فرم های برنامه درمان دارویی مدی-کال
- MC 5120AD – Vendor Approver Certification(PDF)
- MC 5121AD – گواهی تأیید ارائه دهنده خدمات درمانی مستقیم شهرستانی(PDF)
- MC 5123AD – گواهینامه تأیید کارمند DHCS (PDF)
- MC 5131AD – County-Direct Provider User Cancellation(PDF)
- فرم درخواست گواهی DHCS 5311: درخواست بازپرداخت هزینه‌های تضمین کیفیت - تضمین استفاده (QA/UR) برای دارو Medi-Cal (DMC) (PDF)
- برای دریافت دفترچه‌ی درخواست که به همراه این گواهی فرم درخواست ارائه می‌شود، با صندوق ورودی BHFSOps@dhcs.ca.gov تماس بگیرید.
- برای دریافت دفترچه‌ی درخواست که به همراه این گواهی فرم درخواست ارائه می‌شود، با صندوق ورودی BHFSOps@dhcs.ca.gov تماس بگیرید.
- فرم درخواست گواهی DHCS 5312: درخواست خدمات دارویی Medi-Cal (DMC) برای بازپرداخت هزینه‌های اداری شهرستان (PDF)
- برای دریافت دفترچه‌ی درخواست که همراه با این گواهی فرم درخواست ارائه می‌شود، با صندوق ورودی SUDFMAB@dhcs.ca.gov تماس بگیرید.
- فرم DHCS 6065A – گواهی علت موجه (PDF)
- دستورالعمل‌های DHCS 6065A – گواهی حسن انجام کار (PDF)
- فرم DHCS 6065B – گواهی حسن انجام کار (PDF)
- دستورالعمل‌های DHCS 6065B – گواهی حسن انجام کار (PDF)
- فرم DHCS 6700 - گواهی لغو صورتحساب چندگانه (PDF)
- دستورالعمل‌های DHCS 6700 - دستورالعمل‌های صدور گواهینامه لغو صورتحساب چندگانه (PDF)
- فرم DHCS 100185 – گواهی ارسال درخواست DMC – ارائه دهنده قرارداد مستقیم (PDF)
- دستورالعمل‌های DHCS 100185 – گواهی ارسال درخواست DMC – ارائه‌دهنده قرارداد مستقیم (PDF)
- فرم DHCS 100186 – گواهی ارسال درخواست DMC – ارائه دهنده خدمات درمانی طرف قرارداد شهرستان (PDF)
- دستورالعمل‌های DHCS 100186 – گواهی ارسال درخواست DMC – ارائه‌دهنده خدمات درمانی طرف قرارداد شهرستان (PDF)
- فرم DHCS 100187 – گواهی ارسال درخواست DMC – فرم ارائه دهنده خدمات تحت مدیریت شهرستان (PDF)
- DHCS 100224 – گواهی دارویی Medi-Cal برای بازپرداخت فدرال (PDF) – اصلاح‌شده 04/2025
- فرم DHCS 8049 – گواهی انطباق شهرستان (PDF) – اصلاح‌شده 04/2024
- دستورالعمل‌های DHCS 8049 – گواهی انطباق شهرستان (PDF)
- DHCS 5260 Form – SUDCRS Approver Form (PDF)