فرم ها: DHCS 6000​​ 

• DHCS 6002 (06/16) – درخواست ارائه دهنده درمان اولیه​​ 
• DHCS 6011-1112 برنامه درمان مواد مخدر ارائه دهنده مستقیم - الکل و مواد مخدر (اکسل)
  Alt:
  دستورالعمل‌ها​​ 
• DHCS 6012-1112 برنامه درمان مواد مخدر ارائه دهنده مستقیم - دوره پری ناتال (اکسل)
  Alt:
  دستورالعمل
  ​​ 
• DHCS 6204 (01/13) – درخواست ارائه دهنده Medi-Cal​​ 
  
• 
  DHCS 6207 (2/15) – بیانیه افشای اطلاعات Medi-Cal​​ 
  
  
• DHCS 6208 (ویرایش ...) 07/2025) توافقنامه ارائه دهنده Medi-Cal​​ 
  
• DHCS 6209 (12/14) – Medi-Cal Supplemental Changes​​ 
  
• DHCS 6217 (11/21) – مسئولیت جانشین با توافق‌نامه مسئولیت مشترک و جداگانه​​ 
  
• DHCS 6236 (ویرایش ...) 03/24) – درخواست دسترسی به اطلاعات سلامت حفاظت‌شده - درخواست فردی​​ 
• DHCS 6236 (Rev. 03/24) Spanish – Autorización Para La Divulgación De Información Médica Protegida​​ 
  
• DHCS 6249 (08/19) – انتصاب نماینده – بازیابی اموال​​ 
• DHCS 6251 (04/20) – پرسشنامه بازیابی اموال (اطلاعیه فوت)​​ 
• DHCS 6251 (04/20) – پرسشنامه بازیابی اموال (اطلاعیه فوت) – اسپانیایی​​ 

بازگشت به فهرست فرم ها​​