California Conservación de la audición Program Formularios
California Conservación de la audición Program Formularios
Debido al alto volumen de informes recibidos, no recibirá confirmación de un informe recibido. Utilice únicamente los formularios de conservación de la audición Program(HCP). Para obtener instrucciones de correo electrónico, fax o correo postal, consulte las instrucciones de envío que se enumeran a continuación.
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FORMULARIOS DE PROFESIONALES DE LA SALUD — Utilice únicamente los formularios estatales de profesionales de la salud que se proporcionan a continuación
- Annual Report of Hearing Testing PM 100 (pdf)
This form may be emailed, faxed or mailed to the HCP. Please refer to the instructions below. - Hearing Screening Request Waiver PM 359 (pdf)
Please Note: This form may be emailed, faxed or mailed to the HCP. Please refer to the instructions below. - Solicitud de inscripción como audiometrista escolar DHCS 101 (pdf)
** Nota: Este formulario contiene información confidencial y/o requiere una firma original.
Este formulario deberá enviarse por correo a la dirección del profesional de la salud que se indica a continuación. - Registro de la Agencia Que Tiene La Intención De Proporcionar Servicios De Pruebas Auditivas PM 210 (pdf)
** Tenga en cuenta: Este formulario contiene información confidencial y/o requiere una firma original.
Este formulario deberá enviarse por correo a la dirección del profesional de la salud que se indica a continuación.
Si guarda o envía su formulario por correo electrónico
- The forms are PDF Forms and you must have Adobe Acrobat Reader. If you not have Adobe Acrobat Reader, the latest version is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).
- Ingrese el nombre del Distrito Escolar en el formulario, guárdelo y ciérrelo
- Vuelva a abrir el formulario para asegurarse de que sus datos y/o cambios se hayan guardado
- Introduce tus datos en el formulario
- Guarde y cierre el formulario
- Antes de enviar el formulario por correo electrónico, verifique el formulario para asegurarse de que se hayan guardado todos sus datos
- Envíe el formulario por correo electrónico a la dirección de correo electrónico del profesional de la salud que se indica a continuación
- Utilice únicamente los formularios de HCP que se proporcionan en este sitio web
- Tenga en cuenta: Solo los formularios PM 100 y PM 359 se pueden enviar por correo electrónico o fax. Todos los demás formularios que requieran la firma original y/o contengan información confidencial deben enviarse por correo a la dirección que se indica a continuación.
Instrucciones de envío
- Correo electrónico: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov Tenga en cuenta: Solo los formularios PM 100 y/o PM 359 pueden enviarse por correo electrónico, fax o correo postal. Todos los demás formularios requieren la firma original y/o contienen información confidencial y deben enviarse por correo a la dirección del profesional de la salud que se indica a continuación.
- Fax: (916) 323-5316 – Please Note: Only the PM 100 and/or PM 359 Forms may be emailed, faxed or mailed. All other forms require original signature and/or contain confidential information and must be mailed to the HCP address listed below.
- Correo: ** Todos los formularios pueden enviarse por correo a la dirección del profesional de la salud que se indica a continuación.
Hearing Conservation Program
Children’s Medical Services
Department of Health Care
P.O. Box 997413, MS 8102
Sacramento, CA 95899-7413