Documento de preguntas y respuestas (Q&A) sobre integración pediátrica
8de enero de 2025 (sustituye al 23de diciembre de 2024 versión)
El Department of Health Care Services (DHCS) creó este documento de preguntas frecuentes sobre la integración pediátrica basar en los comentarios de las partes interesadas recibidos durante reuniones recientes y por email. El lenguaje actualizado de la versión anterior de este documento de preguntas frecuentes está en negrilla y entre corchetes para facilitar la revisión. DHCS reconoce que no todas las preguntas y/o situaciones pueden abordar en este documento de preguntas frecuentes, pero trabajará para incorporar información adicional en un próximo documento de preguntas frecuentes (FAQ) que se publicará en el sitio web Medi-Cal Rx de DHCS a mediados de enero. Para ello, si tiene alguna pregunta adicional, envíela al DHCS por email a RxCarveout@dhcs.ca.gov o al equipo de educación y divulgación de Medi-Cal Rx por email a MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com para que puedan incluir en el próximo documento de preguntas frecuentes.
Preguntas generales
1. ¿Qué es la integración pediátrica?
Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]
» Para las terapias/recetas de inicio reciente, todas las reclamaciones de farmacia estarán nuevamente sujetas a las ediciones/controles de UM y a los requisitos de PA, como se describe en las políticas de beneficios farmacéuticos de Medi-Cal Rx y CCS.
» Para terapias/recetas continuas, por un periodo no menor a 60 días, si una reclamación sería rechazada con Rechazo 75 (se requiere PA) pero el afiliado a Medi-Cal tiene un historial reciente de reclamaciones (periodo de revisión de 15 meses), la reclamación se pagará sin necesidad de PA adicional. Este enfoque pretende dar a los proveedores y prescriptores tiempo adicional para ajustar sus procesos internos y planear mejor los requisitos de los PI, así como para presentar PAs proactivos.
- Tenga en cuenta que la continuación de las terapias/recetas para un afiliado a Medi-Cal seguirá estando sujeta a todos los demás requisitos de la política de recetas de Medi-Cal, incluidas, entre otras, las revisiones de utilización de medicamentos en cuanto a límites de cantidad y frecuencia. Estos pueden resultar en la negativa de una reclamación por otro motivo o en la necesidad de una solicitud de autorización previa para establecer la necesidad médica.
- Todas las PA actualmente aprobadas permanecerán activas; Las fechas de PA aprobadas y activas no se modificarán.
- Tenga en cuenta que DHCS emitirá un aviso de 30 días antes del restablecimiento del Rechazo 75 (se requiere PA) para continuar con las terapias/recetas, lo cual ocurrirá no antes del 31de marzo de 2025.
2. ¿Cuál es la Política de Autoridad de Proveedores del Panel CCS?
Como parte del esfuerzo de Integración Pediátrica, el DHCS desarrolló la Política de Autoridad de Proveedores del Panel de CCS. Esta política reconoce la experiencia y las credenciales adicionales requeridas de los proveedores del panel de CCS, lo que permite a los proveedores del panel que son médicos o enfermeras practicantes certificadas (CNP) recetar a todos los miembros pediátricos elegibles para Medi-Cal o CCS de 20 años de edad o menos sin presentar una PA para medicamentos cubiertos, productos de nutrición enteral y suministros médicos desechables, con algunas excepciones. Esta política tiene como objetivo reducir la carga administrativa innecesaria y mejorar el acceso oportuno a los beneficios de farmacia.
3. ¿Cómo se preparó DHCS para el aumento del volumen de solicitudes de autorización previa, los rechazos de reclamaciones y el volumen de llamadas al centro de atención telefónica asociados con la integración pediátrica?
Al igual que la reincorporación de adultos, el diseño de la integración pediátrica fue un esfuerzo basado en datos que comenzó con el análisis de las reclamaciones históricas y los datos de AF. En colaboración con las partes interesadas, el DHCS identificó oportunidades para reducir la carga de trabajo administrativo asociada con la presentación de PA al agregar medicamentos y productos enfocados en la pediatría a la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL) y a las Listas de Productos Cubiertos; alinear los criterios clínicos de Medi-Cal y CCS; e iniciar la Política de Autoridad de Proveedores del Panel de CCS. [A principios de enero, el DHCS ajustó su enfoque de política para la implementación de PI, como se describe con más detalle en la pregunta # 1 anterior.]
4. ¿Cómo preparó DHCS a los prescriptores y farmacias para los cambios de Integración Pediátrica que se producirán el 1 de enero 31 2025de?
