Report a New Case and Case Updates – Online Forms
The Department of Health Care Services’ (DHCS) Personal Injury (PI) Program is required by federal and state law to recover funds for Medi-Cal paid services related to a liable third party action when a member receives a settlement, judgment, or award. The information below will help you submit proper notification to DHCS, but you must complete the appropriate form in its entirety and review for accuracy. For security purposes, we do not accept digital media.
Reportar un nuevo caso (Paso 1):
Envía una nueva notificación de caso para cada afiliado a Medi-Cal implicado en un incidente de lesiones personales. Enviar múltiples envíos puede provocar retrasos en su procesamiento. La nueva notificación de caso debe incluir lo siguiente para cumplir con los requisitos de notificación conforme a la sección 14124.73(c) del Código W&I:
- Date of the Medi-Cal member’s injury.
- Número de identificación Medi-Cal del miembro según lo indicado en su Tarjeta de Identificación de Beneficios (BIC) o Número de Seguridad Social.
- Contact information of the liable third party or insurer.
- Información de contacto del administrador de reclamaciones de seguros, incluyendo su número de reclamación.
- Información de contacto de cualquier abogado defensor que represente al tercero responsable o aseguradora.
Allow 30 days for DHCS to send a letter confirming receipt of the notification. If the injured party is Medi-Cal eligible, the letter will detail DHCS’ recovery rights and lien process.
The Medi-Cal ID number can be found on the member’s Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) shown below. The member’s Medi-Cal ID number is comprised of the first 9 characters, beginning with “9,” followed by 7 additional numbers, and ending with a letter. If you do not have the member’s Medi-Cal ID number, you can enter the member’s Social Security Number.
Actualizaciones de casos (Paso 2):
- Provide a case update when the member has completed treatment with a Medi-Cal provider or after the settlement has occurred. DHCS will order and review the payment records, then send the Medi-Cal lien.
- Proporcione una actualización del caso si tiene nueva información para informar o documentación para proporcionar para un caso existente. Por motivos de seguridad, no aceptamos medios digitales.
Lesiones Personales (PI)
PI – Step 1
Reportar un Nuevo Caso (Formulario de Notificación de Lesiones Personales)
PI – Step 2
Proporcionar una actualización del caso o documentación (todas las demás notificaciones)
PI – Step 3
Pague el gravamen de Medi-Cal en línea
Otro
Solicitar el estado de un caso abierto
Compensación de Trabajadores (WC)
WC – Step 1
Enviar una nueva notificación, notificación o información de reclamación a una reclamación existente
Please Note: a response will be provided only if DHCS is asserting a Medi-Cal lien.
WC – Step 2
Pay online