بازگشت به فهرست فرم ها​​ 

MC 209 (05/12) – Changes to your Medi-Cal coverage during your pregnancy and after you give birth​​ 
جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره‌ای ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی
MC 210 A (09/07) – ضمیمه شرح حقایق برای پوشش/بازسازی عطف به ماسبق
جایگزین: اسپانیایی
MC 210 B (05/07) – ضمیمه شرح حقایق (واجد شرایط بودن/تعیین حق بیمه ترشی)
جایگزین: اسپانیایی
MC 210 PA (05/07) – شرح وقایع ارزیابی املاک
Alt: اسپانیایی
MC 210 RV (10/20) – تعیین مجدد سالانه Medi-Cal (انگلیسی)
Alt: عربی ، ارمنی ، کامبوجی، چینی ، فارسی ، هندی، همونگ، ژاپنی ، کره‌ای ، لائوسی ، میِن ، پنجابی، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی
MC 210 SC (05/07) – فرزندان اضافی (مکمل شرح وقایع Medi-Cal، MC 210) (انگلیسی/اسپانیایی)
MC 210 SE (05/07) – هزینه‌های تحصیلی دانشجویی (مکمل شرح وقایع Medi-Cal، MC 210)
Alt: اسپانیایی
MC 210 SI (09/08) – تأیید درآمد غیرنقدی/مسکن (مکمل بیانیه MC 210) (انگلیسی/اسپانیایی)
MC 210 SW (05/07) – سوابق شغلی و کاری
Alt: اسپانیایی
MC 212 (05/07) – اعلامیه اقامت Medi-Cal (انگلیسی/اسپانیایی)
MC 214 (05/07) – اطلاعات مهم در مورد اقامت
Alt: اسپانیایی
MC 215 (05/07) – درخواست انصراف و/یا چشم‌پوشی از اخطار قبلی ده روزه
Alt: اسپانیایی (10/07)
MC 216 (10/20) – فرم تمدید پیش از سکونت
Alt: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ،  فارسی ، هندی ،  همونگ ، ژاپنی ، کره‌ای ،  لائوسی ، میِن ،  پنجابی ، روسی ،  اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ،  ویتنامی
MC 217 (10/20) – فرم تمدید از پیش تعیین‌شده
Alt: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره‌ای ، لائوسی ، میِن ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی
MC 219 (11/15) – اطلاعات مهم برای افرادی که درخواست Medi-Cal دارند (چاپ بزرگ، انگلیسی)
Alt: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره‌ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی
MC 220 8pt (06/08) – مجوز آزادسازی اطلاعات Alt: اسپانیایی
MC 220 14pt (04/08) – مجوز انتشار اطلاعات (چاپ بزرگ) Alt: اسپانیایی
MC 221 LA (02/14) – تعیین و انتقال معلولیت (لس آنجلس)
MC 222 LA (02/14) – DDSD در انتظار به‌روزرسانی اطلاعات (لس آنجلس)
MC 223 (10/09) – بیانیه تکمیلی متقاضی برای Medi-Cal
Alt: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره‌ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی
MC 223 C (06/11) – بیانیه تکمیلی برای متقاضی کودک Medi-Cal فقط زیر 18 سال (MC 223C) دستورالعمل‌ها
Alt: عربی،ارمنی،چینی،فارسی،همونگ،کامبوجی،کره‌ای،روسی،اسپانیایی،تاگالوگ،ویتنامی
MC 224 A (06/07) – برگه کار گزارش اضافه پرداخت احتمالی Medi-Cal پوشش درآمد یا سایر پوشش‌های بهداشتی
MC 224 AS (05/07) – برگه کار گزارش اضافه پرداخت احتمالی تکمیلی Medi-Cal پوشش درآمد یا سایر پوشش‌های بهداشتی
MC 224 B (06/07) – برگه کار گزارش اضافه پرداخت احتمالی Medi-Cal – عدم صلاحیت کامل ملک یا عدم صلاحیت برای سطح خاصی از خدمات
MC 224 BS (05/07) – برگه کار گزارش اضافه پرداخت احتمالی تکمیلی Medi-Cal – عدم صلاحیت کامل ملک یا عدم صلاحیت برای سطح خاصی از خدمات
MC 239 DRA-6 (02/10) – اطلاعیه اطلاعاتی – قابل تأیید در ایالات متحده نیست (ایالات متحده) شهروندی/هویت از طریق اداره تأمین اجتماعی
Alt: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره‌ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی
MC 250 (05/07) – درخواست و بیان حقایق برای کودکی که با والدین یا اقوام زندگی نمی‌کند و یک سازمان دولتی مسئولیت مالی او را بر عهده دارد
MC 250 A (12/14) – درخواست و بیان حقایق برای فردی که بالای 18 سال و زیر 26 سال سن دارد و در هجدهمین سالگرد تولد خود در مراکز نگهداری موقت بوده است
Alt: اسپانیایی
MC 262 (06/07) – تعیین مجدد برای ذینفعان Medi-Cal (مراقبت طولانی مدت در MFBU خود)
Alt: اسپانیایی
MC 272 (05/07) – برگه کار SGA
MC 273 (05/07) – گزارش فعالیت کاری
Alt: اسپانیایی
MC 274 TB (08/25) – درخواست برنامه سل Medi-Cal
Alt: اسپانیایی
MC 278 TB (05/07) – برگه کار دارایی برنامه سل (TB) بزرگسال
MC 279 TB (05/07) – برگه کار دارایی برنامه سل (TB) کودک
MC 280 TB (05/07) – برگه کار واجد شرایط بودن مالی برنامه سل (TB) – کودک واجد شرایط با والدین یا والدین فاقد شرایط
MC 281 TB (05/07) – برگه کار واجد شرایط بودن درآمد برنامه سل (TB)
MC 282 TB (05/07) – درآمد برنامه سل (TB) برگه واجد شرایط بودن​​