Al igual que la reincorporación de adultos, el DHCS ha adoptado un enfoque de varios pasos para el alcance y la educación de la integración pediátrica, que incluye lo siguiente:
- Publicación de tres alertas de aviso anticipado, de la siguiente manera:
- Alerta de 90 días el 31de octubre de 2024
- Alerta de 60 días el 27de noviembre de 2024
- Alerta de 30 días el 31de diciembre de 2024
- Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.
- Impartiendo presentaciones en directo e interactivas desde noviembre hasta enero a grupos clave de interés y asociaciones dentro de la comunidad pediátrica que representan a hospitales infantiles, planes de atención gestionada, organizaciones médicas, defensores y quienes atienden a esta población.
- Tenga en cuenta que los comentarios de los seminarios web de las partes interesadas han sido utilizados por DHCS para informar el desarrollo de recursos educativos.
- Planificación de seminarios web semanales organizados por Medi-Cal Rx, a partir de mediados de enero, para revisar las políticas y los procedimientos para la presentación de reclamaciones de farmacia y solicitudes de PA para miembros pediátricos.
- Planeamos tener un horario de oficina dedicado para la Integración Pediátrica de Medi-Cal Rx en enero de 2025 para abordar preguntas específicas antes de la puesta en marcha.
- Ofrecer organizar y programar sesiones individuales de asistencia técnica/apoyo a petición de los grupos interesados.
- Desplegar representantes adicionales del Centro de Servicio al Cliente (CSC) de Medi-Cal Rx para ayudar a abordar el aumento del volumen de llamadas y responder preguntas.
5. ¿Dónde puedo aprender más sobre la integración pediátrica con receta?
Para obtener más información sobre la integración pediátrica, incluyendo cómo obtener asistencia/apoyo técnico individualizado, visite el sitio web de Medi-Cal Rx de DHCS. En la página de Educación y Divulgación, encontrarás una pestaña de Integración Pediátrica con enlaces a documentos clave e información sobre seminarios sitio web, grabaciones de video y otros materiales de apoyo.
6. ¿Cómo deben facturar los proveedores de farmacia a los miembros elegibles para Medi-Cal y CCS (recién nacidos) que aún no tienen su propio número de identificación de afiliada a Medi-Cal?
Para los miembros elegibles para Medi-Cal y CCS (recién nacidos) que no tienen su propio número de identificación de afiliada a Medi-Cal, los proveedores de farmacia deben presentar reclamaciones para cualquier beneficio de farmacia de Medi-Cal Rx bajo el número de identificación de la madre del afiliado a Medi-Cal (recién nacido). Esto puede ocurrir hasta 60 días luego del nacimiento, y posteriormente cualquier reclamación deberá presentar con el número de identificación de miembro Medi-Cal Medi-Cal propio beneficiario (recién nacido). Las reclamaciones para recién nacidos se identificarán mediante el Código de Relación y el Código de Tipo de Asistente Penal (PATC). Un valor presentado de '03' – Dependiente y un valor PATC de '8' identificarán al miembro como recién nacido en la reclamación. Si la farmacia identifica correctamente la reclamación como un recién nacido, se aplicará la política de Autoridad del Proveedor del Panel CCS y la reclamación se procesará con una edad menor de un (1) año de edad. Si la reclamación no se identifica adecuadamente como recién nacido, se tramitará en función de la edad de la madre.
Requisitos de autorización previa
7. ¿Cuándo pueden los proveedores de farmacia y los prescriptores comenzar a enviar las autorizaciones previas (PA) para los miembros elegibles para Medi-Cal y CCS menores de 22 años a Medi-Cal Rx?
A partir del 31 de enero, los proveedores de farmacia pueden presentar PA de manera proactiva, hasta 100 días antes de la fecha de inicio de una nueva receta o la fecha de surtido de una receta renovada o resurtida que requiera una PA, excepto para los miembros elegibles de Medi-Cal y CCS menores de un (1) año de edad.
8. ¿Por qué no se aceptan los PA proactivos para los miembros elegibles para Medi-Cal y CCS menores de (un) 1 año de edad?
Debido a los cambios potencialmente rápidos en el estado de salud de un miembro elegible para Medi-Cal o CCS, las solicitudes de PA para medicamentos, productos de nutrición enteral y suministros médicos para miembros elegibles para Medi-Cal o CCS menores de un (1) año de edad deben presentar en el momento en que se necesite la receta. Los médicos y enfermeros practicantes certificados (CNP) del panel de CCS no están sujetos a esta limitación de edad y pueden recetar medicamentos a los miembros elegibles para Medi-Cal y CCS menores de un (1) año de edad sin presentar una autorización previa (PA), de acuerdo con la política de Autoridad de Proveedores del Panel de CCS. Tenga en cuenta que los medicamentos y productos excluidos de la autorización de proveedor del panel de CCS requerirán una autorización previa, independientemente de la edad del miembro.
