سیستم دعاوی و برخوردهای پس از داوری
بررسی اجمالی
وزارت خدمات مراقبتهای بهداشتی (DHCS) موظف است ادعاها و برخوردهای کالیفرنیا مدیکید (Medi-Cal) را جمعآوری و گزارش دهد، خواه این ادعاها به عنوان بخشی از هزینهای برای خدمات ارائه شده باشند یا یک ترتیبات مراقبت مدیریت شده قراردادی. بسیاری از سیستم های داخل DHCS از این عملکرد مورد نیاز پشتیبانی می کنند.
One such system is the Post Adjudicated Claims & Encounters System (PACES). PACES plays a vital role in the collection of encounter and provider network data from Medi-Cal’s numerous managed care plans. PACES accepts encounter transactions from both medical and dental managed care plans and also accepts encounter-related pharmacy transactions. The information PACES gathers is stored in the DHCS data warehouse (MIS/DSS), where it can be used by many downstream applications within the State.
استخراج، تبدیل و فرمتهای PACES با دادههایی مواجه میشوند که در قالبهای ASC X12 837 و NCPDP ارسال شدهاند. این سیستم در حال حاضر از تراکنش های ادعا/برخورد ASC X12 837I، 837P و 837D و همچنین تراکنش های داروخانه NCPDP 2.2 و 4.2 پشتیبانی می کند.
PACES replaces the long-standing DHCS Paid Claims and Encounters (PCES) system. The new system is designed to ensure that all available claim and encounter data is retained and available for downstream analysis. The PACES system stores and distributes a richer, more complete data set than was possible using PCES. The goal of PACES is to enforce DHCS’s data quality requirements while also abiding by federal HIPAA transaction standards.
Various DHCS program areas, such as the Encounter Data Quality Unit (EDQU), use PACES’s reporting capabilities in order to analyze encounter data on a regular basis. This heightened ability to monitor managed care and other encounters supports DHCS initiatives that strive to improve the overall health, and health coverage, of Californians.
PACES همچنین از نمایش Cal MediConnect، که بخشی از طرح مراقبت هماهنگ بزرگتر است، پشتیبانی می کند.