فرمها: MC 05 – MC 0805
| شماره فرم | عنوان فرم |
|---|---|
| MC 05 (02/16) | فرم تأیید و ارجاع نظامی |
| MC 13 (08/26) | اطلاعات وضعیت شهروندی/مهاجرت |
| MC 14 A (05/22) | درخواست ذینفع مدیکر با درآمد پایین (QMB)، ذینفع مدیکر با درآمد پایین (SLMB) و افراد واجد شرایط (QI) |
متقاضی واجد شرایط کمدرآمد مدیکر (QMB)، متقاضی خاص کمدرآمد مدیکر (SLMB) و افراد واجد شرایط (QI) (فهرست شهرستان) | |
| MC 18 (06/07) | اطلاعیه مهم درباره مزایای Medi-Cal شما (Eng/Sp) |
| MC 19 (08/17) | اطلاعات مهم برای دریافتکنندگان جدید درآمد امنیت تکمیلی/پرداخت تکمیلی دولتی (SSI/SSP) |
| ام سی ۱۹ای (۱۷/۰۷) | اطلاعات مهم برای متقاضیان SSI/SSP Medi-Cal ممکن است به پرداخت صورتحسابهای پزشکی و دندانپزشکی گذشته کمک کند ("پوشش عطف به ماسبق") |
| MC 61 (06/20) | گزارش پزشکی برای تمدید مراقبتهای پس از زایمان Medi-Cal یا MCAP |
| MC 0021 (04/07) | Medi-Cal برای خانواده های سالم که رضایت را پل می زنند عربی، چینی، فارسی، همونگ، کامبوج، کره ای، لائوسی، روسی، اسپانیایی، تاگالوگ، ویتنامی |
| MC 0025 (03/10) | ارسال به متخصص مزایای عمومی CDCR در مورد تعیین واجد شرایط بودن مدیکل یک بخش/زندانی |
| MC 0026 (01/26) | فرم سفارش Medi-Cal |
| MC 0027 (03/10) | فرم ارجاع برای معافیت زندگی کمکی (AL). |
| MC 0384 (01/19) | اطلاعات مهم درباره روشهای پرداخت حق بیمه برنامه Medi-Cal 250 درصد از کار افتاده |
| MC 0804 (10/10) | فرم ارائه دهنده فقط متقاطع |