Forms: MC 05 – MC 0805
| شماره فرم | عنوان فرم |
|---|---|
| MC 05 (11/15) | Military Verification and Referral Form (ADA Version) |
| MC 13 (12/09) | بیانیه شهروندی، بیگانگی، و وضعیت مهاجرت |
| MC 14 A (05/22) | درخواست ذینفع مدیکر با درآمد پایین (QMB)، ذینفع مدیکر با درآمد پایین (SLMB) و افراد واجد شرایط (QI) |
متقاضی واجد شرایط کمدرآمد مدیکر (QMB)، متقاضی خاص کمدرآمد مدیکر (SLMB) و افراد واجد شرایط (QI) | |
| MC 18 (06/07) | اطلاعیه مهم درباره مزایای Medi-Cal شما (Eng/Sp) |
| MC 19 (08/17) | اطلاعات مهم برای دریافتکنندگان جدید درآمد امنیت تکمیلی/پرداخت تکمیلی دولتی (SSI/SSP) |
| MC 19A (07/17) | اطلاعات مهم برای متقاضیان SSI/SSP Medi-Cal ممکن است به پرداخت صورتحسابهای پزشکی و دندانپزشکی گذشته کمک کند ("پوشش عطف به ماسبق") |
| MC 61 (06/20) | گزارش پزشکی برای تمدید مراقبت پس از زایمان Medi-Cal یا MCAP |
| MC 0021 (04/07) | Medi-Cal به خانواده های سالم پیوند رضایت عربی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، لائوسی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی |
| MC 0025 (03/10) | Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility |
| MC 0026 (01/26) | فرم سفارش Medi-Cal |
| MC 0027 (03/10) | فرم ارجاع برای معافیت زندگی کمکی (AL). |
| MC 0384 (01/19) | اطلاعات مهم درباره روشهای پرداخت حق بیمه برنامه Medi-Cal 250 درصد از کار افتاده |
| MC 0804 (10/10) | فرم ارائه دهنده فقط متقاطع |