Volver a Continuidad de la atención​​ 

Members who mandatorily transition from Medi-Cal Fee for Service (FFS) to enroll in a Medi Cal Managed Care Plan (MCP) on or after January 1, 2023 have the right to request Continuity of Care (CoC) with providers. Members may request up to 12 months of CoC with a provider if a verifiable pre-existing relationship exists with that provider. Additionally, if a Member has one of the conditions listed in Health and Safety Code (HSC) section 1373.96, the MCP must provide CoC for the completion of a course of treatment for that specific condition by a terminated provider or by a nonparticipating provider at the Member’s request. Members also have the right to CoC for Covered Services and active prior treatment authorizations for Covered Services.​​ 

La política de CoC para la transición de MCP de 2024 proporciona orientación a los MCP anteriores y receptores, tanto a los MCP Prime como a sus subcontratistas, sobre sus obligaciones de garantizar el CoC para los miembros que deben cambiar de MCP el 1de enero de 2024.​​ 

Las protecciones en la transición al MCP de 2024 son diferentes. Visite Continuidad de la atención | Transición del plan de atención administrada | DHCS para obtener detalles adicionales sobre la transición al MCP 2024 y cómo varía.​​ 

Below you will find the most frequently asked questions for new Medi-Cal Managed Care Members. In the frequently asked questions, a Medi-Cal managed care health plan will be referred to as the “Plan.”​​  

1. Si el proveedor de un Miembro no tiene contrato con ninguno de los Medi-Cal Managed Care Plan de salud (Planes) que están disponibles en el condado del Miembro, ¿cómo puede el Miembro seguir viendo a este proveedor?​​ 

Respuesta 1a:  Si el Miembro estaba viendo a un proveedor de FFS antes de que se le exigiera que se inscribiera en un Plan, es posible que el Miembro pueda continuar viendo al proveedor de FFS hasta por 12 meses mientras permanece inscrito en el Plan.  Este período de 12 meses es el "período CoC".  Para continuar la atención con un proveedor de FFS, el miembro debe:​​ 

1. Póngase en contacto con el nuevo Plan.​​ 
2. Decirle al Plan que desea continuar recibiendo atención médica del proveedor de FFS, y​​ 
3. Dígale al Plan el nombre del proveedor de FFS.​​ 

El Miembro puede continuar viendo al proveedor de FFS cuando el Plan determine que el Miembro ha visto a ese proveedor en los últimos 12 meses, el proveedor no tiene problemas de calidad de atención que lo harían inelegible para participar en la red del Plan, y el proveedor y el Plan acuerdan un monto de pago.  Dentro de los 30 días a partir de la fecha en que el Plan recibió la solicitud del Miembro, o antes si la condición médica del Miembro requiere atención más inmediata, el Plan debe informarle al Miembro si puede continuar el tratamiento con el proveedor de FFS o si se le asignará a un proveedor en la red de proveedores del Plan.  Si el proveedor de FFS está dispuesto a seguir viendo al Miembro, pero el Plan dice que no, o si el Plan no responde a la solicitud del miembro de manera oportuna, entonces el Miembro puede presentar una queja ante el Plan.​​ 

Respuesta 1b:  El Estado ahora requiere que Medi-Cal Managed Care Plan de salud (Planes) brinde algunos servicios de atención médica (como la atención a largo plazo) que hasta hace poco solo estaban disponibles a través de los proveedores de Medi-Cal FFS. Los miembros que recibían dicho servicio de atención médica pueden solicitar que sus proveedores de FFS continúen recibiendo el servicio de acuerdo con los mismos requisitos enumerados en la Respuesta 1a.​​ 

For further information about CoC policies for the populations described in Answers 1a and 1b, please see All Plan Letter 23-022: Continuity of care for Medi-Cal Beneficiaries who newly enroll in Medi-Cal Managed Care from Medi-Cal Fee-for-Service, on or after January 1, 2023.​​ 

Answer 1c:  Members may also be able to keep seeing their provider if their provider stops participating with the Plan’s provider network. In addition to the requirements set forth in this FAQ for CoC, which are solely based on DHCS policy, additional requirements pertaining to CoC are set forth in the Knox Keene Act, Health and Safety Code H&S section 1373.96 and require most health plans in California—including Medi-Cal plans—to, at the request of a Member, provide for the completion of covered services by a terminated or nonparticipating health plan provider. H&S section 1373.96 requires that these health plans complete services for the following health conditions: acute, serious chronic, pregnancy, terminal illness, the care of a newborn child between birth and age 36 months, and surgeries or other procedures that were previously authorized as a part of a documented course of treatment. Most Plans must allow for the completion of these services for certain timeframes which are specific to each condition and defined under H&S section 1373.96. Under H&S section 1373.96, Members do not need to have transitioned from FFS to Medi-Cal Managed Care to qualify for the completion of services if they have a qualifying health condition. Members should call their Plan for more information about completing services as required by the Knox Keene Act.​​ 

