سیستم دعاوی و برخوردهای پس از داوری
بررسی اجمالی
وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) موظف است ادعاها و برخوردهای کالیفرنیا مدیکید (Medi-Cal) را جمع‌آوری و گزارش دهد، خواه این ادعاها به عنوان بخشی از هزینه‌ای برای خدمات ارائه شده باشند یا یک ترتیبات مراقبت مدیریت شده قراردادی. بسیاری از سیستم های داخل DHCS از این عملکرد مورد نیاز پشتیبانی می کنند.
یکی از این سیستم‌ها، سیستم رسیدگی به دعاوی و رسیدگی‌های پس از صدور حکم (PACES) است. PACES نقش حیاتی در جمع‌آوری داده‌های مربوط به مواجهه و شبکه ارائه‌دهندگان از طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده متعدد Medi-Cal ایفا می‌کند. PACES تراکنش‌های مربوط به مواجهه را از هر دو طرح مراقبت‌های پزشکی و دندانپزشکی مدیریت‌شده و همچنین تراکنش‌های مربوط به مواجهه در داروخانه می‌پذیرد. اطلاعاتی که PACES جمع‌آوری می‌کند در انبار داده DHCS (MIS/DSS) ذخیره می‌شود، جایی که می‌تواند توسط بسیاری از برنامه‌های پایین‌دستی در داخل ایالت مورد استفاده قرار گیرد.
استخراج، تبدیل و فرمت‌های PACES با داده‌هایی مواجه می‌شوند که در قالب‌های ASC X12 837 و NCPDP ارسال شده‌اند. این سیستم در حال حاضر از تراکنش های ادعا/برخورد ASC X12 837I، 837P و 837D و همچنین تراکنش های داروخانه NCPDP 2.2 و 4.2 پشتیبانی می کند.
PACES replaces the long-standing DHCS Paid Claims and Encounters (PCES) system. The new system is designed to ensure that all available claim and encounter data is retained and available for downstream analysis. The PACES system stores and distributes a richer, more complete data set than was possible using PCES. The goal of PACES is to enforce DHCS’s data quality requirements while also abiding by federal HIPAA transaction standards.
حوزه‌های مختلف برنامه DHCS، مانند واحد کیفیت داده‌های مواجهه (EDQU)، از قابلیت‌های گزارش‌دهی PACES برای تجزیه و تحلیل منظم داده‌های مواجهه استفاده می‌کنند. این توانایی افزایش‌یافته برای نظارت بر مراقبت‌های مدیریت‌شده و سایر موارد، از ابتکارات DHCS که برای بهبود سلامت کلی و پوشش درمانی کالیفرنیایی‌ها تلاش می‌کنند، پشتیبانی می‌کند.
PACES همچنین از نمایش Cal MediConnect، که بخشی از طرح مراقبت هماهنگ بزرگتر است، پشتیبانی می کند.