فرم‌های ترجمه شده بخش واجد شرایط بودن مدی-کال: ویتنامی
بازگشت به صفحه اصلی فرم های ترجمه شده
فرم‌های بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal (MCED) در زیر، به ترتیب حروف الفبا، بر اساس شماره فرم فهرست شده‌اند و به ویتنامی ترجمه شده‌اند.
فرم‌های PDF را می‌توان به صورت آنلاین تکمیل و چاپ کرد تا امضا شوند و سپس از طریق پست ارسال شوند یا حضوری برای بررسی به کارشناس واجد شرایط تحویل داده شوند.
فرم های DHCS: ویتنامی
- DHCS 0001 (01/08) (Vie) – شهروندان و اتباع ایالات متحده که برای Medi-Cal درخواست می‌دهند باید مدرک شهروندی و هویت خود را ارائه دهند
- DHCS 0002 (01/08) (Vie) – مدرک شهروندی و هویت – الزامات جدید برای ذینفعان Medi-Cal که شهروند یا تبعه ایالات متحده هستند
- DHCS 0005 (02/08) (Vie) – دریافت مدارک شهروندی یا هویت
- DHCS 0007 (12/07) (Vie) – مدارک شهروندی و هویت قابل قبول
- DHCS 0008 (01/08) (Vie) – مدارک لازم برای اثبات شهروندی و هویت کودکانی که شهروند یا تبعه ایالات متحده هستند و فرم Healthy Families را پر می‌کنند
- DHCS 0009 (09/07) (Vie) – سوگندنامه هویت برای فرزندان زیر ۱۸ سال شهروند یا تبعه ایالات متحده
- DHCS 0011 (06/08) (Vie) – مدرک شهروندی یا مدارک هویت
فرم های MC: ویتنامی
- MC 0021 (04/07) (Vie) – فرم رضایت‌نامه پل ارتباطی Medi-Cal با خانواده‌های سالم
- MC 176 S (03/09) (Vie) – گزارش وضعیت Medi-Cal
- MC 209 (05/12) (Vie) – تغییرات در پوشش Medi-Cal شما در دوران بارداری و پس از زایمان
- MC 210 RV (05/11) (Vie) – تعیین مجدد سالانه Medi-Cal
- MC 219 (11/15) (Vie) – اطلاعات مهم برای افرادی که درخواست Medi-Cal دارند
- MC 223 C (06/11) (Vie) – بیانیه تکمیلی اطلاعات فقط برای متقاضی کودک Medi-Cal – زیر 18 سال
- MC 223 (10/09) (Vie) – شرح حال تکمیلی متقاضی برای متقاضی بزرگسال Medi-Cal
- MC 239 DRA-6 (02/10) (Vie) – اطلاعیه اطلاعاتی – امکان تأیید شهروندی/هویت ایالات متحده (U.S.) از طریق اداره تأمین اجتماعی وجود ندارد
- MC 264 (09/11) (Vie) – برگه اطلاعات بیمار واجد شرایط بودن احتمالی برای برنامه زنان باردار
- MC 371 (06/09) (Vie) – سایر اعضای خانواده که درخواست Medi-Cal دارند
- بروشور برنامه درمان سرطان سینه و دهانه رحم (BCCTP) - MC 372 (12/21) (Vie)
- MC 4035 (04/08) (Vie) – فرم رضایت‌نامه Medi-Cal
اطلاعیه های اطلاعات MC: ویتنامی
- اطلاعیه اطلاعات MC 003 (05/13) (Vie) – خدمات غربالگری، تشخیص و درمان زودهنگام و دوره‌ای