2. ¿Qué tipos de proveedores puede seguir viendo un Miembro fuera de la red de proveedores de Medi-Cal Managed Care Plan de salud (Plan)?​​ 

A Member may ask the Plan to allow them to continue to see a FFS provider who is not in the Plan’s provider network. A Member may continue to see their FFS provider for 12 months:​​ 

• Si el Miembro tiene una relación actual con el proveedor de FFS,​​ 
• Si el Plan no tiene problemas de calidad de atención con ese proveedor,​​  
• If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and​​ 
• El proveedor es un proveedor aprobado por el Plan del Estado de California.​​ 

If these requirements are met, the Plan must allow the Member to continue to see providers who are physicians; surgeons; specialists; physical therapists; occupational therapists; respiratory therapists; behavioral health treatment providers; speech therapists; durable medical equipment providers; Long-Term Care (LTC) providers which include Skilled Nursing Facilities (SNF), Intermediate Care Facilities for the Developmentally Disabled (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H), ICF/DD-Nursing (ICF/DD-N), and Subacute Care (adult and pediatric). The Plan is not required to allow the Member to continue to receive services from providers of radiology; laboratory; dialysis centers; transportation, other ancillary services, carved-out Medi-Cal services (Medi-Cal services that are not provided by the Plan); or services not covered by Medi-Cal.​​ 

3. ¿Puede cualquier Medi-Cal Miembro de un Medi-Cal Managed Care Plan de salud (Plan) continuar viendo a un proveedor existente que no sea parte de la red del plan?​​ 

The option to continue seeing an out-of-network provider through the CoC applies to a Member who previously (in the past 12 months) was seeing a Medi-Cal FFS provider and is now required to enroll into a Plan. CoC also applies to specific Medi-Cal Member populations. Members who were receiving specialty mental health services and becomes eligible to receive non-specialty mental health services may receive CoC with psychiatrists and/or mental health providers who are permitted through the California Medicaid State Plan to provide outpatient non-specialty mental health services. CoC also applies to Members who mandatorily transition from Covered California to a Plan, and Members who mandatorily transition from Medi-Cal FFS to enroll in a MCP on or after January 1, 2023. For more information on the 2024 Medi Cal Managed Care Plan Transition Policy please visit Continuity of Care | Managed Care Plan Transition | DHCS.​​ 

La continuidad de la atención no se aplica a un miembro que ha estado en un plan durante 12 meses o más ni a un miembro que acaba de ser elegible para Medi-Cal y debe inscribirse en un plan. Por lo general, estos afiliados deben acudir a los proveedores que forman parte de la Red de proveedores del Plan.​​ 

However, Members may also be able to keep seeing their provider if their provider stops participating with the Plan’s provider network. In addition to the requirements set forth in this FAQ for CoC, which are solely based on DHCS policy, additional requirements pertaining to CoC are set forth in the Knox Keene Act, H&S section 1373.96 and require most health plans in California—including Medi-Cal plans—to, at the request of a Member, provide for the completion of covered services by a terminated or nonparticipating health plan provider. The H&S section 133.96 requires these health plans to complete services for the following health conditions: acute, serious chronic, pregnancy and postpartum, terminal illness, the care of a newborn child between birth and age 36 months, and surgeries or other procedures that were previously authorized as a part of a documented course of treatment. Most Plans must allow for the completion of these services for certain timeframes which are specific to each health condition and defined under H&S section 1373.96. Under H&S section 1373.96, Members do not need to have transitioned from FFS to Medi-Cal Managed Care to qualify for the completion of services if they have a qualifying health condition. Members should call their Plan for more information about completing services as required by the Knox Keene Act.​​    

4. Si el Miembro cambia de un plan de salud de atención administrada de Medi-Cal (Plan) a otro o pierde la elegibilidad y luego vuelve a recuperarla, ¿tiene el Miembro otro período de 12 meses para ver a su proveedor de pago por servicio (FFS) de Medi Cal fuera de la red?​​ 

