• Tarifa de solicitud: Cheque de caja por la cantidad de $730.00 pagadero al Departamento de Servicios de Atención Médica
• Solicitud de proveedor de Medi-Cal, DHCS 6204 (debe estar notariado)
• Declaración de divulgación de Medi-Cal, DHCS 6207 (debe estar notariado)
• Acuerdo de proveedor de Medi-Cal, DHCS 6208 (debe estar notariado)
• Correo electrónico empresarial asociado al CCA
• Comprobante de Identificador Nacional de Proveedor (NPI): Registro NPPES NPI Confirmación
• Comprobante de Número de Identificación Federal del Contribuyente (TIN): Carta SS-4 del IRS, Formulario 941 del IRS, Formulario 8109-C o Carta 147-C
• Licencia comercial de la ciudad o carta de exención
• Identificación o licencia de conducir válida emitida por el estado (incluya copias de todas las personas enumeradas en los formularios de Medi-Cal)
• Declaración de Hacer Negocios como (DBA) o Nombre Comercial Ficticio (requerido solo si el negocio está operando bajo un nombre diferente al nombre corporativo existente)
• Seguro de Responsabilidad Civil General
• Seguro de Compensación para Trabajadores
• Fianza de Garantía o Carta de Exención
• Secretario de Estado Confirmación
• Artículos de Incorporación o Artículos de Organización

Envíe el paquete de solicitud completo a:

Departamento de Servicios de Salud

División de Sistemas Integrados de Atención

Unidad de Inscripción de Proveedores

1501 Avenida del Capitolio, MS 4502

P.O. Caja 997437

Sacramento, CA 95899-7437

TENGA EN CUENTA: ENVÍE EL PAQUETE A LA UNIDAD DE INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES 

NO ENVÍE NINGÚN DOCUMENTO A LA DIVISIÓN DE INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES

Si tiene preguntas sobre los requisitos de la solicitud, cTodos (916) 552-9105, opción 5, luego opción 2. Las consultas por correo electrónico se pueden enviar a WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.