Documento de preguntas y respuestas (Q&A) sobre integración pediátrica
8de enero de 2025 (sustituye al 23de diciembre de 2024 versión)
The Department of Health Care Services (DHCS) created this Pediatric Integration Q&A document based upon stakeholder feedback received during recent meetings and via email. Updated language from the prior version of this Q&A document is bolded and bracketed for ease of review. DHCS recognizes that not all questions and/or scenarios may be addressed in this Q&A document but will work to incorporate additional information into a forthcoming Frequently Asked Questions (FAQ) document that will be released and published on DHCS’ Medi-Cal Rx website in mid-January. To this end, should you have any additional questions, please submit them to DHCS via email at RxCarveout@dhcs.ca.gov or to the Medi-Cal Rx Education and Outreach team via email at MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com so they can be included in the forthcoming FAQ document.
Preguntas generales
1. ¿Qué es la integración pediátrica?
Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]
» En el caso de las terapias/recetas de nuevo inicio, todas las reclamaciones de farmacia volverán a estar sujetas a los requisitos de edición/controles de UM y PA, como se describe en las pólizas de beneficios de farmacia de Medi-Cal Rx y CCS.
» En el caso de la continuación de las terapias/recetas, por un período de no menos de 60 días, si una reclamación se rechaza con el Rechazo 75 (se requiere PA) pero el miembro de Medi-Cal tiene un historial de reclamaciones reciente (período retrospectivo de 15 meses), la reclamación se pagará sin necesidad de una PA adicional. Este enfoque tiene como objetivo dar a los proveedores y prescriptores tiempo adicional para ajustar sus procesos internos y planificar mejor los requisitos de PI, así como para presentar PA proactivas.
- Please note that continuing therapies/prescriptions for a Medi-Cal member will still be subject to all other Medi-Cal Rx policy requirements, including but not limited to UM edits for quantity and frequency limits. These may result in a claim reject for a different reason or a PA request being needed to establish medical necessity.
- Todas las PA actualmente aprobadas permanecerán activas; Las fechas de PA aprobadas y activas no se modificarán.
- Tenga en cuenta que DHCS emitirá un aviso de 30 días antes del restablecimiento del Rechazo 75 (se requiere PA) para continuar con las terapias/recetas, lo cual ocurrirá no antes del 31de marzo de 2025.
2. ¿Cuál es la Política de la Autoridad de Proveedores del Panel CCS?
Como parte del esfuerzo de Integración Pediátrica, el DHCS desarrolló la Política de Autoridad de Proveedores del Panel de CCS. Esta política reconoce la experiencia y las credenciales adicionales requeridas de los proveedores del panel de CCS, lo que permite a los proveedores del panel que son médicos o enfermeras practicantes certificadas (CNP) recetar a todos los miembros pediátricos elegibles para Medi-Cal o CCS de 20 años de edad o menos sin presentar una PA para medicamentos cubiertos, productos de nutrición enteral y suministros médicos desechables, con algunas excepciones. Esta política tiene como objetivo reducir la carga administrativa innecesaria y mejorar el acceso oportuno a los beneficios de farmacia.
3. ¿Cómo se ha preparado el DHCS para el aumento del volumen de megafonía, los rechazos de reclamaciones y el volumen de los centros de llamadas asociados con la integración pediátrica?
Al igual que la reincorporación de adultos, el diseño de la integración pediátrica fue un esfuerzo basado en datos que comenzó con el análisis de las reclamaciones históricas y los datos de AF. En colaboración con las partes interesadas, el DHCS identificó oportunidades para reducir la carga de trabajo administrativo asociada con la presentación de PA al agregar medicamentos y productos enfocados en la pediatría a la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL) y a las Listas de Productos Cubiertos; alinear los criterios clínicos de Medi-Cal y CCS; e iniciar la Política de Autoridad de Proveedores del Panel de CCS. [A principios de enero, el DHCS ajustó su enfoque de política para la implementación de PI, como se describe con más detalle en la pregunta # 1 anterior.]
4. ¿Cómo ha preparado el DHCS a los prescriptores y a las farmacias para los cambios en la integración pediátrica que se producirán el 31de enero de 2025?