The Member only gets 12 months from the date of his or her initial enrollment into a Plan.  However, if a Member changes plans within the first 12 months of initial enrollment or loses Medi-Cal Managed Care eligibility and then later regains eligibility, the Member has the right to a new 12 months. If the Member changes plans or loses and then later regains Medi-Cal Managed Care eligibility a second time or more, the 12-month period does not start over and the Member does not have a right to a new 12 months of CoC.​​  

5. ¿Cuándo notificará el Medi-Cal Managed Care Plan de salud al Afiliado si puede o no seguir viendo a su proveedor de Medi-Cal Fee-for-Service actual?​​   

Se requiere que el Plan procese cada solicitud y notifique a cada Miembro a más tardar 30 días calendario a partir de la fecha en que el Plan reciba la solicitud, o antes si la condición médica del Miembro requiere atención más inmediata.​​  

6. ¿Puede el proveedor de Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) del Afiliado que haya sido aprobado por el Medi-Cal Managed Care Plan de salud (Plan) remitir al Afiliado a otro proveedor fuera de la red?​​ 

No.  Un proveedor de FFS fuera de la red no puede referir al Miembro a otro proveedor fuera de la red sin la autorización previa del Plan.  Un proveedor fuera de la red, aprobado por el Plan, bajo el período de Continuidad de la atención, debe trabajar con el Plan y su red de proveedores contratada.  Si el Plan no cuenta con el tipo de especialista en su red que el Afiliado necesita, entonces el Plan debe proporcionar al Afiliado una derivación a un especialista médicamente necesario fuera de la Red de proveedores del Plan.​​  

7. ¿Qué sucede si el proveedor de Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) del Afiliado no quiere o no puede trabajar con el Medi-Cal Managed Care Plan de salud (Plan)?​​   

Si el proveedor FFS no quiere o no puede trabajar con el Plan, entonces el Plan hará la transición del Miembro a un proveedor que forme parte de la Red de proveedores del Plan.​​  

8. ¿Qué sucede si un miembro tiene una autorización de tratamiento activo?​​ 

If a Member has an active prior treatment authorization for a service, it remains in effect following a Member’s enrollment into a Plan for 90 days. The Plan will arrange for services under the active prior treatment authorization with a provider that is in the Plan’s network, or if there is no provider in the Plan’s network to provide the service, with an out-of-network provider if the Plan and out-of-network provider come to an agreement. After 90 days, the active treatment authorization remains in effect for the duration of the treatment authorization or until the Plan provides a new authorization if medically necessary, whichever is shorter.​​ 

9. ¿Puede un Miembro conservar su Equipo Médico Duradero (DME) y suministros médicos?​​ 

Yes. Members can keep their existing DME rentals and medical supplies from their existing provider for at least 90 days following their enrollment into a Plan. If the existing provider is not in the Plan’s network of providers, after 90 days, the Plan may switch the Member to a provider that is in the Plan’s network and arrange for new DME and medical supplies to be delivered to the Member if medically necessary. Call your Plan for help with these services.​​ 

10. ¿El "período de continuidad de la atención" (hasta 12 meses a partir de la fecha de inscripción del miembro) tiene algún impacto en el proceso existente para las solicitudes de exención médica (MER)?​​ 

DHCS will provide Medi-Cal managed care health plans with a list (the Exemption Transition Data Report) of Members whose MERs were denied.  Plans are required to consider a request for exemption from Plan enrollment that is clinically denied as a request for CoC to complete a course of treatment with an existing FFS provider.  
Otherwise, the CoC requirements mandate Plans to provide access to certain out-of-network providers for Members who are required to transition from FFS into a Plan.  To ensure a smooth transition into a Plan, a Member may continue to see their FFS provider for 12 months:​​  

• Si el Miembro tiene una relación actual con el proveedor de FFS,​​  
• Si el Plan no tiene problemas de calidad de atención con ese proveedor,​​  
• Si el proveedor acepta las tarifas contratadas del Plan o las tarifas FFS, y ​​ 
• El proveedor es un proveedor aprobado por el Plan del Estado de California​​ 

Los requisitos del período de Continuidad de la atención para los Planes no eliminan los derechos de los Miembros calificados a presentar una MER o una solicitud de cancelación de la inscripción en cualquier momento.  El proceso MER existente (22, Código de Regulaciones de California, sección 53887) y el cumplimiento de los requisitos de servicios cubiertos (H&S, sección 1373.96) para todos los Miembros que deban inscribirse en los Planes.​​  

Further information on MERs is provided in All Plan Letter (APL) 17-007, Continuity of Care for New Enrollees Transitioned to Managed Care After Requesting a Medical Exemption and Implementation of Monthly Medical Exemption Review Denial Reporting (PDF)​​ 

