• “Safe Arms for Newborns” Medical Questionnaire (MC 356, 05/07)
  Alt:
  Spanish​​ 
• 
  برگه کار غربالگری (DHCS 7020، 06/07)​​ 
• 
  برگه غربالگری چک لیست افراد بیوه غیرفعال (DW) در سنین 50 تا 64 (DHCS 7089، 07/05)​​ 
• 
  هزینه درخواست بازپرداخت ماهانه SD/MC - تضمین کیفیت/بررسی استفاده (QA/UR) (MC 1982 C, 07/12)​​ 
• 
  SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Administrative Cost (MC 1982 B, 07/12)
  Alt:
  
  
  MC 1982 B (Excel)​​ 
• 
  SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA) (MC 1982 D, 07/12)
  Alt:
  
  MC 1982 D – (Excel)​​ 
• 
  درخواست سه ماهه SD/MC برای بازپرداخت - هزینه درمان (MC 1982 A، 07/12)​​ 
• 
  بخش 1931 فرم بودجه متقاضی/گیرنده: برای تعیین درآمد خالص غیر معافیت و صلاحیت درآمد 1931 برای متقاضیان. و برای گیرندگان تحت جایگزین B (مقاضی-گیرنده MA MC 176، 05/07)​​ 
• 
  فرم بودجه گیرنده بخش 1931: برای تعیین درآمد خالص غیر معاف و واجد شرایط بودن درآمد بخش 1931 برای گیرندگان تحت گزینه A (گیرنده MA MC 176، 05/07)​​ 
• 
  بخش ۱۹۳۱(ب) پرونده اسنید علیه کیزر در خصوص تعیین درآمد خالص معاف از مالیات و تعیین واحد بودجه کوچک (MBU) – متقاضی (MC 175-3I.2A، ۰۵/۰۷)​​ 
• 
  بخش ۱۹۳۱(ب) اسنید در برابر کیزر، تعیین درآمد خالص معاف از مالیات و تعیین واحد بودجه کوچک (MBU) - گیرنده (MC 175-3I.2R، ۰۵/۰۷)​​ 
• 
  برگه کاری SGA (MC 272، 05/07)​​ 
• 
  سهم تعیین هزینه - واحدهای کسب و کار موقت که شامل افراد دارای مراقبت طولانی مدت نمی‌شوند (MC 176 M, 05/07)​​ 
• 
  سهم تعیین هزینه – واحدهای تجاری کوچک (MFBU) با احتساب افراد دارای مجوز مراقبت طولانی مدت – LTC (MC 176 M-LTC, 11/07)​​ 
• 
  نامه ارائه دهنده Medi-Cal Cost-of-Cost (MC 1054, 6/07)​​ 
• 
  تخصیص Sneede در مقابل Kizer از یک شخص SSI یا IHSS (MC 175-6، 05/07)​​ 
• 
  Sneede در مقابل Kizer تخصیص برگه کاری هیئت و مراقبت از همسر و/یا فرزندان در خانه یا شخص LTC (AFDC/MN/MI)بدون همسر جامعه به فرزندان در خانه (MC 175-7، 05/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer Income Screening Quests (MC 175 I, 05/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer Mini Budget Units And:(MC 175-4، 05/07)​​ 
• 
  اسنید در مقابل کیزر تعیین درآمد خالص غیرمجاز (MC 175-3I، 05/07)​​ 
• 
  برگه تعیین درآمد خالص غیرمجاز اسنید علیه کیزر (MC 175,-31.1, 05/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer Property Screening Quests (MC 175-P، 05/07)​​ 
• 
  برگه کاری Sneede v. Kizer Property (MC 175-3P، 05/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer Responsible Relative Determination (MC 175-2, 05/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer بخش 1931(b) Property Work Sheet (MC 324, 05/07)​​ 
• 
  اعلامیه ارجاع اداره تامین اجتماعی (MC 194، 07/12)​​ 
• 
  برنامه مالک انحصاری (DHCS 5111)​​ 
• 
  فرم به‌روزرسانی فهرست راهنمای مرکز مراقبت‌های ویژه CCS (DHCS 4507, 01/08)​​ 
• 
  برگه آزمون درآمد SSI/SSP برای برنامه 250 درصد معلولین شاغل - بزرگسالان (MC 338 A، 05/07)​​ 
• 
  SSI/SSP Property Test Worksheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults and Child Applicants (MC 338 C, 05/07)​​ 
• 
  پرسشنامه سلامت کارکنان (DHCS 5105)​​ 
• 
  بیانیه شهروندی، بیگانگی، و وضعیت مهاجرت (MC 13، 12/09)​​ 
• 
  بیانیه ترتیبات زندگی، پشتیبانی از نوع و نگهداری (DHCS 7044، 12/08)​​ 
• 
  محاسبه پدر و مادر (MC 176 W.1، 05/07)​​ 
• 
  Student Educational Expenses (Supplement to the Medi-Cal Statement of Facts, MC 210) (MC 210 S-E, 05/07)
  
  
  Alt:
  
  Spanish​​ 
• مسئولیت جانشین با توافق‌نامه مسئولیت مشترک (DHCS 6217, 02/08)
  ​​ 
• 
  Supplement to Statement of Facts (Pickle Eligibility/ Determination) (MC 210 B, 05/07)
  Alt:
  
  Spanish​​ 
• 
  Supplement to Statement of Facts for Retroactive Coverage/Restoration (MC 210 A, 09/07)
  Alt:
  
  Spanish​​ 
• 
  درخواست درخواست تکمیلی برای خدمات اضافی (DHCS 5255)​​ 
• 
  برگه گزارش تکمیلی پرداخت اضافی احتمالی Medi-Cal - عدم صلاحیت کل ملک یا عدم صلاحیت برای سطح خاصی از خدمات (MC 224 BS، 05/07)​​ 
• 
  برگه کاری گزارش درآمد اضافی بالقوه Medi-Cal یا سایر پوشش های بهداشتی (MC 224 AS, 05/07)​​ 
• 
  روش‌شناسی درآمد امنیتی تکمیلی (SSI) کاربرگ واجد شرایط بودن درآمد بزرگسالان (MC 326 A، 05/07)​​ 
• 
  برگه کار درآمد روش‌شناسی تأمین اجتماعی (SSI) - فرزند واجد شرایط با والدین یا والدین فاقد شرایط (MC 326 C، 05/07)​​ 
• 
  کاربرگ دارایی برنامه درآمد امنیتی تکمیلی (SSI) بزرگسالان (MC 327 A، 05/07)​​ 
• 
  کاربرگ ویژه برنامه درآمد امنیتی تکمیلی (SSI) فرزند (MC 327 C، 05/07)​​ 
• 
  Supplemental Statement of Facts for Medi-Cal Child Applicant Only- Under Age 18 (MC 223C)
  
  Instructions (MC 223 C, 06/11)
  Alt:
  
  
  Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Russian, Spanish, Tagalog, Vietnamese
  
  ​​ 

بازگشت به فهرست فرم ها​​