زمینه

مطابق با مقررات فدرال، DHCS به صورت قراردادی ملزم می‌کند که برنامه‌های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCPs) داده‌های برخورد کامل، دقیق و به موقع را برای خدمات ارائه شده به ذینفعان ثبت‌نام شده به DHCS ارسال کنند. قبل از نوامبر 2014، MCPها به طور سنتی الزامات قراردادی خود را برای ارسال داده های برخورد به DHCS با استفاده از انواع فرمت های اختصاصی و استاندارد برآورده می کردند. پس از نوامبر 1 ، 2014 ، DHCS سیستم جدیدی را برای دریافت و پردازش داده‌های برخورد در تراکنش‌های استاندارد ملی، ASC X12 837 5010 و NCPDP پیاده‌سازی کرد. این سیستم جدید برای برآورده کردن الزامات نظارت و گزارش دهی ایالتی و فدرال Medicaid و برای تطبیق دریافت کدهای تشخیصی ICD10 مطابق با الزامات HIPAA اجرا شد.

از 1 ژانویه 2015، DHCS، در حمایت از ابتکارات مداوم بهبود کیفیت داده‌های برخورد، فقط قالب‌های فایل استاندارد ملی و طرح‌های کدگذاری را برای ارسال داده‌های برخورد مدیریت‌شده می‌پذیرد. تا ماه مه 2015، همه MCPها از فرمت‌های اختصاصی قبلی به ارسال داده‌های تولیدی در قالب‌های استاندارد ملی منتقل شدند. 

با الزامات گزارش دهی مواجه شوید

MCPها موظفند داده‌های برخورد را در تراکنش‌های استاندارد ملی مطابق با قانون مسئولیت‌پذیری و مسئولیت‌پذیری بیمه سلامت زیر مطابق با جدیدترین راهنماهای همراه DHCS صادر شده برای هر نوع تراکنش ارائه کنند:

الف) داده‌های مواجهه سازمانی
باید مطابق با کمیته استانداردهای معتبر (ASC) X12 837 Institutional (837I)، نسخه 5010 x223 ارائه شوند.

ب) داده‌های مواجهه حرفه‌ای
باید مطابق با ASC X12 837 Professional (837P)، نسخه 5010 x222 ارائه شوند؛ و

ج) داده‌های مربوط به داروخانه
باید مطابق با فرمت تراکنش داده‌های مربوط به داروخانه NCPDP، نسخه ۲.۲ یا ۴.۲ فرم پرداخت پس از صدور حکم، ارسال شوند.

برای سایر الزامات گزارش، مانند فرکانس ارسال و فرآیند، فایل‌های پاسخ، تصحیح داده‌های برخورد، و پیگیری ارسال، لطفاً به جدیدترین نامه All Plan برای الزامات ارسال داده‌های برخورد مراجعه کنید.

معیارهای کیفیت برای داده های برخورد

DHCS کیفیت داده‌های برخورد مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal را از نظر کامل بودن، دقت، منطقی بودن و به‌موقع بودن با استفاده از آخرین نسخه منتشر شده سند معیارهای کیفیت برای داده‌های برخورد (QMED) اندازه‌گیری می‌کند. نتایج اندازه گیری محاسبه می شود، به MCP ها گزارش می شود و برای هدایت تلاش های بهبود کیفیت داده استفاده می شود. لطفاً به APL 14-020، معیارهای کیفیت برای داده‌های برخورد و سند QMED، معیارهای کیفیت برای داده‌های برخورد، نسخه 1.1، برای معیارهای عملکرد خاصی که DHCS برای ارزیابی کیفیت داده‌های برخورد ارسالی استفاده می‌کند، مراجعه کنید.

مخاطب

سؤالات مربوط به الزامات داده برخورد با MCP ممکن است به واحد کیفیت داده برخورد MCQMD ارسال شود.

سوالات مربوط به مسائل فنی داده های برخورد یا وضعیت پردازش ممکن است به تیم PACES ارسال شود.

لینک ها و منابع مفید

فرمت های ASC X12

اسناد مربوط به گزارش دهی داده برخورد با مراقبت مدیریت شده Medi-Cal:

APL 14-009 (PDF) ، انتقال داده‌های برخورد به تراکنش‌های استاندارد ملی (ASC X12 837 5010، NCPDP 2.2 یا 4.2)

APL 14-019 (PDF) ، الزامات ارسال داده‌ها در مواجهه با

APL 14-020 (PDF) ، معیارهای کیفیت برای داده‌های برخورد

QMED Document (PDF), Quality Measures for Encounter Data Version 1.1