• جایگزین: اسپانیایی​​ 
• اطلاعیه رد فهرست اصلی (DHCS 4087)​​ 
• فرم رضایت‌نامه Medi-Cal (MC 4035، 04/08)
  Alt:
  عربی ،
  ارمنی ،
  چینی ،
  فارسی ،
  همونگ ،
  کامبوجی ،
  کره‌ای ،
  روسی ،
  اسپانیایی ،
  تاگالوگ ،
  ویتنامی​​ 
• به‌روزرسانی تماس Medi-Cal (MC 354، 07/05)
  جایگزین: اسپانیایی​​ 
• بیانیه افشای اطلاعات Medi-Cal (DHCS 6207، 11/11)​​ 
• درخواست حساب کاربری سیستم داده‌های واجد شرایط بودن Medi-Cal (MEDS) (DHCS 4512, 05/13)​​ 
• رسید بسته انتقال بین‌شهری Medi-Cal (MC 360 R، 05/07)​​ 
• اطلاعیه پذیرش و ترخیص در مرکز مراقبت‌های طولانی‌مدت Medi-Cal (MC 171, 05/07)​​ 
• اطلاعیه مدی-کال به ارائه دهندگان خدمات درمانی در مورد شفاف سازی مسئولیت (انگلیسی/اسپانیایی) (MC 174, 05/07)
  جایگزین: اسپانیایی​​ 
• برگه گزارش پرداخت اضافی احتمالی Medi-Cal - عدم صلاحیت کل ملک یا عدم صلاحیت برای سطح خاصی از خدمات (MC 224 B، 06/07)​​ 
• Medi-Cal پتانسیل اضافه پرداخت گزارش درآمد برگه کاری یا سایر پوشش های بهداشتی (MC 224 A، 06/07)​​ 
• فرم ارزیابی املاک Medi-Cal (MC 176 PA-A، 05/07)
  جایگزین: اسپانیایی (01/09)​​ 
• فرم درخواست ارائه دهنده خدمات درمانی Medi-Cal (DHCS 6204, 01/13)​​ 
• ابزار بررسی پرونده پزشکی (DHCS 4492)​​ 
• گزارش پزشکی (MC 61، 05/07)​​ 
• گزارش پزشکی در مورد بزرگسالان با ادعای عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) (DHCS 7035 A، 06/07)​​ 
• گزارش پزشکی در مورد کودک با ادعای ابتلا به ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) (DHCS 7035 C، 04/08)​​ 
• درخواست اطلاعات Medi-Cal (MC 355، 07/18)​​ 
• اعلامیه اقامت Medi-Cal (Eng/Sp) (MC 212، 05/07)​​ 
• برنامه های درمانی ویژه Medi-Cal (MC 176 D، 05/07)​​ 
• گزارش وضعیت Medi-Cal (MC 176 S، 03/09)​​ 
• تغییرات تکمیلی Medi-Cal (DHCS 6209، 01/13)​​ 
• خلاصه واحد درمان پزشکی (MC 2113 P, 09/07)​​ 
• رضایت‌نامه‌ی پل ارتباطی مدی-کال با خانواده‌های سالم (انگلیسی، MC 0021، 04/07)
  Alt:
  عربی ،
  ارمنی،
  چینی ،
  فارسی ،
  همونگ ،
  کامبوجی ،
  کره‌ای ،
  لائوسی ،
  روسی ،
  اسپانیایی ،
  تاگالوگ ،
  ویتنامی​​ 
• انتقال Medi-Cal به خانواده های سالم (MC 363، 05/07)​​ 
• فرم درخواست برنامه سل Medi-Cal (MC 274 TB, 05/07)
  جایگزین: اسپانیایی​​ 
• اطلاعات و مجوز معافیت Medi-Cal (DHCS 7071، 06/07)​​ 
• مدی-کال من: چگونه مراقبت‌های بهداشتی مورد نیاز خود را دریافت کنید (PUB 68, 4/19)​​ 
  • جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره‌ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی
    ​​ 

بازگشت به فهرست فرم ها​​