Al igual que la reincorporación de adultos, el DHCS ha adoptado un enfoque de varios pasos para el alcance y la educación de la integración pediátrica, que incluye lo siguiente:
- Publicación de tres alertas de aviso anticipado, de la siguiente manera:
- Alerta de 90 días el 31de octubre de 2024
- Alerta de 60 días el 27de noviembre de 2024
- Alerta de 30 días el 31de diciembre de 2024
- Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.
- Delivering live, interactive presentations starting in November and continuing through January to key stakeholder groups and associations within the pediatric community representing children’s hospitals, managed care plans, physician organizations, advocates, and those who serve this population.
- Tenga en cuenta que los comentarios de los seminarios web de las partes interesadas han sido utilizados por DHCS para informar el desarrollo de recursos educativos.
- Planificación de seminarios web semanales organizados por Medi-Cal Rx, a partir de mediados de enero, para revisar las políticas y los procedimientos para la presentación de reclamaciones de farmacia y solicitudes de PA para miembros pediátricos.
- Planeamos tener un horario de oficina dedicado para la Integración Pediátrica de Medi-Cal Rx en enero de 2025 para abordar preguntas específicas antes de la puesta en marcha.
- Ofrecer organizar y programar sesiones individuales de asistencia técnica/apoyo a petición de los grupos interesados.
- Desplegar representantes adicionales del Centro de Servicio al Cliente (CSC) de Medi-Cal Rx para ayudar a abordar el aumento del volumen de llamadas y responder preguntas.
5. ¿Dónde puedo obtener más información sobre la integración pediátrica con receta?
To learn out more about Pediatric Integration, including how to obtain individualized technical assistance/support, please visit DHCS’ Medi-Cal Rx website. Under the Education and Outreach page, you will find a Pediatric Integration tab with links to key documents and information about webinars, video recordings, and other support materials.
6. ¿Cómo deben facturar los proveedores de farmacia a los miembros elegibles de Medi-Cal y CCS (recién nacidos) que aún no tienen su propio número de identificación (ID) de miembro de Medi-Cal?
For Medi-Cal and CCS-eligible members (newborns) who do not have their own Medi-Cal member ID, pharmacy providers should submit claims for any Medi-Cal Rx pharmacy benefits under the Medi-Cal member’s (newborn’s) mother’s ID number. This can occur for up to 60 days following birth, and thereafter any claims will need to be submitted with the Medi-Cal member’s (newborn’s) own Medi-Cal member ID number. Claims for newborns will be identified via the Relationship Code and PA Type Code (PATC). A submitted value of ’03’ – Dependent and a PATC value of ‘8’ will identify the member as a newborn on the claim. If the pharmacy appropriately identifies the claim as a newborn, the CCS Panel Provider Authority policy will apply and the claim will be processed with an age under one (1) year of age. If the claim is not appropriately identified as a newborn, the claim will be processed using the mother’s age.
Requisitos de autorización previa
7. ¿Cuándo pueden los proveedores de farmacia y los médicos comenzar a enviar PA para los miembros elegibles de Medi-Cal y CCS menores de 22 años a Medi-Cal Rx?
A partir del 31 de enero, los proveedores de farmacia pueden presentar PA de manera proactiva, hasta 100 días antes de la fecha de inicio de una nueva receta o la fecha de surtido de una receta renovada o resurtida que requiera una PA, excepto para los miembros elegibles de Medi-Cal y CCS menores de un (1) año de edad.
8. ¿Por qué no se aceptan PA proactivas para los miembros elegibles para Medi-Cal y CCS menores de (un) año de edad?
Due to potentially rapid changes in a Medi-Cal or CCS-eligible member’s health status, PA requests for medications, enteral nutrition products, and medical supplies for Medi-Cal or CCS-eligible members younger than one (1) year of age should be submitted at the time prescription is needed. CCS-paneled Physicians and CNPs are not subject to this age limitation and may prescribe for Medi-Cal and CCS-eligible members under one (1) year of age without submitting a PA, in accordance with the CCS Panel Provider Authority policy. Please note that drugs and products excluded from CCS Panel Provider Authority will require a PA, regardless of member age.
9. ¿Por qué son necesarias las solicitudes de PA y las ediciones/controles de UM para los miembros elegibles de CCS si se ha autorizado el tratamiento para la afección elegible de CCS?
