California Conservación de la audición Program Formularios
Debido al alto volumen de reportes recibidos, no recibirás confirmación de que se recibió un reporte. Emplee únicamente los formularios Programde Conservación Auditiva (HCP). Para instrucciones de envío por email, fax o correo, consulte las instrucciones de envío que se indican a continuación.
Para ver o almacenar formularios en tu computadora, debes tener Adobe Acrobat. Si no dispone de Adobe Acrobat Reader, puede descargar gratuitamente la última versión en el sitio web de Adobe (no en DHCS).
FORMULARIOS DE HSCP — Por favor, emplee únicamente los formularios de HCP estatales proporcionados a continuación
- Reporte anual de pruebas auditivas PM 100 (pdf)
Este formulario puede enviar por email, fax o correo al HCP. Por favor, consulte el
Instrucciones a continuación. - Exención de solicitud de evaluación auditiva PM 359 (pdf)
Por favor, tenga en cuenta: Este formulario puede enviar por email, fax o correo al HCP. Por favor, consulte el
Instrucciones a continuación. - Solicitud de registro como audiólogo escolar DHCS 101 (pdf)
** Nota: Este formulario contiene información confidencial y/o requiere una firma original.
Este formulario deberá enviar por correo a la
Dirección del HCP que se indica a continuación. - Registro de la agencia que pretende prestar servicios de pruebas auditivas PM 210 (pdf)
** Nota: Este formulario contiene información confidencial y/o requiere una firma original.
Este formulario deberá enviar por correo a la
Dirección del HCP que se indica a continuación.
Si guarda o envía su formulario por correo electrónico
- Los formularios son PDF y debes tener Adobe Acrobat Reader. Si no dispone de Adobe Acrobat Reader, la última versión está disponible para su descarga gratis en el sitio web de Adobe (no en DHCS).
- Ingrese el nombre del Distrito Escolar en el formulario, guárdelo y ciérrelo
- Vuelve a abrir el formulario para cerciorarte de que tus datos y/o cambios se almacenaron
- Introduce tus datos en el formulario
- Guarde y cierre el formulario
- Antes de enviar el formulario por correo electrónico, verifique el formulario para asegurarse de que se hayan guardado todos sus datos
- Envía el formulario por email a la dirección de correo del HCP que aparece a continuación
- Por favor, emplea solo los formularios HCP proporcionados en este sitio web
- Por favor, ten en cuenta: solo se pueden enviar los formularios PM 100 y PM 359 por email o fax. Todos los demás formularios que requieran la firma original y/o que contengan información confidencial deben enviar por correo a la dirección indicada a continuación.
Instrucciones de envío
- Email: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov Por favor, tenga en cuenta: Solo se pueden enviar los formularios PM 100 y/o PM 359 por email, fax o correo. Todos los demás formularios requieren firma original y/o contienen información confidencial y deben enviar por correo a la dirección del HCP que se indica a continuación.
- Fax: (916) 323-5316 – Please Note: Only the PM 100 and/or PM 359 Forms may be emailed, faxed or mailed. All other forms require original signature and/or contain confidential information and must be mailed to the HCP address listed below.
- Correo: ** Todos los formularios pueden enviar por correo a la dirección del HCP que se indica a continuación.
Programde Conservación Auditiva
Servicios Médicos Infantiles
Department of Health Care Services
PO Apartado postal 997413, MS 8102
Sacramento, CA 95899-7413