فرم ها: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – GHPP Application to Determine Eligibility
DHCS 4000 B (10/10) – GHPP Initial/Annual Income Verification
DHCS 4001 – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC)
DHCS 4001SP – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC-Spanish)
DHCS 4014 (06/07) – California Children’s Services Medical Report
DHCS 4015 U (01/08) – Patient History Transaction
DHCS 4026 – Incidental Medical Services Certification Form – Health Care Practitioner Client Assessment
DHCS 4027 (04/26) – رضایت CCS برای خدمات برنامه پزشکی/درمانی
DHCS 4087 – Master Index Rejection Notice
DHCS 4098 (09/07) – CCS Medical Therapy Program Therapy Assessment Plan
DHCS 4431 – Telecommunications Provider and Biller Application/Agreement
گواهینامه واجد شرایط بودن مشتری (CEC) DHCS 4461
گواهی صلاحیت مشتری DHCS 4461SP (CEC-اسپانیایی)
توافقنامه ارائه دهنده خدمات درمانی خانواده DHCS 4469 (ویرایش 10-25)
قرارداد مشارکت پزشک خانواده PACT DHCS 4470
گواهیدهنده سایت DHCS 4475 برای اعلام مکانهای چندگانه (rev. ۰۱-۲۶)
DHCS 4480 (06/25) – درخواست برای تعیین واجد شرایط بودن برنامه CCS
Alt: اسپانیایی
DHCS 4488 (09/15) – درخواست مجوز خدمات مراجعین CCS/GHPP ارجاع جدید (SAR)
DHCS 4489 (09/15) – درخواست مجوز خدمات برنامهریزی ترخیص CCS/GHPP (SAR)
DHCS 4490 – درخواست ارائهدهنده ارزیابی سلامت
DHCS 4491 – توافقنامه ارائهدهنده ارزیابی سلامت
DHCS 4492 – ابزار بررسی سوابق پزشکی
DHCS 4493 – ابزار بررسی مرکز دستورالعملهای امتیازدهی
DHCS 4494 – برگه خلاصه امتیازدهی بررسی مرکز
DHCS 4502 – درخواست ارائهدهنده آزمایشگاه
DHCS 4503 – توافقنامه برنامه ارائهدهنده آزمایشگاه
DHCS 4504 – گزارش توزیع
DHCS ۴۵۰۵ (۰۷/۰۹) – طرح درمان پزشکی CCS
DHCS ۴۵۰۷ (۰۸/۰۱) – فرم بهروزرسانی فهرست راهنمای مرکز مراقبتهای ویژه CCS
DHCS ۴۵۰۹ (۱۵/۰۹) – درخواست مجوز خدمات مراجعین CCS/GHPP (SAR) تأسیسشده
DHCS ۴۵۱۰ (۱۳/۰۵) – برنامه درمان پزشکی شبکه CMS جدول درمانگر MTP
DHCS ۴۵۱۲ (۱۳/۰۵) – انتشار/دسترسی به فایلهای کامپیوتری DHCS سوگندنامه محرمانه برنامه MC
DHCS ۴۵۱۶ (۱۵/۰۹) – درخواست مجوز خدمات دندانپزشکی و ارتودنسی مراجعین CCS