Los controles de UM, incluidos los PA, son necesarios para la seguridad y la integridad del programa de los miembros elegibles para Medi-Cal y CCS. El DHCS ha trabajado diligentemente para mejorar la coordinación y reducir las cargas administrativas mediante la alineación de los criterios clínicos de Medi-Cal y CCS, la adición de productos centrados en la pediatría a las listas de CDL y productos cubiertos, y la ejecución de la Autoridad de Proveedores del Panel de CCS. La supervisión de PA de los medicamentos recetados, los suministros médicos y los productos enterales proporciona una capa adicional de seguridad, eficacia, necesidad esencial, costo y potencial de uso indebido, como se describe en la sección 14105.39 del Código de Bienestar e Instituciones y el Título 22 del Código de Regulaciones de California, sección 51313.6, en los casos en que el uso se encuentra fuera de los parámetros esperados, incluidos, entre otros, las pautas de la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos y los estándares de práctica comunitaria.
10. Si un miembro pediátrico elegible para Medi-Cal o CCS va a ser dado de alta de un hospital, ¿los medicamentos requerirán una presentación de PA?
PA submission requirements for pediatric Medi-Cal and CCS-eligible members are driven by several factors including, but not limited to, whether the prescriber has CCS Panel Provider Authority, whether the medications are included under that Authority, and program scope of coverage. Additional factors such as UM edits/controls including quantity and frequency limits could also impact whether a PA is required. [Please see response #1 above for more information about DHCS’ adjusted policy approach for continued therapies/prescriptions that may not require a PA as of January 31, 2025.]
11. ¿Dónde se encuentra la lista de medicamentos y productos excluidos de la Autoridad Proveedora del Panel de CCS?
Los medicamentos y productos excluidos de la Autoridad de Proveedores del Panel de CCS se identifican en la Lista de Códigos Nacionales de Medicamentos (NDC) aprobados por Medi-Cal Rx. La primera publicación con esta información estará disponible antes del 31de enero de 2025, con actualizaciones mensuales publicadas a principios de cada mes a partir de febrero.
Informes
12. El DHCS compartió que habrá un seguimiento trimestral interno. ¿Podría el DHCS aclarar el propósito y el enfoque, así como si esta información se divulgará públicamente?
The intent of DHCS’ additional quarterly monitoring, which will be internal-only and not publicly released, is to regularly gather claims and PA data. This data will be used by DHCS to glean information and make data-driven changes, if necessary, to the Medi-Cal Rx pharmacy benefits and CCS Panel Provider Authority policy.
13. ¿El DHCS divulgará públicamente algún dato para informar sobre el impacto de la integración pediátrica?
De manera similar a los informes publicados después de cada fase de implementación para la reincorporación de adultos, el DHCS publicará un informe resumido semanal que incluye datos sobre el volumen de reclamaciones, PA y llamadas al CSC de Medi-Cal Rx. DHCS apoya la transparencia en este proceso y se compromete a trabajar en estrecha colaboración con las partes interesadas que tengan preguntas y/o inquietudes específicas.
Nutrición Enteral
14. ¿La integración pediátrica afecta a los productos de nutrición enteral?
Sí, el restablecimiento de las ediciones/controles de UM, incluidas las ediciones para los requisitos de cantidad y PA, bajo la Integración Pediátrica se aplica a todos los beneficios de farmacia de Medi-Cal Rx cubiertos.
15. ¿La Autoridad de Proveedores del Panel CCS se aplica a los productos de nutrición enteral?
La Autoridad de Proveedores del Panel CCS se aplica a todos los productos de nutrición enteral contratados dentro del máximo calórico diario establecido. Quedan excluidos de esta Autoridad los productos de nutrición enteral no contratados y los productos de nutrición enteral recetados fuera de los parámetros de uso establecidos.
16. ¿Es necesario que el proveedor obtenga una PA actualizada para un sabor de nutrición enteral alternativo cuando el sabor bajo PA está en espera y es el mismo producto?
La póliza de cobertura de nutrición enteral permite el intercambiable entre productos de nutrición enteral contratados dentro de las mismas categorías/tipos de productos. Para obtener información adicional sobre la escasez de productos y la intercambiabilidad de productos, consulte la sección 12.8 del Manual para proveedores de Medi-Cal Rx y las Preguntas frecuentes sobre nutrición enteral de Medi-Cal Rx.
