios a la población Medi-Cal a través de Medi-Cal Rx a partir de la fecha de finalización de la cobertura.​​ 

86. ¿En qué calidad se espera que los planes Medi-Cal Managed Care (MCP) y otras entidades participen en las reuniones de la Junta de Revisión Global del Uso de Medicamentos (DUR) Medi-Cal y otros comités de farmacia dirigidos por Department of Health Care Services (DHCS)?​​ 

En la actualidad y en curso después de la transición, el DHCS espera que sus MCP de Medi-Cal y otras partes interesadas continúen participando en las reuniones relacionadas con la Junta Global de DUR de Medi-Cal y en otros comités de farmacia impulsados por el DHCS, según sea necesario. Además, el DHCS está evaluando y evaluando continua y activamente cómo involucrar y colaborar de manera más efectiva con los MCP de Medi-Cal y otras entidades en las discusiones y decisiones relacionadas con la política de farmacia de Medi-Cal en el futuro.​​ 

87. ¿El Department of Health Care Services (DHCS)) ofrece un servicio de subscripción para recibir actualizaciones y noticias relacionadas con Medi-Cal Rx?​​ 

Sí, se llama Servicio de Subscripción de Medicamentos Recetados de Medi-Cal (MCRxSS). Se anima a todas las partes interesadas a registrar en MCRxSS para recibir noticias y actualizaciones relacionadas con Medi-Cal Rx.​​