فرم های سلامت روان
فرم های ادعای کتابچه راهنمای Medi-Cal
- MC 1982 A: گواهینامه Medi-Cal برای خدمات تخصصی سلامت روان جهت بازپرداخت فدرال (اصلاح شده در 04/2025)
- گواهی DHCS 1982 B: درخواست بازپرداخت فصلی خدمات تخصصی سلامت روان Medi-Cal - هزینه اداری
- برای دریافت دفترچه‌ی درخواست که همراه با این گواهی فرم درخواست ارائه می‌شود، با صندوق ورودی BHFSOps@dhcs.ca.gov تماس بگیرید.
- میانگین‌های شهرستانی Medi-Cal اداره خدمات درمانی کالیفرنیا (DHCS) برای سال مالی ایالتی 2023-24، سه‌ماهه‌های 1 تا 4
- گواهی DHCS 1982 C: درخواست بازپرداخت فصلی خدمات تخصصی سلامت روان Medi-Cal - هزینه تضمین کیفیت/بررسی استفاده (QA/UR)
- برای دریافت دفترچه‌ی درخواست که همراه با این گواهی فرم درخواست ارائه می‌شود، با صندوق ورودی BHFSOps@dhcs.ca.gov تماس بگیرید.
- MC 1982 D: SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA)
- MC 1982 G: درخواست سه ماهه SD/MC برای بازپرداخت - فعالیت‌های اداری Medi-Cal (MAA)
فرم های گواهی BHIS
- DHCS 5259 (Rev. 09/2021): فرم انتصاب و صدور گواهینامه تایید کننده شهرستان CSI
- DHCS 5268 (06/2025): فرم صدور گواهینامه تأییدکننده شهرستان FAST و تعیین فروشنده
- DHCS 5262 (ویرایش ...) 08/2025): فرم صدور گواهینامه تأییدکننده و انتصاب فروشنده شهرستان DCR
- DHCS 5267 (12/2019): سیستم مدیریت اطلاعات ارائه دهنده (PIMS) صدور گواهینامه استان و فرم انتصاب فروشنده
فرم های تایید پورتال درخواست DHCS
- DHCS 7000 (09/2019): فرم گواهی تایید کننده شهرستان - SDMC-Mental Health
- DHCS 7204 (09/2019): فرم گواهی تایید کننده شهرستان - SDMC-برنامه های الکل و دارو
- DHCS 7201 (09/2019) فرم گواهی تایید کننده شهرستان - سیستم های گزارش هزینه و مالی
- فرم صدور گواهینامه DHCS 7202 (09/2019) - نظرسنجی درک مصرف کننده
فرم های صدور گواهینامه ITWS
- MC 5254: گواهی شریک تجاری ITWS
- MC 5257: گواهینامه کارمند ITWS DHCS
- MC 5258: گواهی فروشنده ITWS
- MC 5273: گواهینامه شهرستان ITWS
فرم های گواهی سلامت روان
DHCS 1800 (MH 300): درمان تشنج الکتریکی (ECT)، فرم رضایت آگاهانه
DHCS 1800 SP: درمان تشنج الکتریکی (ECT)، فرم رضایت آگاهانه (اسپانیایی)
DHCS 1801 (MH 302): درخواست ارزیابی، سنجش و مداخله در بحران یا جایگزینی برای ارزیابی و درمان تا سقف ۷۲ ساعت
DHCS 1801 SP: درخواست برای ارزیابی، ارزیابی، و مداخله در بحران تا 72 ساعت یا قرار دادن برای ارزیابی و درمان (اسپانیایی)
DHCS 1802 (MH 303): توصیه به بیمار غیر ارادی
DHCS 1802 SP: مشاوره بیمار غیر ارادی (اسپانیایی)
DHCS 1803 (MH 306): نقض حقوق بیمار – Monthly Talley
DHCS 1804 (MH 307): محرومیت از حقوق/انزوا و محدودیت - ماهانه
DHCS 1805 (MH 308): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Quarterly