17. ¿Cómo estableció el DHCS los límites de cantidad para los productos de nutrición enteral?
The enteral nutrition quantity limits are based on published guidelines, including national Food and Nutrition recommendations, which were reviewed by DHCS and are included in published Medi-Cal Rx policy. Claims submitted for quantities that exceed published policy limitations can be approved with a PA request demonstrating medical necessity. PA requests are reviewed by Medi-Cal Rx and responses sent to the submitter within 24 hours. If medical necessity cannot be established for the quantity requested, Medi-Cal Rx will have the ability to approve the request with modifications that reflect the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member’s daily caloric needs and other pertinent clinical considerations that may apply. In the meantime, the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member may obtain the needed formula within caloric limits. Additional information on Enteral Nutrition Dispensing Quantity Limitations can be found in Section 12.6 of the Medi-Cal Rx Provider Manual. Maximum Quantity limits for each product for a 31-day supply are published on the List of Contracted Enteral Nutrition Products.
Reclamaciones
18. ¿La anulación de emergencia de 14 días seguirá siendo aplicable durante la integración pediátrica de Medi-Cal Rx?
Sí, los proveedores de farmacia pueden usar la anulación de emergencia de 14 días para garantizar que los miembros pediátricos elegibles para Medi-Cal o CCS reciban los beneficios de farmacia de manera oportuna. La integración pediátrica de Medi-Cal Rx no tiene ningún impacto en esta política.
Inscripción de proveedores en el panel de CCS
19. Soy un proveedor de paneles CNP y CCS. Me dijeron que necesito presentar una PA para un medicamento que no debería requerir una PA para los proveedores con paneles de CCS. ¿Por qué sería así?
Si solicitó ser un proveedor con panel de CCS antes de octubre de 2023, fue designado como enfermera registrada (RN) en ese momento. Para ser elegible para la Autoridad de Proveedores del Panel CCS como CNP, deberá estar registrado como CNP. Para verificar el estado del proveedor y/o enviar una nueva solicitud de CCS, visite la página web de la Solicitud de Panel de CCS .
20. Soy un médico inscrito en Medi-Cal, pero actualmente no soy un proveedor de panel de CCS. ¿Puedo solicitar el estatus de Panel CCS?
Sí, se alienta a los proveedores de atención médica que tratan a los miembros elegibles para CCS a solicitar el estado del panel de CCS. Las preguntas sobre las calificaciones y el proceso de solicitud pueden enviarse a ProviderPaneling@dhcs.ca.gov. El estatus del Panel CCS no se limita a los médicos y CNP; sin embargo, la autoridad del panel de CCS que permite a los prescriptores escribir guiones para la mayoría de los medicamentos y productos farmacéuticos para miembros pediátricos elegibles para Medi-Cal o CCS sin presentar una PA está restringida a médicos y CNP. Para obtener más información sobre los paneles de CCS, visite la página web de DHCS Cómo convertirse en proveedor de CCS.
21. ¿Puedo calificar para la Autoridad de Proveedor de Panel de CCS si no soy un Proveedor de Panel de CCS?
Para calificar para la Autoridad de Proveedores del Panel de CCS, los proveedores de atención médica deben ser un médico inscrito en Medi-Cal y un proveedor de panel de CCS registrado. Actualmente, solo los médicos y los CNP califican para la Autoridad de Proveedores del Panel de CCS.
22. ¿Por qué la Autoridad de Proveedores Pan de CCS solo se aplica a los miembros pediátricos de 20 años o menos?
La reincorporación de adultos se aplica a los miembros de Medi-Cal mayores de 22 años. La integración pediátrica se aplica a los miembros pediátricos elegibles para Medi-Cal y CCS de 21 años o menos. Durante la reincorporación de adultos, se agregó un año de gracia adicional temporal a las ediciones/controles de UM para la población pediátrica para los miembros elegibles para Medi-Cal y CCS que tienen 21 años de edad. La población pediátrica definida para los miembros elegibles para Medi-Cal y CCS es menor de 21 años, de conformidad con los requisitos federales de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos (EPSDT).