9. ¿Por qué son necesarias las solicitudes de autorización previa y las ediciones/controles de utilización de servicios para los miembros elegibles para el CCS si se autorizó el tratamiento para la condición elegible para el CCS?
Los controles de gestión de utilización, incluidas las autorizaciones previas, son necesarios para la seguridad de los miembros elegibles para Medi-Cal y CCS , así como para la integridad Program . El DHCS trabajó diligentemente para mejorar la coordinación y reducir la carga administrativa mediante la armonización de los criterios clínicos de Medi-Cal y CCS, la adición de productos pediátricos a la Lista de Productos Cubiertos (CDL) y a la Lista de Productos Cubiertos, y la ejecución de la Autoridad de Proveedores del Panel de CCS. La supervisión de la Administración Pública (PA) sobre medicamentos recetados, suministros médicos y productos enterales proporciona una capa adicional de seguridad, eficacia, necesidad esencial, costo y potencial de mal uso, como se describe en la sección 14105.39 del Código de Bienestar e Instituciones y en el Título 22 del Código de Reglamentos de California, sección 51313.6, en los casos en que el uso se salga de los parámetros esperados, incluidas, entre otras, las directrices de la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos y los estándares de práctica de la comunidad.
10. Si un miembro pediátrico elegible para Medi-Cal o CCS recibe el alta hospitalaria, ¿se requerirá la presentación de una autorización previa para los medicamentos?
Los requisitos de presentación de la autorización previa para los miembros pediátricos elegibles para Medi-Cal y CCSdependen de varios factores, entre los que se incluyen, pero no se limitan a, si el médico que prescribe tiene autorización como proveedor del panel CCS , si los medicamentos están incluidos en dicha autorización y el alcance de la cobertura Program . Factores adicionales como las ediciones/controles de la UM, incluyendo límites de cantidad y frecuencia, también podrían influir en si se requiere un PA. [Consulte la respuesta n.° 1 anterior para obtener más información sobre el enfoque de política ajustado de DHCS para terapias/recetas continuas que pueden no requerir una autorización previa a partir del 31 de enero de 2025]
11. ¿Dónde se encuentra la lista de medicamentos y productos excluidos de la autorización de proveedor del panel de CCS?
Los medicamentos y productos excluidos de la Autoridad de Proveedores del Panel de CCS se identifican en la Lista de Códigos Nacionales de Medicamentos (NDC) aprobados por Medi-Cal Rx. La primera publicación con esta información estará disponible antes del 31de enero de 2025, con actualizaciones mensuales publicadas a principios de cada mes a partir de febrero.
Informes
12. El DHCS informó que se realizará un seguimiento interno trimestral. ¿Podría el DHCS aclarar el propósito y el enfoque, así como si esta información debe hacer pública?
El objetivo del seguimiento trimestral adicional del DHCS, que será exclusivamente interno y no se divulgará públicamente, es recopilar periódicamente datos sobre reclamaciones y autorización previa. DHCS empleará estos datos para recabar información y realizar cambios basados en datos, si fuera necesario, en los beneficios farmacéuticos de Medi-Cal Rx y en la política de Autoridad de Proveedores del Panel CCS.
13. ¿Publicará el DHCS datos para informar sobre el impacto de la integración pediátrica?
De manera similar a los informes publicados después de cada fase de implementación para la reincorporación de adultos, el DHCS publicará un informe resumido semanal que incluye datos sobre el volumen de reclamaciones, PA y llamadas al CSC de Medi-Cal Rx. DHCS apoya la transparencia en este proceso y se compromete a trabajar en estrecha colaboración con las partes interesadas que tengan preguntas y/o inquietudes específicas.
Nutrición Enteral
14. ¿Afecta la integración pediátrica a los productos de nutrición enteral?
Sí, el restablecimiento de las ediciones/controles de UM, incluidas las ediciones para los requisitos de cantidad y PA, bajo la Integración Pediátrica se aplica a todos los beneficios de farmacia de Medi-Cal Rx cubiertos.
15. ¿La autorización de proveedor del panel CCS se aplica a los productos de nutrición enteral?
La Autoridad de Proveedores del Panel CCS se aplica a todos los productos de nutrición enteral contratados dentro del máximo calórico diario establecido. Quedan excluidos de esta Autoridad los productos de nutrición enteral no contratados y los productos de nutrición enteral recetados fuera de los parámetros de uso establecidos.
16. ¿Necesita el proveedor obtener una autorización previa actualizada para un sabor nutricional enteral alternativo cuando el sabor bajo la autorización está en pedido pendiente y es el mismo producto?
