• “Safe Arms for Newborns” Medical Questionnaire (MC 356, 05/07)
   Alt: Spanish
• برگه کار غربالگری (DHCS 7020، 06/07)
• برگه غربالگری چک لیست افراد بیوه غیرفعال (DW) در سنین 50 تا 64 (DHCS 7089، 07/05)
• SD/MC Monthly Claim for Reimbursement – Quality Assurance/Utilization Review (QA/UR) Cost  (MC 1982 C, 07/12)
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Administrative Cost (MC 1982 B, 07/12)
  Alt: MC 1982 B (Excel)  
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA) (MC 1982 D, 07/12)
  Alt: MC 1982 D – (Excel)
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Treatment Cost (MC 1982 A, 07/12)
• بخش 1931 فرم بودجه متقاضی/گیرنده: برای تعیین درآمد خالص غیر معافیت و صلاحیت درآمد 1931 برای متقاضیان. و برای گیرندگان تحت جایگزین B (مقاضی-گیرنده MA MC 176، 05/07)
• فرم بودجه گیرنده بخش 1931: برای تعیین درآمد خالص غیر معاف و واجد شرایط بودن درآمد بخش 1931 برای گیرندگان تحت گزینه A (گیرنده MA MC 176، 05/07)
• Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Applicant (MC 175-3I.2A, 05/07)
• Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Recipient (MC 175-3I.2R, 05/07)
• برگه کاری SGA (MC 272، 05/07)
• Share of Cost Determination – MFBUs Which Do Not Include LTC Persons (MC 176 M, 05/07)
• Share of Cost Determination – MFBUs with LTC Persons Included – LTC (MC 176 M-LTC, 11/07)
• نامه ارائه دهنده Medi-Cal Cost-of-Cost (MC 1054, 6/07)
• تخصیص Sneede در مقابل Kizer از یک شخص SSI یا IHSS (MC 175-6، 05/07)
• Sneede در مقابل Kizer تخصیص برگه کاری هیئت و مراقبت از همسر و/یا فرزندان در خانه یا شخص LTC (AFDC/MN/MI)بدون همسر جامعه به فرزندان در خانه (MC 175-7، 05/07)
• Sneede v. Kizer Income Screening Quests (MC 175 I, 05/07)
• Sneede v. Kizer Mini Budget Units And:(MC 175-4، 05/07)
• اسنید در مقابل کیزر تعیین درآمد خالص غیرمجاز (MC 175-3I، 05/07)
• برگه تعیین درآمد خالص غیرمجاز اسنید علیه کیزر (MC 175,-31.1, 05/07)
• Sneede v. Kizer Property Screening Quests (MC 175-P، 05/07)
• برگه کاری Sneede v. Kizer Property (MC 175-3P، 05/07)
• Sneede v. Kizer Responsible Relative Determination (MC 175-2, 05/07)
• Sneede v. Kizer بخش 1931(b) Property Work Sheet (MC 324, 05/07)
• اعلامیه ارجاع اداره تامین اجتماعی (MC 194، 07/12)
• برنامه مالک انحصاری (DHCS 5111) 
• فرم به‌روزرسانی فهرست راهنمای مرکز مراقبت ویژه CCS  (DHCS 4507، 01/08) 
• SSI/SSP Income Test Work sheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults (MC 338 A, 05/07)
• SSI/SSP Property Test Worksheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults and Child Applicants (MC 338 C, 05/07)
• پرسشنامه سلامت کارکنان (DHCS 5105)
• بیانیه شهروندی، بیگانگی، و وضعیت مهاجرت (MC 13، 12/09)
• بیانیه ترتیبات زندگی، پشتیبانی از نوع و نگهداری (DHCS 7044، 12/08)
• محاسبه پدر و مادر (MC 176 W.1، 05/07)
• هزینه‌های آموزشی دانش‌آموز (ضمیمه بیانیه حقایق Medi-Cal، MC 210) (MC 210 SE، 05/07)  
  جایگزین: اسپانیایی
• مسئولیت جانشین با توافق‌نامه مسئولیت مشترک (DHCS 6217, 02/08)
  
• مکمل بیانیه حقایق (شرایط ترشی/ تعیین) (MC 210 B، 05/07)
  جایگزین: اسپانیایی
• مکمل بیانیه حقایق برای پوشش/بازیابی عطف به ماسبق (MC 210 A، 09/07)
  جایگزین: اسپانیایی
• درخواست درخواست تکمیلی برای خدمات اضافی (DHCS 5255)
• Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific level of Services (MC 224 B-S, 05/07) 
• برگه کاری گزارش درآمد اضافی بالقوه Medi-Cal یا سایر پوشش های بهداشتی (MC 224 AS, 05/07)
• روش‌شناسی درآمد امنیتی تکمیلی (SSI) کاربرگ واجد شرایط بودن درآمد بزرگسالان (MC 326 A، 05/07)
• Supplemental Security Income (SSI) Methodology Income Worksheet – Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s) (MC 326 C, 05/07)
• کاربرگ دارایی برنامه درآمد امنیتی تکمیلی (SSI) بزرگسالان (MC 327 A، 05/07)
• کاربرگ ویژه برنامه درآمد امنیتی تکمیلی (SSI) فرزند (MC 327 C، 05/07)
• بیانیه تکمیلی حقایق فقط برای متقاضی کودک Medi-Cal - زیر 18 سال (MC 223C)
  دستورالعمل (MC 223 C، 06/11)
  جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، اسپانیایی ، روسی ، کره ای ، روسی

بازگشت به فهرست فرم ها