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Auditorías Médicas y Planes de Acción Correctiva

The Department of Health Care Services (DHCS) works with the Department of Managed Health Care (DMHC) to conduct routine medical surveys of Medi-Cal Managed Care Health Plans (MCPs) on selected populations on an annual basis. The medical survey is a comprehensive evaluation of the MCP’s compliance with managed health care law Period(Knox-Keene Health Care Service Plan Act).

La División de Calidad y Monitoreo de Atención Administrada (MCQMD, por sus siglas en inglés) del DHCS es responsable de garantizar el monitoreo y la supervisión generales de los MCP. MCQMD designa a la División de Revisión de Contratos e Inscripciones (CERD) de Auditorías e Investigaciones (A&I) del DHCS para realizar las auditorías obligatorias.

MCQMD y A&I se han asociado para crear Guías de Asistencia Técnica (TAG, por sus siglas en inglés) para cada una de las siguientes seis categorías de revisión de auditoría. Los TAG están diseñados para identificar los elementos clave que se evaluarán comúnmente para informar a los MCP sobre el proceso de auditoría y aumentar la transparencia.

Gestión de la utilización
Manejo de casos y coordinación de la atención
Acceso y disponibilidad
Derechos de los miembros
Mejora de la calidad
Capacidad administrativa y organizativa
Servicios respaldados por el estado

El DHCS hace una determinación de hecho con respecto a la capacidad de los MCP para proporcionar servicios de atención médica de calidad, la efectividad de la revisión por pares y los mecanismos de control de utilización, y el desempeño general en la prestación de beneficios de atención médica a sus afiliados. Estas auditorías ayudan al DHCS con su esfuerzo general de monitoreo e identifican áreas de incumplimiento, que forman la base para las acciones correctivas.

Se requiere que los MCP proporcionen un Plan de Acción Correctiva (CAP) al finalizar una Auditoría Médica del DHCS o cualquier otra actividad de monitoreo en la que se identifiquen hallazgos. El DHCS lleva a cabo evaluaciones de presentación de CAP y proporciona asistencia técnica para garantizar el cumplimiento.

Informes de Auditoría Médica y Planes de Acción Correctiva:

Consulte a continuación los informes de auditoría y los planes de acción correctiva más recientes

Auditorías Médicas y Planes de Acción Correctiva

Informes de Auditoría Médica y Planes de Acción Correctiva:

Informes

Aetna Mejor Salud de California

Fundación AIDS Healthcare

Alameda Alianza por la Salud

Plan de asociación de Anthem Blue Cross

Plan de salud Blue Shield of CA Promise

Salud y Bienestar de California

CalOptima

CalViva Health

Salud de CenCal

Alianza para la Salud de California Central

Community Health Group Plan de asociación

Health Plan Comunitaria de Imperial Valley

Contra Costa Plan de salud

Gold Coast Plan de salud

Health Net Community Solutions, Inc.

Health Plan of San Joaquin

Plan de salud de San Mateo

Inland Empire Health Plan

Sistemas de salud de Kern

Káiser

Plan de salud L.A. Care

Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc.

Asociación Plan de salud de California

Rady Children’s Hospital-San Diego

San Francisco Health Plan

Santa Clara Family Plan de salud

Plan de salud de la Red de Acción para el Cuidado de Personas Mayores

Plan Comunitario de United Healthcare de California, Inc.

Planes de acción correctiva