• Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services
• Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)
• Acuerdo de proveedor de Medi-Cal, DHCS 6208 (debe estar notariado)
• Correo electrónico comercial asociado al RCFE/ARF
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
• Comprobante de Número de Identificación Federal del Contribuyente (TIN): Carta SS-4 del IRS, Formulario 941 del IRS, Formulario 8109-C o Carta 147-C
• Licencia comercial de la ciudad o carta de exención
• Licencia de instalación emitida por el Departamento de Servicios Sociales
• Identificación o licencia de conducir válida emitida por el estado (incluya copias de todas las personas enumeradas en los formularios de Medi-Cal)
• Declaración de Hacer Negocios como (DBA) o Nombre Comercial Ficticio (requerido solo si el negocio está operando bajo un nombre diferente al nombre corporativo existente)
• Seguro de Responsabilidad Civil General
• Seguro de Compensación para Trabajadores
• Fianza de Garantía o Carta de Exención
• Secretary of State Confirmation
• Artículos de Incorporación o Artículos de Organización

Envíe el paquete de solicitud completo a:

Departamento de Servicios de Salud

División de Sistemas Integrados de Atención

Unidad de Inscripción de Proveedores

1501 Avenida del Capitolio, MS 4502

P.O. Caja 997437

Sacramento, CA 95899-7437

TENGA EN CUENTA: ENVÍE EL PAQUETE A LA UNIDAD DE INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES 

NO ENVÍE NINGÚN DOCUMENTO A LA DIVISIÓN DE INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES

Si tienes preguntas sobre los requisitos de la solicitud, llama al (916) 552-9105, opción 5, y luego opción 2. Se pueden enviar consultas por correo electrónico a WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.