11. ¿Se requiere que un plan de salud de atención administrada (Plan) de Medi-Cal conceda la solicitud de atención continua de un Miembro con su proveedor actual de pago por servicio (FFS) de Medi Cal?​​    

Cada Plan está obligado a conceder todas las solicitudes de Continuidad de la atención de un Miembro inscrito obligatoriamente siempre y cuando:​​  

• The Plan has confirmed, based on service data that it receives regularly from DHCS, that the Member’s FFS provider provided services to the Member any time within the last 12 months from the Member’s date of enrollment into a Plan; OR, the Plan has verified the existing relationship through other means,​​ 
• Si el Plan no tiene problemas de calidad de atención con ese proveedor,​​ 
• If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and​​ 
• El proveedor es un proveedor aprobado por el Plan del Estado de California​​ 

Additionally, Plans must comply with requirements of the H&S section 1373.96, which outlines specific circumstances in which Plans must provide Members with access to out-of-network providers at the Member’s request and if the Member has one of the health conditions listed in H&S section 1373.96.​​ 

12. ¿Qué significa "problema de calidad de la atención"?​​ 

Under these circumstances, a quality-of-care issue means a Medi-Cal managed care health plans (Plan) can document its concerns with the provider’s quality of care to the extent that the provider would not be eligible to provide services to any of the Plan’s Members.​​ 

13. ¿Cuánto tiempo tiene un Miembro para presentar una queja si el plan de salud de atención administrada de Medi-Cal (Plan) rechaza la solicitud del período de continuidad de la atención (hasta 12 meses a partir de la fecha de inscripción) con el proveedor actual de pago por servicio (FFS) de Medi Cal?​​    

Un Miembro inscrito obligatoriamente puede presentar una queja ante el Plan en cualquier momento.  El Plan debe resolver cada queja y notificar por escrito al Miembro tan pronto como lo requiera la condición de salud del Miembro, y a más tardar 30 días calendario a partir de la fecha en que el MCP reciba la notificación de la queja, o no más de 72 horas en el caso de una queja acelerada.​​  

14. ¿Qué sucede si un Miembro que debía inscribirse en un Plan de salud Medi-Cal Managed Care (Plan) tiene una afección médica o de salud grave, aguda o en curso que requiere tratamiento o monitoreo urgente antes de que el Plan determine si el Miembro puede continuar el tratamiento con un proveedor de Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) o durante el proceso de queja?​​  

If the Member has urgent medical needs, they must call their Plan primary care provider and their Plan. Under State and federal law, the Plan is required to ensure that the Member obtains all medically necessary Medi-Cal covered services.  A Plan primary care provider will assist the Member in obtaining all urgent medically necessary services and medications. Additional requirements pertaining to CoC are set forth in the Knox Keene Act, H&S section 1373.96 and require most health plans in California—including Medi-Cal plans—to, at the request of a Member, provide for the completion of covered services by a terminated or nonparticipating health plan provider.​​ 

15. ¿Qué sucede si el Miembro desea continuar recibiendo servicios de atención médica de un proveedor de pago por servicio (FFS) de Medi Cal que no forma parte de la red de proveedores del plan de salud de atención administrada (Plan) de Medi-Cal durante más de los 12 meses permitidos?​​   

Cada Plan puede optar por trabajar con el proveedor fuera de la red del Miembro después del período de 12 meses de Continuidad de la atención, pero no están obligados a hacerlo.​​  

16. ¿Se le permitirá a un Miembro inscrito obligatoriamente asistir a una cita programada con un proveedor de Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) después de estar inscrito en un Plan de salud Medi-Cal Managed Care (Plan)?​​        

Se requiere que los planes permitan que los Miembros recién inscritos asistan a las citas programadas con los proveedores de FFS durante el "período de CoC" (hasta 12 meses a partir de la fecha de inscripción):​​  

• Si la cita es con un proveedor de FFS que el Miembro ha visto en los últimos 12 meses, según lo verificado por el Plan a través de los datos de utilización de FFS O, el Plan ha verificado la relación existente a través de otros medios,​​ 
• Si el Plan no tiene problemas de calidad de atención con ese proveedor,​​ 
• If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and​​ 
• El proveedor es un proveedor aprobado por el Plan del Estado de California.​​ 

