Requisitos de solicitud para un centro de atención residencial para ancianos (RCFE) o un centro residencial para adultos (ARF)
- Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services
- Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)
- Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)
- Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (must be notarized)
- Correo electrónico comercial asociado al RCFE/ARF
- Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
- Comprobante de Número de Identificación Federal del Contribuyente (TIN): Carta SS-4 del IRS, Formulario 941 del IRS, Formulario 8109-C o Carta 147-C
- Licencia comercial de la ciudad o carta de exención
- Licencia de instalación emitida por el Departamento de Servicios Sociales
- Identificación o licencia de conducir válida emitida por el estado (incluya copias de todas las personas enumeradas en los formularios de Medi-Cal)
- Declaración de Hacer Negocios como (DBA) o Nombre Comercial Ficticio (requerido solo si el negocio está operando bajo un nombre diferente al nombre corporativo existente)
- Seguro de Responsabilidad Civil General
- Seguro de Compensación para Trabajadores
- Fianza de Garantía o Carta de Exención
- Secretary of State Confirmation
- Artículos de Incorporación o Artículos de Organización
Envíe el paquete de solicitud completo a:
Departamento de Servicios de Salud
División de Sistemas Integrados de Atención
Unidad de Inscripción de Proveedores
1501 Avenida del Capitolio, MS 4502
P.O. Caja 997437
Sacramento, CA 95899-7437
TENGA EN CUENTA: ENVÍE EL PAQUETE A LA UNIDAD DE INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES
NO ENVÍE NINGÚN DOCUMENTO A LA DIVISIÓN DE INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES
If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.