DHCS 1806 (MH 309): درمان‌های تشنجی تجویز شده - گزارش فصلی (از DHCS 1011 استفاده کنید)
DHCS 1807 (MH 560): مجوز برای انتشار اطلاعات بهداشتی محافظت شده و اطلاعات محرمانه
DHCS 1807 SP: مجوز انتشار اطلاعات بهداشتی محافظت شده و اطلاعات محرمانه (اسپانیایی)
DHCS 1808 (MH 1760): اطلاعیه صدور گواهینامه برای درمان ویژه طبق بخش ۵۲۵۰ (درمان ویژه ۱۴ روزه) یا ۵۲۷۰.۱۵ (درمان ویژه ۳۰ روزه اضافی برای معلولیت شدید) از قانون رفاه و نهادها
DHCS 1808 SP: اعلامیه صدور گواهینامه برای درمان فشرده بر اساس بخش 5250 (درمان شدید 14 روزه) یا 5270.15 (درمان شدید 30 روزه اضافی برای معلولیت شدید) از کد رفاه و مؤسسات (اسپانیایی)
DHCS 1809 (MH 1761): اعلامیه صدور گواهینامه برای درمان 14 روزه بیشتر
DHCS 1810: فهرستی از امکانات تعیین شده شهرستان 5150
DHCS 1811 (MH 5671): مجوز برای انتشار اطلاعات بیمار
DHCS 1812 (MH 5756): درخواست پذیرش داوطلبانه برای افراد دارای معلولیت ذهنی
DHCS 1819 Mental Health Services Act (MHSA) ارزیابی/ارزیابی مجدد محتاطانه ذخیره
DHCS 1820 سالانه گزارش درآمد و هزینه MHSA و کاربرگ تنظیم گواهینامه شهرستان
کاربرگ خلاصه DHCS 1821 MHSA: تنظیمات مربوط به درآمد و هزینه
الگو و دستورالعمل گزارش درآمد و هزینه سالانه MHSA سالانه DHCS 1822A
سایر فرم‌های سلامت روان
DHCS 1011 (11/2022): گزارش فصلی برای درمان تشنج و جراحی روانی انجام شده
DHCS 1012 (12/2022): فرم انعطاف‌پذیری برنامه برای مرکز توانبخشی سلامت روان
DHCS 1013 (12/2022): فرم انعطاف‌پذیری برنامه برای مرکز سلامت روان
صدور گواهینامه DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) (09/2014)
برنامه صدور گواهینامه متعلق به شهرستان DHCS 1736 (2014/09)
فرم خود نظرسنجی ارائه‌دهنده تحت مالکیت و اداره‌کننده شهرستان DHCS 1737 (2014/09)
DHCS 1739 (08/2024): درخواست چشم پوشی از مجوز حرفه ای سلامت روان
DHCS 1740 (05/2020): تفویض اختیار برنامه درمانی اقامتی کوتاه مدت
DHCS 1746 Director’s Designee Information
DHCS 1813 (08/2022): درخواست مجوز – مرکز توانبخشی سلامت روان (MHRC)
DHCS 1816 Afidavit Regarding Client Money (MHRC)
DHCS 1814 (08/2022): درخواست مجوز - مرکز بهداشت روان (PHF)
DHCS 1817 Afidavit Regarding Patient Money (PHF)
DHCS 1815 (1/2025): درخواست برای مجوز ویژه خدمات سرپایی ساختاریافته
اعلان انتقال تأییدیه سوابق کیفری DHCS 1818 (2014/07)
بیانیه سابقه شخصی DHCS 3007
بررسی پیشینه کیفری DHCS 3085: مرجع شخصیت
درخواست DHCS 6030 برای صدور مجوز اولیه برای مرکز درمان اقامتی روانپزشکی (PRTF)
سوگندنامه مرکز درمان اقامتی روانپزشکی DHCS 6031 در مورد پول ساکنین (PRTF)
گواهی سالانه DHCS 6032 مبنی بر رعایت بند فرعی G از بخش 483 از عنوان 42 مجموعه قوانین فدرال
درخواست تمدید مجوز مرکز درمان اقامتی روانپزشکی (PRTF) از DHCS 6033