La póliza de cobertura de nutrición enteral permite el intercambiable entre productos de nutrición enteral contratados dentro de las mismas categorías/tipos de productos. Para obtener información adicional sobre la escasez de productos y la intercambiabilidad de productos, consulte la sección 12.8 del Manual para proveedores de Medi-Cal Rx y las Preguntas frecuentes sobre nutrición enteral de Medi-Cal Rx.
17. ¿Cómo estableció el DHCS los límites de cantidad para los productos de nutrición enteral?
Los límites de cantidad de nutrición enteral se basan en directrices publicadas, incluidas las recomendaciones nacionales de Alimentos y Nutrición, que fueron revisadas por el DHCS y están incluidas en la política publicada de Medi-Cal Rx. Las reclamaciones presentadas por cantidades que superen las limitaciones publicadas de la póliza pueden aprobar con una solicitud de autorización previa que demuestre necesidad médica. Las solicitudes de autorización previa son revisadas por Medi-Cal Rx y las respuestas se envían al solicitante en un plazo de 24 horas. Si no se puede establecer la necesidad médica de la cantidad aplicar, Medi-Cal Rx podrá aprobar la solicitud con modificaciones que reflejen las necesidades calóricas diarias del miembro pediátrico elegible para Medi-Cal o CCS y otras consideraciones clínicas pertinentes que puedan aplicar. Mientras tanto, el miembro pediátrico elegible para Medi-Cal o CCS puede obtener la fórmula necesaria dentro de los límites calóricos. Puede encontrar información adicional sobre las limitaciones en la cantidad de nutrición enteral que se puede dispensar en la Sección 12.6 del Manual del Proveedor de Medicamentos Recetados de Medi-Cal. Los límites máximos de cantidad para cada producto para un suministro de 31 días se publican en la Lista de Productos Nutricionistas Enterales Contratados.
Reclamaciones
18. ¿Seguirá siendo aplicable la excepción de emergencia de 14 días durante la integración pediátrica de Medi-Cal Rx?
Sí, los proveedores de farmacia pueden usar la anulación de emergencia de 14 días para garantizar que los miembros pediátricos elegibles para Medi-Cal o CCS reciban los beneficios de farmacia de manera oportuna. La integración pediátrica de Medi-Cal Rx no tiene ningún impacto en esta política.
Inscripción de proveedores en el panel de CCS
19. Soy proveedor del panel CNP y CCS. Me dijeron que necesito presentar una autorización previa para un medicamento que no debería requerir una autorización previa para los proveedores incluidos en el panel de CCS. ¿Por qué sería así?
Si solicitó ser un proveedor con panel de CCS antes de octubre de 2023, fue designado como enfermera registrada (RN) en ese momento. Para ser elegible para la Autoridad de Proveedores del Panel CCS como CNP, deberá estar registrado como CNP. Para verificar el estado del proveedor y/o enviar una nueva solicitud de CCS, visite la página web de la Solicitud de Panel de CCS .
20. Soy médico inscrito en Medi-Cal, pero actualmente no soy proveedor del panel de CCS. ¿Puedo aplicar la inclusión en el Panel CCS?
Sí, se alienta a los proveedores de atención médica que tratan a los miembros elegibles para CCS a solicitar el estado del panel de CCS. Las preguntas sobre las calificaciones y el proceso de solicitud pueden enviarse a ProviderPaneling@dhcs.ca.gov. El estatus del Panel CCS no se limita a los médicos y CNP; sin embargo, la autoridad del panel de CCS que permite a los prescriptores escribir guiones para la mayoría de los medicamentos y productos farmacéuticos para miembros pediátricos elegibles para Medi-Cal o CCS sin presentar una PA está restringida a médicos y CNP. Para obtener más información sobre los paneles de CCS, visite la página web de DHCS Cómo convertirse en proveedor de CCS.
21. ¿Puedo optar a la autorización de proveedor del panel de CCS si no soy un proveedor del panel de CCS?
Para calificar para la Autoridad de Proveedores del Panel de CCS, los proveedores de atención médica deben ser un médico inscrito en Medi-Cal y un proveedor de panel de CCS registrado. Actualmente, solo los médicos y los CNP califican para la Autoridad de Proveedores del Panel de CCS.
22. ¿Por qué la Autoridad Pan-Proveedor de CCS solo se aplica a los miembros pediátricos de 20 años o menos?
La reincorporación de adultos se aplica a los miembros de Medi-Cal mayores de 22 años. La integración pediátrica se aplica a los miembros pediátricos elegibles para Medi-Cal y CCS de 21 años o menos. Durante la reincorporación de adultos, se agregó un año de gracia adicional temporal a las ediciones/controles de UM para la población pediátrica para los miembros elegibles para Medi-Cal y CCS que tienen 21 años de edad. La población pediátrica definida para los miembros elegibles para Medi-Cal y CCS es menor de 21 años, de conformidad con los requisitos federales de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos (EPSDT).