سوالات متداول حل اختلاف
۱. اولین گامهایی که یک طرح مراقبت مدیریتشده (MCP) و یک نهاد ثالث باید در صورت بروز اختلاف ناشی از تفاهمنامه (MOU) بردارند، چیست؟
اگر اختلافی بین یک MCP و نهاد شخص ثالث وجود داشته باشد، همه طرفین مسئول انجام بدون تأخیر تمام مسئولیتهای خود تحت این تفاهمنامه، از جمله فراهم کردن دسترسی اعضا به خدمات تحت این تفاهمنامه، هستند.
MCPها باید با نهاد شخص ثالث برای ایجاد فرآیندهای حل اختلاف و چارچوبهای زمانی که باید در تفاهمنامه ذکر شوند، همکاری کنند. فرآیند حل اختلاف باید به نحوه همکاری MCP با نهاد شخص ثالث برای حل مسائل مربوط به نقشهای مربوطه طرفین در پوشش و پرداخت خدمات، و عملکرد مدیریت مراقبت برای اعضای خاص، یا سایر نگرانیهای مربوط به خدمات ارائه شده به اعضا بپردازد. برای نمونهای از متن مورد نیاز، به بخش «حل اختلاف» در الگوی پایه مراجعه کنید.
اطلاعات مربوط به الزامات خاص حل اختلاف تفاهمنامههای سفارشی را میتوانید در بخش «سوالات مربوط به قالبهای سفارشی خاص» از سوالات متداول بیابید. اطلاعات مربوط به فرآیند حل اختلاف را میتوانید در APL 21-013 و BHIN 21-034 بیابید.
۲. اگر MCP و نهاد ثالث نتوانند اختلاف را به صورت داخلی حل و فصل کنند، چه میشود؟
اگر طرفین نتوانند اختلاف را با حسن نیت و مطابق با فرآیند و بازه زمانی توافق شده در تفاهمنامه حل و فصل کنند، هر یک از طرفین میتوانند «درخواست حل و فصل» کتبی را به اداره خدمات مراقبتهای بهداشتی (DHCS) ارائه دهند. نهاد ثالث میتواند اختلاف را به نهاد نظارتی خود (مثلاً اداره بهداشت عمومی کالیفرنیا (CDPH)، اداره خدمات اجتماعی کالیفرنیا (CDSS) و اداره خدمات توسعهای کالیفرنیا (CDDS)) ارجاع دهد. اگر MCP درخواست حل اختلاف را ارائه دهد، باید توسط مدیر عامل MCP یا نماینده مدیرعامل امضا شود. اگر درخواست حل اختلاف توسط نهاد ثالث ارائه شود، باید توسط نماینده مجاز نهاد ثالث امضا شود. اگر نهاد ثالث مایل به بررسی و امضای هرگونه درخواست حل و فصل ارائه شده توسط MCP باشد، طرفین باید این الزام را در تفاهمنامهی اجرایی خود لحاظ کنند.
درخواست MCP برای حل و فصل به DHCS باید شامل موارد زیر باشد:
- خلاصهای از موضوع (موضوعات) مورد اختلاف و شرحی از راهحلهای مورد نظر، شامل هرگونه خدمات مورد اختلاف که به یک عضو ارائه شده یا انتظار میرود ارائه شود؛
- سابقه تلاشها برای حل مسئله (یا مسائل) با نهاد شخص ثالث؛
- توجیه برای راهکار مورد نظر؛ و
- هرگونه اسناد اضافی مرتبط برای حل مسئله(های) مورد اختلاف، در صورت لزوم، از جمله اسنادی که توسط DHCS یا نهاد نظارتی شخص ثالث درخواست شده است.
هر یک از طرفین میتوانند درخواست حل اختلاف را از طریق ایمیل امن به آدرس DHCS ارسال کنند.
DHCS، با همکاری بخش مربوطه که در صورت لزوم بر نهاد شخص ثالث نظارت دارد، تصمیم نهایی، از جمله هرگونه اقدامی که MCP باید برای اجرای تصمیم انجام دهد، را به MCP و نهاد شخص ثالث ابلاغ خواهد کرد.