فرم ها: MC 100
فرم ها: MC 100
- MC 171 (05/07) – اطلاعیه پذیرش و ترخیص در مرکز مراقبت‌های طولانی‌مدت Medi-Cal
- MC 174 (05/07) – اطلاعیه Medi-Cal به ارائه دهندگان خدمات درمانی در مورد شفاف سازی مسئولیت (انگلیسی/خصوصی)
جایگزین: اسپانیایی - سوالات مربوط به غربالگری درآمد MC 175 I (05/07) – Sneede v. Kizer
- MC 175-2 (05/07) – اسنید علیه کایزر، تعیین نسبی مسئولانه
- MC 175-3I (05/07) – Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination
- MC 175-3I.1 (05/07) – Sneede علیه Kizer Net Nonexempt Income Determinance - برگه ادامه
- MC 175-3I.2A (05/07) – بخش 1931(b) پرونده اسنید علیه کیزر در مورد تعیین درآمد خالص معاف و تعیین واحد بودجه کوچک (MBU) – متقاضی
- MC 175-3I.2R (05/07) – بخش 1931(b) پرونده اسنید علیه کیزر در مورد تعیین درآمد خالص معاف از مالیات و تعیین واحد بودجه کوچک (MBU) – گیرنده
- سوالات مربوط به بررسی املاک در پرونده MC 175-P (05/07) – پرونده Sneede v. Kizer
- MC 175-3P (05/07) – برگه کار املاک Sneede v. Kizer
- MC 175-4 (05/07) – Sneede علیه Kizer Mini Budget Units و:
- MC 175-5 (05/07) – برنامه‌های سطح فقر فدرال (FPL) برای زنان باردار و نوزادان (بدون در نظر گرفتن درآمد، 200 درصد)؛ کودکان 1 تا 5 سال (133 درصد)؛ و کودکان 6 تا 18 سال (100 درصد) (فقط برای استفاده شهرستان)
- MC 175-6 (05/07) – Sneede v. Kizer Allocation from an SSI or IHSS Person
- MC 175-7 (05/07) – برگه کار تخصیص Sneede v. Kizer فرد تحت سرپرستی و مراقبت از همسر و/یا فرزندان در خانه یا فرد LTC (AFDC/MN/MI) بدون همسر و فرزندان در خانه
- MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) – ذینفع واجد شرایط مدیکر (QMB)/ذینفع کم درآمد مدیکر مشخص (SLMB)/فرد واجد شرایط (QI) برگه کار واجد شرایط بودن برای همه متقاضیان: فرد(ان)، زوج(ان) و فرزند(ان) (LTC فرد در MFBU)
- MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) – ذینفع واجد شرایط مدیکر (QMB)/ذینفع کم درآمد مدیکر مشخص (SLMB)/برگه کار واجد شرایط بودن درآمد فرد (QI)، زوج یا متقاضی با همسر فاقد شرایط، با یا بدون فرزند (فرزندان)
- MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) – ذینفع واجد شرایط مدیکر (QMB)/ذینفع کم درآمد مدیکر مشخص (SLMB)/برگه کار واجد شرایط بودن درآمد فرد (QI)، فرزند متقاضی با یا بدون والدین (والدین) فاقد شرایط
- MC 176 AD (10/20) – Aged and Disabled Federal Poverty Level Program Financial Eligibility Form
- MC 176 D (05/07) – برنامه‌های درمانی ویژه Medi-Cal
- فرم پرداخت معاف از مالیات MC 176 EP (05/07)
- MC 176 M (05/07) – سهم تعیین هزینه – واحدهای کسب و کار موقت که شامل افراد دارای مراقبت طولانی مدت نمی‌شوند
- MC 176 MA متقاضی-گیرنده (05/07) – بخش 1931 فرم بودجه متقاضی/گیرنده: برای تعیین درآمد خالص غیر معاف و واجد شرایط بودن درآمد بخش 1931 برای متقاضیان؛ و برای گیرندگان تحت جایگزین B
- MC 176 MA Recipient (05/07) – Section 1931 Recipient Budget Form: For Determining Net Non-Exempt Income and Section 1931 Income Eligibility for Recipients Under Alternative A
- MC 176 M-LTC (11/07) – سهم تعیین هزینه – واحدهای MFBU با احتساب افراد LTC – LTC
- MC 176 P (05/07) – برگه کار رزرو املاک
- MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) – برگه ارزیابی/کاربرگ دارایی برای همسران مقیم در موسسات نگهداری (انگلیسی/اسپانیایی)
جایگزین: اسپانیایی - MC 176 P-A QMB/SLMB/QI (09/08) – ذینفع واجد شرایط مدیکر (QMB)/ذینفع کم درآمد مدیکر مشخص (SLMB)/فرد واجد شرایط (QI) برگه کار املاک، بزرگسال
- MC 176 PA-A (05/07) – فرم ارزیابی املاک Medi-Cal
جایگزین: اسپانیایی (۰۱/۰۹) - MC 176 P-C QMB/SLMB/QI (05/07) – Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Property Work Sheet, Child
- MC 176 PI (07/22) – دوره عدم صلاحیت برای برگه کاری سطح مراقبت در مرکز پرستاری
- MC 176 PV (05/07) – برگه تعیین وسیله نقلیه برای گروه 1931
- MC 176 QMB-3 (05/07) – معرفی‌نامه ذینفع واجد شرایط مدیکر (QMB)
- MC 176 QDWI (05/07) – برگه کار واجد شرایط بودن درآمد برای افراد دارای معلولیت شاغل (QDWI) - دستورالعمل‌ها
- MC 176 QDWI-2 (05/07) – Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Property Work Sheet
- MC 176 S (03/09) – گزارش وضعیت Medi-Cal (انگلیسی)
جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره‌ای ، روسی، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی - MC 176 TMC (05/07) – گزارش وضعیت سه ماهه Medi-Cal انتقالی (TMC)
Alt: Spanish (10/08) - MC 176 W (05/08) – برگه تخصیص/کسر ویژه
- MC 176 W.1 (05/07) – Stepparent Computation
- MC 179 (11/07) – بخش خدمات تعیین معلولیت
جایگزین: اسپانیایی (۰۱/۰۸) - MC 194 (07/12) – Social Security Administration Referral Notice
- MC 195 (07/17) – اطلاعات انتقالی شهرستان برای متقاضیان MCIEP که SSI دریافت می‌کنند
- MC 196 (03/20) – فرم ارسالی برای اطلاع رسانی به DHCS در مورد تغییرات MCIEP در وضعیت زندانیان مشروط پزشکی شهرستانی یا زندانیان آزاد شده از طریق ترحم