Si la cita es con un proveedor que el Miembro nunca ha visto, pero debido a una condición médica grave es médicamente necesario que asistan a la cita, entonces el Plan debe permitir que el Miembro asista a la cita según lo requerido para la "finalización de los servicios cubiertos" según la sección 1373.96 de H&S. Si la cita no está relacionada con una afección médica grave (según se define en la sección 1373.96 de H&S), pero es médicamente necesario, el Plan debe hacer arreglos para que el Miembro asista a la cita o programe una cita con un proveedor del Plan.​​ 

17. ¿Las respuestas anteriores son aplicables para los miembros de Medi-Cal que reciben servicios de atención a largo plazo en un centro de enfermería especializada (SNF)? ¿O hay diferentes políticas que se aplican a estos miembros?​​ 

A partir del 1de enero de 2023 hasta el 30de junio de 2023, los miembros que residan en un SNF y hagan la transición de FFS a un Plan tendrán 12 meses de CoC para la colocación del SNF. Estos Miembros no tienen que solicitar a CoC que continúe residiendo en ese SNF. Los miembros pueden permanecer en el mismo SNF bajo CoC solo si se aplica todo lo siguiente:​​ 

• La instalación está certificada y autorizada por el Departamento de Salud Pública de California;​​ 
• El centro está inscrito como proveedor en Medi-Cal;​​ 
• El SNF y el Plan acuerdan tarifas de pago que cumplan con los requisitos legales estatales; y​​ 
• The facility meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.​​ 

Following their initial 12-month CoC period, Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022.​​ 

Un Miembro que se inscriba recientemente en un Plan y resida en un SNF después del 30de junio de 2023 no recibir CoC automático y, en cambio, debe comunicarse con su Plan para solicitar CoC.​​ 

18. ¿Las respuestas anteriores son aplicables para los miembros de Medi-Cal que reciben servicios de atención a largo plazo en un hogar de un centro de atención intermedia para discapacitados del desarrollo (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H) o ICF/DD-Nursing (ICF/DD-N) (denominado ICF/DD)? ¿O hay diferentes políticas que se aplican a estos miembros?​​ 

A partir del 1de enero de 2024, los miembros que residan en un hogar ICF/DD y hagan la transición de FFS a un Plan tendrán 12 meses de CoC para la colocación en el hogar ICF/DD. Estos miembros no tienen que solicitar a CoC para continuar residiendo en ese hogar de ICF/DD. Los miembros pueden permanecer en el mismo hogar de ICF/DD bajo CoC solo si se aplica todo lo siguiente:​​ 

• La casa está certificada y autorizada por el Departamento de Salud Pública de California;​​ 
• La casa es un proveedor aprobado por el Plan del Estado de California;​​ 
• El Plan puede determinar que el Miembro tiene una relación preexistente con el hogar;​​ 
• El hogar y el plan ICF/DD acuerdan tarifas de pago que cumplan con los requisitos estatutarios estatales; y​​ 
• The home meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.​​ 

Following their initial 12-month “CoC period,” Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022.​​  

Un miembro que se inscribe recientemente en un plan y reside en un ICF/DD después del 30de junio de 2023 no recibe CoC automático y, en cambio, debe comunicarse con su plan para solicitar CoC.​​ 

19. ¿Las respuestas anteriores son aplicables a los miembros de Medi-Cal que reciben servicios de atención a largo plazo en un centro de atención subaguda (para adultos y pediátricos)? ¿O hay diferentes políticas que se aplican a estos miembros?​​ 

A partir del 1de enero de 2024, los miembros que residan en un centro de cuidados subagudos y hagan la transición de FFS a un plan tendrán 12 meses de CoC para la colocación en cuidados subagudos. Estos miembros no tienen que solicitar el CoC para continuar residiendo en ese centro de cuidados subagudos. Los miembros pueden permanecer en el mismo centro de cuidados subagudos bajo CoC solo si se cumplen todas las siguientes condiciones:​​ 

• La instalación está certificada y autorizada por el Departamento de Salud Pública de California;​​ 
• El centro está contratado por la Unidad de Cuidados Subagudos del DHCS;​​ 
• El centro es un proveedor aprobado por el Plan del Estado de California;​​ 
• El Plan puede determinar que el Miembro tiene una relación preexistente con el centro;​​ 
• La instalación y el Plan acuerdan tarifas de pago que cumplan con los requisitos legales estatales; y​​ 
• The facility meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.​​ 

Following their initial 12-month “Continuity of Care period,” Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022. ​​ 

Un miembro que se inscriba recientemente en un plan y resida en un centro de cuidados subagudos después del 30de junio de 2023 no recibe el CoC automático y, en cambio, debe comunicarse con su plan para solicitar el CoC.​​