- پرسشنامه پزشکی «آغوش‌های ایمن برای نوزادان» (MC 356، 05/07)
Alt:
اسپانیایی
-
برگه کار غربالگری (DHCS 7020، 06/07)
-
برگه غربالگری چک لیست افراد بیوه غیرفعال (DW) در سنین 50 تا 64 (DHCS 7089، 07/05)
-
هزینه درخواست بازپرداخت ماهانه SD/MC - تضمین کیفیت/بررسی استفاده (QA/UR) (MC 1982 C, 07/12)
-
درخواست بازپرداخت فصلی SD/MC – هزینه اداری (MC 1982 B، 07/12)
Alt:
MC 1982 B (اکسل)
-
درخواست بازپرداخت فصلی SD/MC – فعالیت‌های اداری Medi-Cal (MAA) (MC 1982 D, 07/12)
Alt:
MC 1982 D – (اکسل)
-
درخواست سه ماهه SD/MC برای بازپرداخت - هزینه درمان (MC 1982 A، 07/12)
-
بخش 1931 فرم بودجه متقاضی/گیرنده: برای تعیین درآمد خالص غیر معافیت و صلاحیت درآمد 1931 برای متقاضیان. و برای گیرندگان تحت جایگزین B (مقاضی-گیرنده MA MC 176، 05/07)
-
فرم بودجه گیرنده بخش 1931: برای تعیین درآمد خالص غیر معاف و واجد شرایط بودن درآمد بخش 1931 برای گیرندگان تحت گزینه A (گیرنده MA MC 176، 05/07)
-
بخش ۱۹۳۱(ب) پرونده اسنید علیه کیزر در خصوص تعیین درآمد خالص معاف از مالیات و تعیین واحد بودجه کوچک (MBU) – متقاضی (MC 175-3I.2A، ۰۵/۰۷)
-
بخش ۱۹۳۱(ب) اسنید در برابر کیزر، تعیین درآمد خالص معاف از مالیات و تعیین واحد بودجه کوچک (MBU) - گیرنده (MC 175-3I.2R، ۰۵/۰۷)
-
برگه کاری SGA (MC 272، 05/07)
-
سهم تعیین هزینه - واحدهای کسب و کار موقت که شامل افراد دارای مراقبت طولانی مدت نمی‌شوند (MC 176 M, 05/07)
-
سهم تعیین هزینه – واحدهای تجاری کوچک (MFBU) با احتساب افراد دارای مجوز مراقبت طولانی مدت – LTC (MC 176 M-LTC, 11/07)
-
نامه ارائه دهنده Medi-Cal Cost-of-Cost (MC 1054, 6/07)
-
تخصیص Sneede در مقابل Kizer از یک شخص SSI یا IHSS (MC 175-6، 05/07)
-
Sneede در مقابل Kizer تخصیص برگه کاری هیئت و مراقبت از همسر و/یا فرزندان در خانه یا شخص LTC (AFDC/MN/MI)بدون همسر جامعه به فرزندان در خانه (MC 175-7، 05/07)
-
Sneede v. Kizer Income Screening Quests (MC 175 I, 05/07)
-
Sneede v. Kizer Mini Budget Units And:(MC 175-4، 05/07)
-
اسنید در مقابل کیزر تعیین درآمد خالص غیرمجاز (MC 175-3I، 05/07)
-
برگه تعیین درآمد خالص غیرمجاز اسنید علیه کیزر (MC 175,-31.1, 05/07)
-
Sneede v. Kizer Property Screening Quests (MC 175-P، 05/07)
-
برگه کاری Sneede v. Kizer Property (MC 175-3P، 05/07)
-
Sneede v. Kizer Responsible Relative Determination (MC 175-2, 05/07)
-
Sneede v. Kizer بخش 1931(b) Property Work Sheet (MC 324, 05/07)
-
اعلامیه ارجاع اداره تامین اجتماعی (MC 194، 07/12)
-
برنامه مالک انحصاری (DHCS 5111)
-
فرم به‌روزرسانی فهرست راهنمای مرکز مراقبت‌های ویژه CCS (DHCS 4507, 01/08)
-
برگه آزمون درآمد SSI/SSP برای برنامه 250 درصد معلولین شاغل - بزرگسالان (MC 338 A، 05/07)
-
برگه آزمون املاک SSI/SSP برای برنامه 250 درصد معلولین شاغل - متقاضیان بزرگسال و کودک (MC 338 C، 05/07)
-
پرسشنامه سلامت کارکنان (DHCS 5105)
-
بیانیه شهروندی، بیگانگی، و وضعیت مهاجرت (MC 13، 12/09)
-
بیانیه ترتیبات زندگی، پشتیبانی از نوع و نگهداری (DHCS 7044، 12/08)
-
محاسبه پدر و مادر (MC 176 W.1، 05/07)
-
هزینه‌های تحصیلی دانشجویی (مکمل بیانیه حقایق مدیکل، MC 210) (MC 210 SE، 05/07)
Alt:
اسپانیایی
- مسئولیت جانشین با توافق‌نامه مسئولیت مشترک (DHCS 6217, 02/08)
-
ضمیمه بیانیه حقایق (واجد شرایط بودن/تعیین تکلیف ترشی) (MC 210 B، 05/07)
Alt:
اسپانیایی
-
ضمیمه بیانیه حقایق برای پوشش/بازسازی گذشته‌نگر (MC 210 A، 09/07)
Alt:
اسپانیایی
-
درخواست درخواست تکمیلی برای خدمات اضافی (DHCS 5255)
-
برگه گزارش تکمیلی پرداخت اضافی احتمالی Medi-Cal - عدم صلاحیت کل ملک یا عدم صلاحیت برای سطح خاصی از خدمات (MC 224 BS، 05/07)
-
برگه کاری گزارش درآمد اضافی بالقوه Medi-Cal یا سایر پوشش های بهداشتی (MC 224 AS, 05/07)
-
روش‌شناسی درآمد امنیتی تکمیلی (SSI) کاربرگ واجد شرایط بودن درآمد بزرگسالان (MC 326 A، 05/07)
-
برگه کار درآمد روش‌شناسی تأمین اجتماعی (SSI) - فرزند واجد شرایط با والدین یا والدین فاقد شرایط (MC 326 C، 05/07)
-
کاربرگ دارایی برنامه درآمد امنیتی تکمیلی (SSI) بزرگسالان (MC 327 A، 05/07)
-
کاربرگ ویژه برنامه درآمد امنیتی تکمیلی (SSI) فرزند (MC 327 C، 05/07)
-
بیانیه تکمیلی حقایق برای متقاضی کودک Medi-Cal فقط - زیر ۱۸ سال (MC 223C)
دستورالعمل‌ها (MC 223 C، 06/11)
Alt:
عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره‌ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی
بازگشت به فهرست فرم ها
