• Cuota de solicitud: Cheque de caja por la cantidad de $730.00 a nombre del Department of Health Care Services​​ 
• Solicitud de proveedor de Medi-Cal, DHCS 6204 (debe estar notariada)​​ 
• Declaración informativa de Medi-Cal, DHCS 6207 (debe estar notariada)​​ 
• Acuerdo de proveedor de Medi-Cal, DHCS 6208 (debe estar notariado)​​ 
• Correo electrónico comercial asociado al RCFE/ARF​​ 
• Prueba del Identificador Nacional de Proveedor (NPI): Confirmación del Registro NPI de NPPES​​ 
• Comprobante de Número de Identificación Federal del Contribuyente (TIN): Carta SS-4 del IRS, Formulario 941 del IRS, Formulario 8109-C o Carta 147-C​​ 
• Licencia comercial de la ciudad o carta de exención​​ 
• Licencia de instalación emitida por el Departamento de Servicios Sociales​​ 
• Identificación o licencia de conducir válida emitida por el estado (incluya copias de todas las personas enumeradas en los formularios de Medi-Cal)​​ 
• Declaración de Hacer Negocios como (DBA) o Nombre Comercial Ficticio (requerido solo si el negocio está operando bajo un nombre diferente al nombre corporativo existente)​​ 
• Seguro de Responsabilidad Civil General​​ 
• Seguro de Compensación para Trabajadores​​ 
• Fianza de Garantía o Carta de Exención​​ 
• Secretario de Estado Confirmación​​ 
• Artículos de Incorporación o Artículos de Organización​​ 

Envíe el paquete de solicitud completo a:​​ 

Departamento de Servicios de Salud​​ 

División de Sistemas Integrados de Atención​​ 

Unidad de Inscripción de Proveedores​​ 

1501 Avenida del Capitolio, MS 4502​​ 

P.O. Caja 997437​​ 

Sacramento, CA 95899-7437​​ 

TENGA EN CUENTA: ENVÍE EL PAQUETE A LA UNIDAD DE INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES​​  

NO ENVÍE NINGÚN DOCUMENTO A LA DIVISIÓN DE INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES​​ 

Si tiene preguntas sobre los requisitos de la solicitud, llame al (916) 552-9105, opción 5 y luego opción 2. Las consultas por email pueden enviar a WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​