• جایگزین: اسپانیایی​​ 
• اعلامیه رد شاخص اصلی (DHCS 4087)
  ​​ 
• فرم رضایت Medi-Cal (MC 4035، 04/08)
  جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی​​ 
• به‌روزرسانی تماس Medi-Cal (MC 354، 07/05)
  جایگزین: اسپانیایی​​ 
• بیانیه افشای Medi-Cal (DHCS 6207، 11/11)
  ​​ 
• درخواست حساب سیستم داده واجد شرایط بودن Medi-Cal (MEDS) (DHCS 4512، 05/13)
  ​​ 
• رسید بسته انتقال بین‌شهری Medi-Cal (MC 360 R، 05/07)​​ 
• اطلاعیه پذیرش و ترخیص مرکز مراقبت طولانی مدت Medi-Cal (MC 171، 05/07)
  ​​ 
• Medi-Cal Notice to Providers Clarification of Liability (Eng/Sp) (MC 174, 05/07)
  Alt: Spanish​​ 
• Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific Level of Services (MC 224 B, 06/07)​​ 
• Medi-Cal پتانسیل اضافه پرداخت گزارش درآمد برگه کاری یا سایر پوشش های بهداشتی (MC 224 A، 06/07)​​ 
• برنامه ارزیابی دارایی Medi-Cal (MC 176 PA-A، 05/07)
  جایگزین: اسپانیایی (01/09)
  ​​ 
• برنامه ارائه دهنده Medi-Cal  (DHCS 6204، 01/13)
  ​​ 
• ابزار بررسی پرونده پزشکی (DHCS 4492)
  ​​ 
• گزارش پزشکی (MC 61، 05/07)​​ 
• گزارش پزشکی در مورد بزرگسالان با ادعای عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) (DHCS 7035 A، 06/07)​​ 
• گزارش پزشکی در مورد کودک با ادعای ابتلا به ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) (DHCS 7035 C، 04/08)​​ 
• درخواست اطلاعات Medi-Cal (MC 355، 07/18)​​ 
• اعلامیه اقامت Medi-Cal (Eng/Sp) (MC 212، 05/07)​​ 
• برنامه های درمانی ویژه Medi-Cal (MC 176 D، 05/07)​​ 
• گزارش وضعیت Medi-Cal (MC 176 S، 03/09)​​ 
• تغییرات تکمیلی Medi-Cal (DHCS 6209، 01/13)​​ 
• خلاصه واحد پزشکی درمانی (MC 2113 P, 09/07)​​ 
• Medi-Cal to Healthy Families Bridging Consent (English, MC 0021, 04/07)
  Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Laotian, Russian, Spanish, Tagalog, Vietnamese​​ 
• انتقال Medi-Cal به خانواده های سالم (MC 363، 05/07)​​ 
• برنامه برنامه سل Medi-Cal (MC 274 TB، 05/07)
  جایگزین: اسپانیایی​​ 
• اطلاعات و مجوز معافیت Medi-Cal (DHCS 7071، 06/07)​​ 
• My Medi-Cal: چگونه مراقبت های بهداشتی مورد نیاز خود را دریافت کنید (PUB 68، 4/19)
  ​​ 
  • Alt: Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese, Farsi, Hindi, Hmong, Japanese, Korean, Laotian, Mien, Punjabi, Russian, Spanish, Tagalog, Thai, Ukranian, Vietnamese
    ​​ 

بازگشت به فهرست فرم ها​​