خانه فرم‌ها، قوانین و نشریات فرم‌ها فرم‌های سلامت روان

فرم های سلامت روان

فرم های ادعای کتابچه راهنمای Medi-Cal

MC 1982 A: گواهینامه Medi-Cal برای خدمات تخصصی سلامت روان جهت بازپرداخت فدرال (اصلاح شده در 04/2025)
DHCS 1982 B Attestation: Medi-Cal Specialty Mental Health Services Quarterly Claim for Reimbursement – Administrative Cost
Reach out to the BHFSOps@dhcs.ca.gov inbox for the claiming workbook that accompanies this claim form attestation.
میانگین‌های شهرستانی Medi-Cal اداره خدمات درمانی کالیفرنیا (DHCS) برای سال مالی ایالتی 2023-24، سه‌ماهه‌های 1 تا 4
DHCS 1982 C Attestation: Medi-Cal Specialty Mental Health Services Quarterly Claim for Reimbursement – Quality Assurance/Utilization Review (QA/UR) Cost
Reach out to the BHFSOps@dhcs.ca.gov inbox for the claiming workbook that accompanies this claim form attestation.
MC 1982 D: SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA)
MC 1982 G: SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA)

فرم های گواهی BHIS

فرم های تایید پورتال درخواست DHCS

فرم های صدور گواهینامه ITWS

فرم های گواهی سلامت روان

DHCS 1800 (MH 300): درمان تشنج الکتریکی (ECT)، فرم رضایت آگاهانه
DHCS 1800 SP: درمان تشنج الکتریکی (ECT)، فرم رضایت آگاهانه (اسپانیایی)
DHCS 1801 (MH 302): درخواست ارزیابی، سنجش و مداخله در بحران یا جایگزینی برای ارزیابی و درمان تا سقف ۷۲ ساعت
DHCS 1801 SP: درخواست برای ارزیابی، ارزیابی، و مداخله در بحران تا 72 ساعت یا قرار دادن برای ارزیابی و درمان (اسپانیایی)
DHCS 1802 (MH 303): توصیه به بیمار غیر ارادی
DHCS 1802 SP: مشاوره بیمار غیر ارادی (اسپانیایی)
DHCS 1803 (MH 306): Patient Rights Denial – Monthly Talley
DHCS 1804 (MH 307): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Monthly
DHCS 1805 (MH 308): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Quarterly
DHCS 1806 (MH 309): Convulsive Treatments Administered – Quarterly Report (use DHCS 1011)
DHCS 1807 (MH 560): مجوز برای انتشار اطلاعات بهداشتی محافظت شده و اطلاعات محرمانه
DHCS 1807 SP: مجوز انتشار اطلاعات بهداشتی محافظت شده و اطلاعات محرمانه (اسپانیایی)
DHCS 1808 (MH 1760): اعلامیه صدور گواهینامه برای درمان شدید بر اساس بخش 5250 (درمان شدید 14 روزه) یا 5270.15 (درمان فشرده 30 روزه اضافی برای از کار افتادگی شدید) قانون بهزیستی و موسسات
DHCS 1808 SP: اعلامیه صدور گواهینامه برای درمان فشرده بر اساس بخش 5250 (درمان شدید 14 روزه) یا 5270.15 (درمان شدید 30 روزه اضافی برای معلولیت شدید) از کد رفاه و مؤسسات (اسپانیایی)
DHCS 1809 (MH 1761): اعلامیه صدور گواهینامه برای درمان 14 روزه بیشتر
DHCS 1810: فهرستی از امکانات تعیین شده شهرستان 5150
DHCS 1811 (MH 5671): مجوز برای انتشار اطلاعات بیمار
DHCS 1812 (MH 5756): درخواست پذیرش داوطلبانه برای افراد دارای معلولیت ذهنی
DHCS 1819 Mental Health Services Act (MHSA) ارزیابی/ارزیابی مجدد محتاطانه ذخیره
DHCS 1820 سالانه گزارش درآمد و هزینه MHSA و کاربرگ تنظیم گواهینامه شهرستان
کاربرگ خلاصه DHCS 1821 MHSA: تنظیمات مربوط به درآمد و هزینه
الگو و دستورالعمل گزارش درآمد و هزینه سالانه MHSA سالانه DHCS 1822A

سایر اشکال سلامت روان

DHCS 1011 (11/2022): گزارش فصلی برای درمان تشنج و جراحی روانی انجام شده
DHCS 1012 (12/2022): فرم برنامه انعطاف پذیری برای مرکز توانبخشی سلامت روان
DHCS 1013 (12/2022): فرم انعطاف پذیری برنامه برای مرکز بهداشت روان
صدور گواهینامه DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) (09/2014)
برنامه صدور گواهینامه متعلق به شهرستان DHCS 1736 (2014/09)
فرم خود نظرسنجی ارائه‌دهنده تحت مالکیت و اداره‌کننده شهرستان DHCS 1737 (2014/09)
DHCS 1739 (08/2024): درخواست چشم پوشی از مجوز حرفه ای سلامت روان
DHCS 1740 (05/2020): تفویض اختیار برنامه درمانی اقامتی کوتاه مدت
DHCS 1746 Director’s Designee Information
DHCS 1813 (08/2022): Application for Licensure – Mental Health Rehabilitation Center (MHRC)
DHCS 1816 Afidavit Regarding Client Money (MHRC)
DHCS 1814 (08/2022): Application for Licensure – Psychiatric Health Facility (PHF)
DHCS 1817 Afidavit Regarding Patient Money (PHF)
DHCS 1815 (1/2025): درخواست برای مجوز ویژه خدمات سرپایی ساختاریافته
اعلان انتقال تأییدیه سوابق کیفری DHCS 1818 (2014/07)
بیانیه سابقه شخصی DHCS 3007
بررسی پیشینه کیفری DHCS 3085: مرجع شخصیت
درخواست DHCS 6030 برای صدور مجوز اولیه برای مرکز درمان اقامتی روانپزشکی (PRTF)
سوگندنامه مرکز درمان اقامتی روانپزشکی DHCS 6031 در مورد پول ساکنین (PRTF)
گواهی سالانه DHCS 6032 مبنی بر رعایت بند فرعی G از بخش 483 از عنوان 42 مجموعه قوانین فدرال
درخواست تمدید مجوز مرکز درمان اقامتی روانپزشکی (PRTF) از DHCS 6033